經(jīng)陰道盆底重建的對(duì)策和預(yù)后徐惠誠(chéng)

女性盆底功能障礙

（FemalePelvicfloordysfunction,FPFD）各種原因引起的盆底支持薄弱，而導(dǎo)致盆腔臟器移位、功能異常的一類疾病.主要包括：壓力性尿失禁（SUI）盆腔器官脫垂（POP）大便失禁便秘SUIPOP80%50％目前一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)病因妊娠、分娩及產(chǎn)傷：盆底組織松弛損傷尿道陰道手術(shù)：陰道前后壁修補(bǔ)，宮頸癌手術(shù)等，破壞尿道膀胱正常神經(jīng)和解剖支持雌激素缺乏：盆腔腫物致腹壓長(zhǎng)期升高：其他因素：如先天性尿道周?chē)M織發(fā)育不良或神經(jīng)支配異常目前二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素盆腔手術(shù)運(yùn)動(dòng)吸煙肥胖神經(jīng)疾病和肌病遺傳胎次更年期年齡POPWeberandRichter.ObstetGynecol2005;106:615-634.目前三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)

有關(guān)機(jī)制的學(xué)說(shuō)

整體理論1990年由Petros和Ulmsten提出內(nèi)容：是一個(gè)平衡的、相互關(guān)聯(lián)的，由肌肉、結(jié)締組織、神經(jīng)組成的整體，而非各部分的疊加。其理論基礎(chǔ)是：結(jié)構(gòu)決定功能，手術(shù)重點(diǎn)應(yīng)恢復(fù)破壞的結(jié)構(gòu)從而恢復(fù)全部或部分功能。目前四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)吊床理論：1994年Delancey創(chuàng)立，尿道閉合壓的維持依賴于壓力沿著恥骨膀胱筋膜和陰道前壁的支撐結(jié)構(gòu)向膀胱頸和尿道近端有效傳導(dǎo)，其中肛提肌其重要作用。頂端懸吊 陰道頂端懸吊于盆壁和骶骨頂端頂端結(jié)構(gòu)破壞會(huì)導(dǎo)致陰道頂端脫垂中部－陰道側(cè)方支持陰道附著于肛提肌腱弓和肛提肌筋膜恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜支持膀胱和直腸前壁撕裂會(huì)導(dǎo)致膀胱膨出和直腸膨出遠(yuǎn)端會(huì)陰融合陰道與會(huì)陰膜、會(huì)陰體、肛提肌的融合損傷會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰體缺陷或尿道膨出目前五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)盆底功能障礙分類前盆腔缺陷陰道前壁膨出壓力性尿失禁中盆腔缺陷子宮脫垂/穹隆脫垂小腸疝后盆腔缺陷直腸脫垂陰道后壁膨出大便失禁目前六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)治療非手術(shù)治療盆底肌鍛煉生物反饋治療盆底肌電刺激行為治療藥物治療

手術(shù)治療目前七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)手術(shù)前盆腔缺陷腹腔鏡Burch懸吊無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT或TVT-O）陰道旁修補(bǔ)中盆腔缺陷經(jīng)陰道后路懸吊術(shù)（P-IVS）子宮骶骨岬固定術(shù)子宮骶骨韌帶縮短術(shù)子宮骶骨韌帶――陰道穹隆懸吊術(shù)骶骨陰道固定術(shù)等。后盆腔缺陷直腸疝修補(bǔ)直腸骶骨岬固定術(shù)直腸折疊懸吊固定術(shù)改良網(wǎng)帶直腸固定術(shù)全盆底重建：prolift手術(shù)目前八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)評(píng)價(jià)治療效果安全性功能排泄控制持久性脫垂消除成功的手術(shù)結(jié)果目前九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)原則和途徑原則恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)修補(bǔ)缺陷組織合理應(yīng)用替代材料體現(xiàn)微創(chuàng)途徑：經(jīng)陰道、經(jīng)腹和腹腔鏡目前十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)經(jīng)陰道盆底重建手術(shù)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)陰道旁修補(bǔ)術(shù)加用材料的陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)陰道頂端修補(bǔ)術(shù)后穹窿成型術(shù)骶棘韌帶懸吊術(shù)髂尾肌筋膜懸吊術(shù)陰道封閉術(shù)全盆底重建術(shù)抗尿失禁手術(shù)：TVT/TVT-O目前十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，臨床癥狀緩解好。缺點(diǎn)：治標(biāo)未治本，復(fù)發(fā)率高（30～40％）適應(yīng)癥：中央型的中度以下前壁脫垂及中度以下的陰道后壁脫垂不宜患者：有旁型缺陷的陰道前壁脫垂、重度陰道前后壁脫垂目前十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)陰道旁修補(bǔ)術(shù)White提出，膀胱膨出不僅僅是陰道壁及膀胱本身支持組織缺陷，而是因?yàn)閮蓚?cè)固定膀胱的恥骨宮頸筋膜在盆筋膜腱弓（ATFP）撕裂，形成陰道前壁旁側(cè)缺陷而致。Richardson發(fā)現(xiàn)85～90％的膀胱膨出由于陰道旁缺陷所致。三種類型：白線、盆壁、恥骨宮頸筋膜的關(guān)系目前十三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)經(jīng)陰道陰道旁修補(bǔ)適應(yīng)癥：有陰道旁缺陷的陰道前壁脫垂。手術(shù)目的：將恥骨宮頸筋膜與盆筋膜腱弓及閉孔內(nèi)肌上的筋膜重新連接。在陰道前壁修補(bǔ)術(shù)時(shí)，繼續(xù)向兩側(cè)方及上下分離直至進(jìn)入恥骨后間隙，從恥骨結(jié)節(jié)到坐骨棘之間捫及ATFP。將恥骨宮頸筋膜與盆筋膜腱弓縫合。有效率：80～100％（2年）目前十四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前十五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)加用mesh的陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)目的：在陰道粘膜下植入補(bǔ)片以提供支持，使組織再生適應(yīng)癥：中重度和復(fù)發(fā)型陰道前后壁脫垂療效：90％以上，復(fù)發(fā)率低，短期效果明顯優(yōu)于單純前后壁修補(bǔ)并發(fā)癥：網(wǎng)片腐蝕（10％～33％）、陰道壁壁變硬、彈性下降——影響性生活年輕患者？目前十六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)骶棘韌帶固定術(shù)（SSLE）1958年Sederl首次描述，1971年美國(guó)Niehols和Randall發(fā)表有關(guān)SS1F治療陰道穹窿脫垂的報(bào)道。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、效果持久、保留陰道功能、維持陰道正常解剖軸向以及能恢復(fù)滿意性生活，己成為盆底修復(fù)手術(shù)中的重要方法之一。目前十七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)骶棘韌帶懸吊術(shù)適應(yīng)癥：子宮或穹窿脫垂，特別是年老、一般情況差者。途徑：經(jīng)陰道和腹腔鏡。療效：短期有效率90%以上，術(shù)后4年有效率維持在80%左右目前十八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)：通過(guò)會(huì)陰體或陰道后壁切口達(dá)直腸陰道間隙，穿過(guò)直腸柱，到達(dá)坐骨棘和骶棘韌帶，將陰道殘端縫合固定于韌帶上，一般僅行單側(cè)SSLF即可，如陰道頂端組織夠?qū)?，也可行雙側(cè)。Deschamps簡(jiǎn)化了操作目前十九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)并發(fā)癥坐骨神經(jīng)損傷（3％～41％）、出血（5％左右）、陰部神經(jīng)損傷、輸尿管、膀胱、直腸損傷，術(shù)后尿失禁。血管損傷、坐骨神經(jīng)損傷目前二十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)髂尾肌筋膜懸吊術(shù)類似SSLF，手術(shù)難度降低。固定點(diǎn)從骶棘韌帶轉(zhuǎn)變?yōu)樽羌胺降镊奈布〗钅ど?。?yōu)點(diǎn)：易接近，不易損傷血管、神經(jīng)。缺點(diǎn)：術(shù)后陰道變短。療效：類似SSLF。目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)又稱子宮陷凹成形術(shù)、子宮直腸窩疝修補(bǔ)術(shù)、陰道后疝修補(bǔ)術(shù)。日的：關(guān)閉直腸窩，增強(qiáng)盆底組織的支持，減少腸膨出和腸疝發(fā)生。常用的手術(shù)方法：腹膜高位縫合術(shù)：陰式子宮切除后，在膀朧、直腸漿膜附近盡可能高地以絲線將腹膜作荷包縫合.剪去多余的腹膜.同時(shí)在中線縫合主切帶、宮骶切帶。宮骶切帶高位縫合術(shù)：陰式子宮切除后，在高位將兩側(cè)宮骶切帶用不可吸收線縫2～3針.將其縫合到一起.從而起到提升陰道后壁、維持陰道正常軸向的作用。療效：80％～100％后穹隆成形術(shù)目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)經(jīng)陰道后路懸吊術(shù)（P-IVS）1997年－澳大利亞醫(yī)生Petros創(chuàng)建P-IVS,用以治療陰道穹窿膨出。機(jī)制：將吊帶經(jīng)坐骨直腸窩以U字形包繞直腸及陰道后壁頂端，起到類似子宮骶骨韌帶的作用。特點(diǎn)：創(chuàng)傷小損傷陰部血管神經(jīng)機(jī)會(huì)少操作簡(jiǎn)單目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)手術(shù)步驟切開(kāi)陰道后壁黏膜，分離至兩側(cè)坐骨棘肛門(mén)旁2cm，向下2cm皮膚處切口IVS助推器針經(jīng)皮膚向坐骨直腸窩方向置入4cm,并將助推器針轉(zhuǎn)向盆腔內(nèi)側(cè)，在坐骨棘水平陰道后壁黏膜穿出將吊帶從IVS助推器針穿出點(diǎn)引出，對(duì)側(cè)同法操作吊帶固定于陰道穹窿黏膜下方的筋膜可吸收線關(guān)閉縫合陰道后壁切開(kāi)的黏膜目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)1996年Ulmsten首次報(bào)道迄今為止全球已完成200,000余例目前國(guó)內(nèi)常用的經(jīng)陰道尿道中段懸吊術(shù)有TVT，IVS，Sparc目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)優(yōu)點(diǎn):可在局麻或腰麻下操作有合成材料制作彈性針織網(wǎng)片，懸吊效果可靠，作用持久粗糙的邊緣可固定組織中手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷小適應(yīng)癥：壓力性尿失禁治愈率90%以上目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)手術(shù)方法麻醉：局麻或硬膜外手術(shù)方法：排空膀胱，于陰道前壁中線距尿道口約1～1.5cm起做一切口，長(zhǎng)約1.5cm，向兩側(cè)分離尿道旁間隙，至恥骨后間隙。于恥骨聯(lián)合上緣正中兩側(cè)（1.0左右）做兩個(gè)皮膚小切口。注入導(dǎo)絲，穿刺時(shí)偏向同側(cè)抓緊插針器長(zhǎng)柄控制針尖穿刺至尿道旁間隙，稍側(cè)偏在恥骨聯(lián)合下緣穿過(guò)盆內(nèi)筋膜進(jìn)入恥骨后間隙，向上引導(dǎo)至腹部切口膀胱鏡檢查是否穿透膀胱調(diào)整吊帶，使之平整用止血鉗或剪刀插入尿道下面得網(wǎng)帶與尿道之間，調(diào)整松緊度目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)并發(fā)癥膀胱穿孔：多在膀胱的5點(diǎn)和7點(diǎn)，術(shù)后膀胱頸檢查發(fā)現(xiàn)后立即退出穿刺針，重新穿刺，術(shù)后留置尿管5天。出血：避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，注意穿刺針?lè)较?，避免靠外。尿潴留：手術(shù)中確保吊帶無(wú)張力。1周之后可行吊帶松解術(shù)，70％的患者仍能保持較好的控尿功能。吊帶侵蝕目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)經(jīng)閉孔無(wú)張力下尿道中段懸吊解剖重建恥骨尿道韌帶TVT(虛線)TOT(實(shí)線)TOT

&正常的恥骨尿道韌帶LA=肛提肌U=尿道V=陰道目前三十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)坐骨恥骨支閉孔閉孔管優(yōu)點(diǎn)：減少并發(fā)癥：避開(kāi)了恥骨后間隙，減少膀胱穿孔，直腸損傷和盆腔血管損傷的幾率。閉孔管尿道穿刺安全區(qū)長(zhǎng)收肌附著處目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)在外陰陰蒂水平向兩側(cè)，雙側(cè)腹股溝內(nèi)側(cè)皮膚外2cm定位穿刺出針點(diǎn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)尿道口下方1.5cm處取縱切口2cm，切開(kāi)陰道粘膜目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)斜上方向兩側(cè)呈45度角向尺骨降支方向分離達(dá)閉孔窩上端目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)應(yīng)用網(wǎng)片

的全盆底重建術(shù)目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)全盆底重建術(shù)（整體陰道修復(fù)網(wǎng)帶）2004年法國(guó)的MichelCosson提出盆底缺陷分前、中、后三個(gè)區(qū)域，Ｐrolift是一種預(yù)先修剪好的網(wǎng)片系統(tǒng)，它包括前部，后部及結(jié)合部對(duì)全盆底進(jìn)行重建治愈率：95%目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)整體陰道修復(fù)網(wǎng)帶-“TVM”直腸陰道斷端膀胱閉孔尿道陰道肛門(mén)括約肌子宮骶骨韌帶骶棘韌帶前部TVM后部TVM左側(cè)網(wǎng)帶端右側(cè)網(wǎng)帶端目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)整體陰道修復(fù)網(wǎng)帶機(jī)理前壁補(bǔ)片放置于膀胱底部，恥骨宮頸筋膜下方，固定帶穿過(guò)盆筋膜腱弓，加強(qiáng)恥骨宮頸筋膜。全盆底修補(bǔ)網(wǎng)片的后壁網(wǎng)片放置在坐骨直腸窩，肛提肌下方，固定帶穿過(guò)骶棘韌帶和尾骨肌起到固定作用。最終起到加強(qiáng)盆底的有關(guān)韌帶和相關(guān)筋膜而起到修補(bǔ)盆底的作用。目前四十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)TVM的設(shè)計(jì)用于不同深/淺部位的器械與縫線一起被牽拉通過(guò)肌肉的吊帶網(wǎng)帶形狀目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)無(wú)張力安放植入物覆蓋范圍廣泛在融入周?chē)M織的過(guò)程中固定網(wǎng)帶

網(wǎng)帶不縫合到陰道上不需修整陰道上皮可保留子宮多種網(wǎng)帶可供選擇：前部、后部和整體(伴或不伴子宮切除)經(jīng)陰道網(wǎng)帶懸吊(TVM)技術(shù)的原則目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)導(dǎo)桿/套管系統(tǒng)使觸診引導(dǎo)手術(shù)操作成為可能、解剖定位準(zhǔn)確、單個(gè)系統(tǒng)內(nèi)，在所有6個(gè)部位均可控制植入物的安放可根據(jù)不同患者的各種解剖變化而靈活變通通過(guò)套管系統(tǒng)可安放并調(diào)整網(wǎng)片吊帶，且不會(huì)引起組織撕裂GYNECAREPROLIFT*骨