系統(tǒng)性血管炎學(xué)習(xí)班詳解

系統(tǒng)性血管炎學(xué)習(xí)班課件目前一頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)腎肺五官血管皮膚血管炎神經(jīng)疑難雜癥癥狀復(fù)雜多樣缺乏特異性檢查目前二頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)病例介紹患者，沈XX，女56歲，主因“反復(fù)咳嗽、憋氣20個(gè)月余，雙足疼痛2個(gè)月，雙足變黑10天”入院。目前三頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)現(xiàn)病史

患者20個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽，喘息，診斷為“支氣管哮喘”，18個(gè)月出現(xiàn)“兩肺彌漫性病變”，予呼吸機(jī)輔助通氣。好轉(zhuǎn)后口服強(qiáng)的松45mg，不規(guī)律減量。癥狀仍反復(fù)發(fā)作。6個(gè)月前，出現(xiàn)胸部及雙足部紅色皮疹，伴有疼痛，數(shù)天后可自行消退，留有色素沉著。上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)3-4次。目前四頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)2個(gè)月前，出現(xiàn)雙足麻木，疼痛，肢端發(fā)黑，并逐漸發(fā)展至雙足背及足掌6cm左右，近日出現(xiàn)左手小指及無名指麻木感覺。目前五頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)定義和分類

系統(tǒng)性血管炎是一組以血管壞死和炎癥為病理特征的疾病，可累及全身各種血管，臨床表現(xiàn)多樣分類按受累血管大小分為大、中、小血管炎按血管受損范圍分為局限性和系統(tǒng)性。按有否繼發(fā)因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性目前六頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)原發(fā)性血管炎分類（1994，ChapelHill）

大血管血管炎大動(dòng)脈炎巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎

中等血管血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎川崎病

小血管血管炎韋格納肉芽腫變應(yīng)性肉芽腫性血管炎顯微鏡下多血管炎過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎白塞?。磕壳捌唔揬總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)大~中動(dòng)脈小動(dòng)脈微動(dòng)脈毛細(xì)血管小靜脈靜脈皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎過敏性紫癜和原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎主動(dòng)脈顯微鏡下多血管炎大動(dòng)脈炎和巨細(xì)胞性血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和川崎病韋格納氏肉芽腫和變應(yīng)性肉芽腫性血管炎目前八頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)繼發(fā)性血管炎

感染相關(guān)性血管炎

繼發(fā)于結(jié)締組織病血管炎

藥物性血管炎

惡性腫瘤相關(guān)性血管炎繼發(fā)于混合性原發(fā)性冷球蛋白血癥低補(bǔ)體蕁麻疹性血管炎器官移植后血管炎假性血管炎綜合征概述目前九頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)EULAR關(guān)于兒童血管炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(2006)目前十頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)大動(dòng)脈炎（TakayasuArteritis)概述大動(dòng)脈炎是指主動(dòng)脈及其主要分支的慢性進(jìn)行性非特異炎性疾病。多發(fā)于年輕女性<30歲占90%發(fā)病率1.2/10萬（日本）病因不清：感染后免疫損傷？目前十一頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)臨床分型

根據(jù)病變部位分為四種類型：

頭臂動(dòng)脈型（主動(dòng)脈弓綜合征）

胸腹主動(dòng)脈型

廣泛型

肺動(dòng)脈型

目前十二頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)目前十三頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)全身癥狀：發(fā)熱、惡心、出汗、肌痛、關(guān)節(jié)炎、易疲勞、全身不適、食欲不振、體重下降、結(jié)節(jié)紅斑等局部癥狀和體征：臨床表現(xiàn)癥狀：頭臂動(dòng)脈型——頭痛、頭暈、暈厥、卒中、視力減退、上肢無力、疲勞胸腹主動(dòng)脈型——下肢間歇跛行、高血壓廣泛型——具有上述兩型特征肺動(dòng)脈型——心悸、氣短、心衰體征：無脈征，高血壓，頸部、鎖骨上下區(qū)、上腹部、腎區(qū)出現(xiàn)血管雜音目前十四頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR、CRP

抗主動(dòng)脈內(nèi)皮抗體（AAECA)

影像學(xué)檢查：血管超聲、CT、動(dòng)脈造影等

延遲的釓增強(qiáng)MRI

18F-FDGPET輔助檢查提示病情是否活動(dòng)目前十五頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病年齡≤40肢體間歇性運(yùn)動(dòng)障礙一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱雙上肢收縮壓差>10mmHg一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈區(qū)聞及血管雜音動(dòng)脈造影異常：大動(dòng)脈狹窄或閉塞，除外動(dòng)脈硬化、纖維肌性發(fā)育不良等原因符合3條可以診斷診斷目前十六頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)治療----ArthritisRheum,2007----AnnRheumDis,2008

藥物：

激素：0.5-1mg/kg/d

免疫抑制劑：CTX、AZA、MTX，新型：MMF、LEFInfliximab：難治性病例，22/25有效拮抗雌激素？抗血小板降壓血管介入治療：血管狹窄炎癥控制并穩(wěn)定6個(gè)月遠(yuǎn)期再狹窄率高----藥物支架？外科手術(shù)：嚴(yán)重狹窄、血管瘤、心腦血管缺血血管旁路手術(shù)目前十七頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)預(yù)后相關(guān)因素視網(wǎng)膜動(dòng)脈受累、高血壓程度、主動(dòng)脈瘤病情進(jìn)展快年齡大病程長15年生存率66.3%vs96.4%

----Circulation:1994目前十八頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(PolyarteritisNodosa，PAN)概述本病以中等大小肌性動(dòng)脈呈節(jié)段性炎癥和壞死為特征的非肉芽腫性血管炎以40~50歲者居多,男女之比為3:1

病因不明，可能與病毒感染（HBV）、藥物等有關(guān)目前十九頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱乏力體重下降腎臟：高血壓、腎功能異常（腎小動(dòng)脈瘤及梗塞）骨骼肌肉：關(guān)節(jié)痛、肌肉痛（腓腸肌痛）神經(jīng)：周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)受累消化道：腸梗阻、出血、穿孔皮膚：痛性紅斑結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀青斑、潰瘍心臟：心絞痛、心衰生殖系統(tǒng)：睪丸/附睪疼痛目前二十頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高、血小板增多、貧血

蛋白尿、鏡下血尿

血沉、CRP升高

低蛋白血癥與血清免疫球蛋白升高

ANCA20%陽性

HBsAg30%陽性影像學(xué)檢查

B超、CT、MRI

動(dòng)脈造影：中小動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤和/節(jié)段性狹窄病理檢查輔助檢查目前二十二頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)病理PAN內(nèi)膜增生，血管壁纖維素樣壞死，血管中層大量淋巴、單核細(xì)胞浸潤，管腔內(nèi)血栓形成目前二十五頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)1990年ACR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

⑴體重下降≥4kg；

⑵網(wǎng)狀青斑（四肢和驅(qū)干）；

⑶睪丸痛和/或壓痛；

⑷肌痛、乏力或下肢壓痛；

⑸多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；

⑹舒張壓≥90mmHg；

⑺血尿素氮>40mg/dl或肌酐>1.5mg/dl；

⑻血清HBV標(biāo)記陽性；

⑼動(dòng)脈造影見動(dòng)脈瘤或血管閉塞

⑽中小動(dòng)脈壁活檢見有包括中性粒細(xì)胞的炎性細(xì)胞浸潤。(皮膚、腓腸肌腎臟）

上述10條中至少有3條陽性者可考慮為PAN

目前二十六頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)治療

一般患者：激素+免疫抑制劑（CTX)

重癥患者：免疫球蛋白、血漿置換生物制劑

HBV感染者：加用抗病毒藥物目前二十七頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)概述為一組自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以血管壁壞死性炎癥為特征，少免疫復(fù)合物沉積與ANCA相關(guān)，機(jī)制不清主要包括

韋格納肉芽腫

(Wegener’sgranulomatosis,WG)

顯微鏡下型多血管炎

(Microscopicpolyangiitis,MPA)

變應(yīng)性肉芽腫性血管炎

(Churg-strausssyndrome,CSS)ANCA相關(guān)性小血管炎（AASV)目前二十八頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)ANCA:抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體

抗中性粒細(xì)胞漿成份的抗體

診斷AASV的重要工具，監(jiān)測病情活動(dòng)，預(yù)測復(fù)發(fā)

靶抗原共十余種，主要為髓過氧化物酶(MPO)

和蛋白酶（PR3）。

目前二十九頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)ANCA間接免疫熒光pANCA-MPOcANCA—PR3目前三十頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)WGMPACSSANCA80%-90%，90%anti-PR350%-70%，80%anti-MPO35-45%，75%anti-MPO耳鼻喉80%-90%，血涕、鼻竇炎、口鼻潰瘍20%-30%，口潰瘍，鼻竇炎50%-80%過敏性鼻炎、息肉肺50%-80%，肺浸潤，結(jié)節(jié)，肺泡出血20-60%，肺浸潤，肺泡出血，胸膜炎96%-100%，哮喘，一過性肺浸潤，腎臟50%-80%，少數(shù)有肉芽腫90%-100%15%-40%心臟10%-20%，心包炎，心瓣膜炎，梗死10%-20%，心包炎20%-45%，心包炎，心肌病外周神經(jīng)10%-50%，多發(fā)單神經(jīng)病15%-60%，多發(fā)單神經(jīng)病70%，多發(fā)單神經(jīng)病中樞神經(jīng)10%，腦神經(jīng)病變、占位，腦膜炎10%，腦缺血15%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累關(guān)節(jié)50%-80%30%-70%35%-60%皮膚30%-60%40%-70%50%-80%眼30%-60%20%-30%10%EO升高很少?zèng)]有90%-100%AASV臨床表現(xiàn)（數(shù)據(jù)來源于1643份病人資料）

Jointbonespine2007;74:427-435目前三十一頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷臨床特點(diǎn)ANCA病理特點(diǎn)（肉芽腫性病變）PAN無腎小球腎炎、肺受累少見少無MPARPGN、肺出血很少累及上呼吸道P-ANCA無WG上、下呼吸道、腎三聯(lián)征C-ANCA有CSS過敏史、哮喘，周圍神經(jīng)病變，EO↑P-ANCA有目前三十二頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)A.肺結(jié)節(jié)伴空洞B.肉芽腫和壞死病變C.肉芽腫性血管炎D.腎臟節(jié)段性壞死和新月體形成目前三十三頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)治療誘導(dǎo)緩解(3-6月)潑尼松：1-1.5mg/kg/dCTX：口服2mg/kg/d靜脈0.8-1g/M鞏固治療(3月)潑尼松：12.5mgCTX：口服1.5mg/kg/d維持治療潑尼松：7.5mgAZA2mg/kg/d目前三十四頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)試驗(yàn)名稱試驗(yàn)?zāi)康恼T導(dǎo)緩解CYCLOPS比較口服CTX和靜脈CTX的效果NORAM無腎臟受累的AASV比較MTX和CTXMEPEX嚴(yán)重AASV比較甲強(qiáng)龍和血漿置換的效果RITUXIMAB難治性AASV使用美羅華的效果維持治療CYCAZEREM比較AZA和CTX對維持治療的效果IMPROVE比較MMF和CTX對維持治療的效果WEGET比較伊那西普和CTX對維持治療的效果Co-TRIMEXAZOLE復(fù)方新諾明對維持治療的效果AASV治療進(jìn)展目前三十五頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)AASV治療進(jìn)展靜脈免疫球蛋白有效，可用于感染、腫瘤、妊娠細(xì)胞因子拮抗劑

TNF-a:ENT對WG無效，INF有效

IL-5:mepolizumab對CSS可能有效細(xì)胞清除

B細(xì)胞清除：RituximabT細(xì)胞清除：抗胸腺球蛋白單核和淋巴細(xì)胞清除：抗CD52單抗Alemtuzumab其他免疫抑制劑脫氧精胍菌素

目前三十六頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)BSR/BHPR關(guān)于AASV的治療指南--2007WirelessNetwork評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度AAV診斷明確局部型/早期SCr<150umol/L全身型伴器官損害SCr<500umol/L嚴(yán)重型/器官嚴(yán)重?fù)p害SCr>500umol/LPred+MTX/CYCPred+CYCPred+CYC+血漿置換緩解換用AZA/MTX目前三十七頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)維持治療或CTX不耐受：MTX、AZA、MMF、LEF

維持治療時(shí)間：至少24個(gè)月難治性病例：Infliximab、IVIG、抗胸腺細(xì)胞球蛋白、抗CD52單抗、脫氧精胍菌素和美羅華?疾病監(jiān)測：僅有ANCA升高的患者不應(yīng)加強(qiáng)治療。而ANCA持續(xù)陽性的患者，如停藥，可能引起復(fù)發(fā)。目前三十八頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)EULAR關(guān)于原發(fā)性中小血管炎診治推薦意見AnnRheumDis.2009,68(3):310-7目前三十九頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)白塞病(Behcet’sDisease，BD)概述為系統(tǒng)性血管炎,口-眼-生殖器三聯(lián)征好發(fā)于地中海地區(qū)、中遠(yuǎn)東。發(fā)病率：

土耳其80-420/10萬

亞洲13.5-20/10萬歐洲萬

好發(fā)于青壯年男性，病情重于女性病因不清，可能與病毒感染以及HLA相關(guān)的免疫遺傳因素等有關(guān)

HLA-B51與日本和地中海地區(qū)的發(fā)病有一定關(guān)系目前四十頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)臨床特征口腔潰瘍：多發(fā)性、3-5個(gè)，反復(fù)發(fā)作、自限性生殖器潰瘍：數(shù)目少，發(fā)作次數(shù)少皮膚損害：結(jié)節(jié)紅斑、痤瘡樣、血栓性淺靜脈炎針刺反應(yīng)：皮內(nèi)針刺后24-48小時(shí)形成丘疹或膿皰眼：葡萄膜炎（虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎）目前四十一頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)血管病變：靜脈血栓（下肢、腔靜脈--布-加綜合征）、動(dòng)脈瘤（主動(dòng)脈）消化道：潰瘍、穿孔神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎、腦干損害、顱壓增高、脊髓損害、周圍神經(jīng)病變關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性臨床特征目前四十二頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)口腔潰瘍外陰潰瘍目前四十三頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)結(jié)節(jié)性紅斑針刺反應(yīng)膿皰疹目前四十四頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)：眼病視網(wǎng)膜炎，中央靜脈阻塞目前四十五頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)：血管目前四十六頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)

1989年國際白塞病研究小組分類標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)口腔潰瘍：每年3次以上2.反復(fù)外陰潰瘍：3.眼病變：前后葡萄膜炎4.皮膚病變：結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰5.針刺試驗(yàn)陽性有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病。敏感性82.4%，特異性86.7%目前四十七頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)德黑蘭大學(xué)研究

----2556例BD,1163對照癥狀評(píng)分生殖器潰瘍（82.1%）2眼病變（60.4%）2反復(fù)口腔潰瘍（78.2%）1皮膚病變（76.4%）1針刺試驗(yàn)陽性（62.7%）13分以上診斷為BD敏感性96.1%，特異性88.7%ACR,2007目前四十八頁\總數(shù)五十三頁\編于二十一點(diǎn)治療腎上腺皮質(zhì)激素：輕型黏膜和皮膚病變：外用激素