重視糖尿病的防治

重視糖尿病的防治第1頁/共62頁主要內(nèi)容糖尿病患病及控制現(xiàn)況糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病常見并發(fā)癥糖尿病的治療第2頁/共62頁中國糖尿病患病率快速飆升3.21%4.5%*9.7%*Urbanpopulation≥20yearsoldYangWY,NEng,2009,DATAONFILE第3頁/共62頁

只有1/3糖尿病患者被診斷被診斷的糖尿病患者只有1/3接受治療接受治療的只有1/3患者達(dá)標(biāo)中國糖尿病控制現(xiàn)狀第4頁/共62頁視網(wǎng)膜病變終末腎臟病變的首要原因卒中增加2到4倍非創(chuàng)傷性截肢的首要原因75%的2型糖尿病患者死于心血管事件

糖尿病嚴(yán)重威脅患者的健康1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.第5頁/共62頁主要內(nèi)容糖尿病患病及控制現(xiàn)況糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病常見并發(fā)癥糖尿病的治療第6頁/共62頁糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他類型的糖尿病第7頁/共62頁2型糖尿病的病因遺傳環(huán)境因素嬰兒期低體重第8頁/共62頁2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制胰島素抵抗胰島β細(xì)胞功能缺陷胰島α細(xì)胞功能缺陷

第9頁/共62頁口服葡萄糖耐量試驗(yàn)

（OGTT）試驗(yàn)前至少3天非限制膳食試驗(yàn)開始前至少10小時(shí)不進(jìn)食，但可進(jìn)水試驗(yàn)從清晨開始，先取空腹血，后飲葡萄糖溶液75克無水葡萄糖溶于250-300毫升水中，5分鐘飲畢取30、60、120分鐘血標(biāo)本正常范圍：空腹<6.1mmol/l

30分鐘<10mmol/l

60分鐘<10mmol/l

120分鐘<7.8mmol/l第10頁/共62頁根據(jù)靜脈血的初步診斷糖尿病及其他類型高血糖診斷的標(biāo)準(zhǔn)mmol/L(mg/dl)糖尿病:空腹或

7.0(126)葡萄糖負(fù)荷后2h/或隨機(jī)11.1(200)糖耐量減低(IGT):空腹(如果測定)和<7.0(<126)葡萄糖負(fù)荷后2h

7.8(140)且<11.1(<200)空腹血糖受損(IFG):空腹6.1(110)且<7.0(<126)2h(如果測定)<7.8(<140)第11頁/共62頁糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

血糖值高

空腹血糖:126mg/dl和/或

OGTT或餐后2小時(shí)血糖:200mg/dl

有三多一少癥狀，隨機(jī)血糖200mg/dl

重復(fù)測定2次結(jié)果都符合上述標(biāo)準(zhǔn)第12頁/共62頁主要內(nèi)容糖尿病患病及控制現(xiàn)況糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病常見并發(fā)癥糖尿病的治療第13頁/共62頁隨時(shí)會(huì)發(fā)生的急性并發(fā)癥酮癥酸中毒乳酸性酸中毒高滲性昏迷低血糖昏迷第14頁/共62頁長期積累發(fā)生的慢性并發(fā)癥(1)

大血管并發(fā)癥冠心病中風(fēng)下肢動(dòng)脈閉塞糖尿病足壞疽第15頁/共62頁長期積累發(fā)生的慢性并發(fā)癥(2)

微血管并發(fā)癥腎臟病變視網(wǎng)膜病變第16頁/共62頁長期積累發(fā)生的慢性并發(fā)癥(3)

神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，患者中約有一半以上病發(fā)神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變肢體疼痛、麻木，有燒灼感，感覺有螞蟻爬過全身無力肌肉萎縮肢體疼痛腹脹，腹瀉、便秘交替出現(xiàn)直立性低血壓有尿排不出來，或小便淋漓不盡陽痿不育第17頁/共62頁適當(dāng)時(shí)機(jī)和正確干預(yù)，可以有效防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展2型糖尿病自然病程不同階段的干預(yù)適時(shí)干預(yù)的意義——循證學(xué)研究結(jié)果的提示第18頁/共62頁主要內(nèi)容糖尿病患病及控制現(xiàn)況糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病常見并發(fā)糖尿病的治療第19頁/共62頁糖尿病的治療原則安全、有效、平穩(wěn)控制血糖預(yù)防及延緩糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展做好健康教育工作第20頁/共62頁糖化血紅蛋白---HbA1c及其意義血紅蛋白是存在于紅細(xì)胞內(nèi)的一種蛋白質(zhì)，功能是從肝臟運(yùn)輸氧到所有組織細(xì)胞當(dāng)血紅蛋白與糖結(jié)合時(shí)就生成糖化血紅蛋白能穩(wěn)定地反映2-3個(gè)月血糖平均水平

第21頁/共62頁WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract2007.達(dá)到HbA1c<7%的患者比例（％）單純控制空腹血糖達(dá)標(biāo)（<5.6mmol/l）同時(shí)控制餐后血糖達(dá)標(biāo)（<7.8mmol/l）同時(shí)控制空腹與餐后血糖:更多患者A1C達(dá)標(biāo)第22頁/共62頁強(qiáng)化治療組嚴(yán)格控制血糖可使：總的糖尿病相關(guān)終點(diǎn)↓12%心肌梗塞↓16%(p>0.05)微血管病變終點(diǎn)↓25%白內(nèi)障摘除↓24%視網(wǎng)膜病變進(jìn)展↓21%微量白蛋白尿↓33%大型循證研究之一

——UKPDS研究UKPDS33:Lancet.1998;352:837-853;第23頁/共62頁嚴(yán)格控制血糖使糖尿病慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯下降：糖尿病視網(wǎng)膜病變76

糖尿病腎病

54

糖尿病神經(jīng)病變

60

心血管病變

41大型循證研究之一

——DCCT研究DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986;第24頁/共62頁HbA1C下降1％,帶給我們諸多好處一項(xiàng)臨床研究(UKPDS)證實(shí)，HbA1C每下降1％第25頁/共62頁

治療糖尿病的五駕馬車

糖尿病教育與心理療法。飲食療法。運(yùn)動(dòng)療法。藥物療法。糖尿病監(jiān)測。第26頁/共62頁糖尿病患者的飲食計(jì)劃

最多攝入，將這些食物作為每餐的基礎(chǔ)如：豆莢、小扁豆、蠶豆、小麥、大米、新鮮水果（不含糖)、蔬菜

中等量攝入，少量供應(yīng)含蛋白食物如：魚、海產(chǎn)品、蛋、瘦肉、無皮雞肉、堅(jiān)果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶

最少攝入，最少量攝入脂肪、糖和酒如：脂肪、黃油、油類第27頁/共62頁糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)作用:

胰島素的敏感性血糖體重方法:

鍛煉累計(jì)>30分鐘/天中等強(qiáng)度>2次/周,注意事項(xiàng):

運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目因人而異.

注意調(diào)整進(jìn)食及藥物，以防低血糖.

注意防護(hù)，避免損傷,特別是腳.

空腹血糖≥11mmol/L禁止運(yùn)動(dòng).第28頁/共62頁

治療糖尿病的五駕馬車

糖尿病教育與心理療法。飲食療法。運(yùn)動(dòng)療法。藥物療法。糖尿病監(jiān)測。第29頁/共62頁2型糖尿病治療流程第30頁/共62頁口服降糖藥分類促進(jìn)胰島素分泌增加胰島素敏感性延緩腸道葡萄糖吸收減少肝糖輸出，促進(jìn)葡萄糖利用第31頁/共62頁胰島素促泌劑磺脲類臨床使用數(shù)十年，種類較多，如格列齊特等降低糖化血紅蛋白（HbA1c）約1-2%格列奈類非磺脲類促泌劑，如瑞格列奈降低糖化血紅蛋白（HbA1c）約1.0-1.5%降低餐后血糖機(jī)制：作用于胰島B細(xì)胞，促使胰島素分泌第32頁/共62頁合理選擇磺脲藥老年患者或以餐后血糖升高為主者，宜選用短效類，如格列吡嗪輕-中度腎功能不全患者可選用格列喹酮病程較長，空腹血糖較高的患者：可選用中-長效類藥物（如優(yōu)降糖、格列美脲、格列齊特等）第33頁/共62頁磺脲類的副作用第34頁/共62頁哪些人不適合用磺脲類？第35頁/共62頁與磺脲類類似，也是促進(jìn)胰島素分泌的藥物控制餐后血糖的效果較磺脲類好低血糖發(fā)生的機(jī)會(huì)較磺脲類低包括：瑞格列奈、那格列奈格列奈類藥物有什么特點(diǎn)？第36頁/共62頁格列奈類藥物副作用低血糖以下情況為禁忌：對(duì)格列奈類過敏者1型糖尿病患者酮癥酸中毒妊娠或哺乳婦女8歲以下兒童嚴(yán)重肝腎功能不全第37頁/共62頁UKPDS:2型糖尿病治療的經(jīng)驗(yàn)UKPDS——單一藥物（磺脲類、胰島素、二甲雙胍類）長程治療的效果開始治療糖化血紅蛋白（HbA1c）空腹血糖、糖化血紅蛋白下降顯著效果最佳第1年空腹血糖，糖化血紅蛋白逐年回升22%二甲雙胍組患者33%磺酰脲類組患者換用胰島素第6年回復(fù)到治療前水平時(shí)間第38頁/共62頁雙胍類藥物有哪些特點(diǎn)？抑制肝生成葡萄糖，增加肌肉、脂肪對(duì)葡萄糖的利用，抑制食欲、讓您吃的更少降低HbA1c達(dá)1-2%肥胖者首選可與磺脲類藥聯(lián)用以增強(qiáng)降糖效應(yīng)可與胰島素聯(lián)用增加胰島素敏感性第39頁/共62頁哪些人不能用雙胍類？第40頁/共62頁α-糖苷酶抑制劑有什么特點(diǎn)？延緩碳水化合物在腸道的消化吸收使餐后血糖降低降低HbA1c達(dá)0.5-0.8%單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖適用于：餐后血糖升高為主的患者老年糖尿病患者空腹、餐后血糖均升高的患者可與其他口服降糖藥或胰島素合用第41頁/共62頁服用α-糖苷酶抑制劑（如拜唐蘋）過程中任何原因引起的低血糖如何緩解必須直接攝入葡萄糖糾正，如吃葡萄糖片胃腸吸收功能不良者，靜脈推注葡萄糖液普通的雙糖和多糖如糖果，淀粉類無效。第42頁/共62頁口服藥聯(lián)合應(yīng)用的提出聯(lián)合治療提出的基礎(chǔ)單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差聯(lián)合治療的目的保護(hù)細(xì)胞功能，延緩其衰退改善糖代謝，長期良好的血糖控制減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡第43頁/共62頁何時(shí)開始胰島素治療？1型糖尿?。阂唤?jīng)診斷就應(yīng)使用胰島素治療，且需終生胰島素替代治療2型糖尿?。喝绻纳罘绞揭呀?jīng)很健康了，聯(lián)合口服藥治療后血糖仍然不達(dá)標(biāo)，這時(shí)推薦開始胰島素治療。一般是經(jīng)過最大劑量的口服藥物治療后HbA1c仍>7%時(shí)，就應(yīng)該啟動(dòng)胰島素治療。第44頁/共62頁胰島素不是最后的“稻草”很多人對(duì)胰島素有誤解：“打胰島素意味著病情更嚴(yán)重了”“一旦應(yīng)用胰島素就病情會(huì)加重”“能吃藥就不用胰島素”“打上胰島素就不能再停了”第45頁/共62頁胰島素治療的目的控制血糖水平防治并發(fā)癥如同到了冬季就要加衣服……第46頁/共62頁胰島素的種類第47頁/共62頁常用的胰島素使用方法胰島素補(bǔ)充治療口服降糖藥+睡前中效胰島素每日兩次預(yù)混胰島素治療胰島素強(qiáng)化治療三餐前短效（或速效）胰島素+睡前中效胰島素泵治療第48頁/共62頁胰島素的副作用第49頁/共62頁腸促胰素效應(yīng)：

口服葡萄糖和靜脈注射葡萄糖效應(yīng)的比較靜脈血糖濃度(mg/dL)時(shí)間(分鐘)C肽(nmol/L)2001000016012018001601201800.00.51.01.52.0時(shí)間(分鐘)0202腸促胰素效應(yīng)口服葡萄糖

靜脈用葡萄糖*******平均值±SE;N=6;*p.05;01-02=葡萄糖輸注時(shí)間。NauckMA,etal.JClinEndocrinolMetab.1986;63:492-498.Copyright1986,TheEndocrineSociety?.第50頁/共62頁關(guān)于GLP-1上世紀(jì)80年代，小腸內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的一種激素可調(diào)節(jié)胰島對(duì)進(jìn)餐的反應(yīng)，該激素在餐后會(huì)促進(jìn)胰島素的適量分泌，因而被命名為腸促胰素（Incretin），餐后胰島素總量的60%是在其作用下分泌的。進(jìn)一步研究顯示，人體的腸促胰素主要有兩種，分別是胰高糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴的促胰島素多肽（GIP）。

第51頁/共62頁GLP-1:兩種腸促胰素之一GLP-1及GIP為體內(nèi)兩種主要的腸促胰素胰高糖素樣肽1(GLP-1)主要由位于回腸和結(jié)腸的L細(xì)胞合成和分泌作用于體內(nèi)多個(gè)部位:胰腺β

細(xì)胞和α

細(xì)胞、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟等其作用是通過特異受體介導(dǎo)的空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)GLP-1水平低，進(jìn)餐后迅速升高DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929-2940;ThorensB.DiabetesMetab.1995;21:311-318;BaggioLL,DruckerDJ.Gastroenterology.2007;132:2131-2157;NybergJ,etal.JNeurosci.2005;25:1816-1825.第52頁/共62頁53GLP-1是β細(xì)胞發(fā)揮功能的關(guān)鍵因素：

GLP-1在人體中的作用促進(jìn)飽感降低食欲Β細(xì)胞:

增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌肝臟:

胰高糖素水平下降減少肝糖輸出α細(xì)胞:減少餐后胰高糖素分泌胃:

幫助調(diào)節(jié)胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.進(jìn)食促進(jìn)GLP-1分泌降低β細(xì)胞負(fù)荷增加β細(xì)胞反應(yīng)第53頁/共62頁快速滅活限制了GLP-1的臨床治療價(jià)值快速滅活(DPP-4),清除半衰期短(~1-2min)GLP-1必須持續(xù)給藥(靜脈注射)用于治療2型糖尿病這樣的慢性疾病非常不便DruckerDJ,etal.DiabetesCare.2003;26:2929-2940.第54頁/共62頁如何增強(qiáng)GLP-1或產(chǎn)生類似GLP-1的作用?抑制DPP-4酶活性DPP-4可降解多種趨化因子及肽類激素，包括GLP-1DPP