膽管癌患者護理課件詳解

膽管癌患者護理課件詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點（優(yōu)選）膽管癌患者護理課件目前二頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點病因

膽管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在膽管癌的發(fā)病中起一定的作用。

膽管結石和膽道感染華支睪吸蟲膽管囊性擴張癥原發(fā)性硬化性膽管炎致癌劑其他目前三頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點病理分型結節(jié)型：向膽管腔生長，因受膽管壁的限制，腫瘤形態(tài)較規(guī)則，邊緣清楚。由于膽管的直徑較小，腫瘤較小已造成阻塞，所以腫物多小于2cm。目前四頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點病理分型浸潤型：沿膽管壁浸潤，引起膽管壁不規(guī)則增厚，造成膽道狹窄阻塞，如果腫瘤沒有向外浸潤生長，也常常未能見到明確的腫物影。如腫瘤向外浸潤生長，侵犯鄰近肝實質或周圍結構，則形成較大的不規(guī)則腫塊，邊緣不清。目前五頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點病理分型乳頭型：在肝門區(qū)膽管癌中少見，為膽管內有菜花樣突起的軟組織陰影。目前六頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點病理分型病理組織學上分為四種類型，大多數(shù)為腺癌，少數(shù)是未分化癌、乳頭狀癌和硬癌。膽管癌的擴散主要是侵襲周圍的肝臟和鄰近的組織結構，偶爾可通過淋巴道和血道遠處轉移。目前七頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點臨床表現(xiàn)膽管癌早期癥狀膽管癌的臨床表現(xiàn)歸納起來有四大癥狀：黃疸、腹痛、皮膚瘙癢及其他相關癥狀。

1.黃疸膽管癌患者早期缺乏典型癥狀，大部分病人多因黃疸而就診，黃疸是膽管癌最早也是最重要的癥狀，約有90%-98%的膽管癌病人都有不同程度的皮膚、鞏膜黃染。黃疸的特點是進行性加重加深，且多屬無痛性，少數(shù)病人黃疸呈波動性。上段膽管癌黃疸出現(xiàn)較早，中、下段膽管癌因有膽囊的緩沖黃疸可較晚出現(xiàn)。目前八頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點臨床表現(xiàn)2.腹痛半數(shù)左右的患者有右上腹痛脹痛或不適，體重減輕，食欲不振等癥狀，這些癥狀常被視為膽管癌早期預警癥狀。腹痛一開始，有類似膽石癥、膽囊炎。據臨床觀察，膽管癌發(fā)病僅3個月，便可出現(xiàn)腹痛和黃疸。目前九頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點臨床表現(xiàn)

3.皮膚瘙癢可出現(xiàn)在黃疸出現(xiàn)的前或后，也可伴隨其他癥狀如心動過速、出血傾向、精神萎頓、乏力和脂肪瀉、腹脹等，皮膚瘙癢是因血液中膽紅素含量增高，刺激皮膚末稍神經而致。

4.其他伴隨著黃疸、腹痛等癥狀，還會有諸如惡心、嘔吐、消瘦、尿色深黃，如醬油或濃茶樣，大便色淺黃甚至陶土色等，晚期腫瘤潰破時，可出現(xiàn)膽道出血時可有黑便、大便隱血試驗陽性，甚者可出現(xiàn)貧血；有肝轉移時可出現(xiàn)肝臟腫大，肝硬化等癥象。目前十頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點臨床表現(xiàn)膽管癌中期癥狀膽管癌的中期癥狀介于早期癥狀和晚期癥狀之間，呈進行性發(fā)展。膽管癌晚期癥狀進行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀，常伴有皮膚瘙癢。約一半病人伴有中上腹脹痛和發(fā)熱，但程度一般較輕。少數(shù)病人可出現(xiàn)膽管炎的表現(xiàn)，約一半病人有食欲減退和體重減輕。膽囊腫大與否，隨膽管癌的部位而異。肝臟常有腫大，可在肋下或劍突下捫及，其質地較堅硬，壓痛不顯，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門靜脈高壓表現(xiàn)。

目前十一頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點診斷方法1.B超檢查可顯示因阻寒導致擴張的膽管和梗阻的部位，偶可探及腫瘤。2.經皮肝穿刺膽管造影(PTC)診斷膽管癌的重要方法，可顯示肝內膽管情況和梗阻部位，從而明確腫瘤的所在部位和侵犯范圍，還可以通過此途徑插管至梗阻處取活體腫物組織做病理檢查，以得到明確診斷。3.逆行胰膽管造影(ERCP)可顯示梗阻遠端膽管，與PTC聯(lián)合應用，可顯示膽管癌梗阻的范圍。目前十二頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點診斷方法4.CT和核磁共振檢查能顯示腫瘤侵犯的范圍以及腹腔淋巴結是否有轉移。5.血管造影選擇性動脈造影可顯示膽管癌本身的血管情況，經皮肝穿刺門靜脈造影(PTP)可了解門靜脈是否受累。6.其他檢查如腹腔鏡檢、血清免疫學檢查及一般實驗室檢查，均可用于膽管癌的輔助診斷。

目前十三頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點鑒別診斷1.本病早期表現(xiàn)為無痛性黃疸、肝大、上腹不適、消化不良或嘔吐，故早期易誤診為病毒性肝炎、中毒性肝炎、毛細膽管性肝炎、硬化性膽管炎，以致延誤治療。應盡早、重復B超檢查常能及時、較早的發(fā)現(xiàn)膽管癌病例。

2.應與膽囊癌鑒別。膽囊癌早期無癥狀，直至發(fā)生肝門轉移，靠出現(xiàn)梗阻性黃疸才引起注意，做出診斷。主要依靠B超檢查判定膽囊的病變情況。目前十四頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點鑒別診斷

3.從無痛性、進行性加深的阻塞性黃疸這一獨特癥狀體征來說還需要與肝門部轉移癌、肝細胞性肝癌(肝門部的)、肝門淋巴結轉移癌或淋巴瘤相鑒別。

4.近端膽管癌常合并有膽囊結石、肝膽管結石，膽管癌梗阻性黃疸合并感染時可出現(xiàn)膽管炎的癥狀、體征。在B超檢查中結石是容易發(fā)現(xiàn)的。故對一個梗阻性黃疸的病人不論是否伴有疼痛，不應該輕易地滿足于膽管結石或膽管炎性狹窄的診斷。目前十五頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點

治療方法手術治療其他治療介入治療目前十六頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點治療方法手術治療手術根治性切除是膽管癌獲得長期生存的唯一機會，膽管癌的治療原則是可切除病例以手術切除為主，術后配合放療及化療，以鞏固和提高手術治療效果，對于不能切除的晚期病例，應施行膽道引流手術，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質量。膽管癌手術復雜多樣，難度高，是腹部外科最具有挑戰(zhàn)性的手術，手術方式主要取決于膽管癌發(fā)生的部位。目前十七頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點治療方法介入治療膽管癌發(fā)病隱匿，大多數(shù)病人出現(xiàn)梗阻性黃疸時就診已是晚期。目前對膽管癌患者的介入治療主要包括：

選擇性肝動脈灌注化療或栓塞化療經植入式導管藥盒系統(tǒng)灌注化療術經皮肝穿膽道引流術和膽管金屬內支架置入術經皮射頻消融術（RE）目前十八頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點其他治療

外科手術切除是膽管癌惟一的根治性治療，膽管癌對輔助性放射治療及化學治療不敏感，只能改善患者的生存率，對于不可切除和局部轉移的膽管癌經有效的膽道引流后，放療和化療可以改善患者的癥狀與延長壽命。但是，目前少有對這些輔助治療明顯療效的研究報告。目前十九頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點其他治療

外科手術切除是膽管癌惟一的根治性治療，膽管癌對輔助性放射治療及化學治療不敏感，只能改善患者的生存率，對于不可切除和局部轉移的膽管癌經有效的膽道引流后，放療和化療可以改善患者的癥狀與延長壽命。但是，目前少有對這些輔助治療明顯療效的研究報告。目前二十頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點PTCD是在X線或B超引導下，利用特制穿刺針經皮穿入肝內膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流目前二十一頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點經皮肝穿刺膽道引流（PTCD術前準備:

1.造影前一日晚清潔灌腸，并給鎮(zhèn)靜劑。

2.造影前一小時給鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，以免引起俄狄括約肌痙攣而混淆診斷。

3.造影前腹部透視，觀察肝下有無充氣腸管，以免穿刺時誤傷。

4.作碘過敏試驗。

5.作凝血酶原時測定，如延長應給維生素K以糾正。

6.備穿刺針：5?或6號細長針，或長15cm、外徑0.7mm、內徑0.5mm，針頭斜面30°的穿刺針，配有可曲性很強的鋼針芯，或76-2型塑料外套管穿刺針，長25～28cm，外徑1.3mm、內徑0.9mm。經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）手術過程文目前二十二頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）手術

（1）用Chiba針先作經皮膽道造影（PTC）。（2）電視監(jiān)視下用18G套管針向所選擇的肝內膽管穿刺，穿刺部位參見經皮穿刺膽管造影術。（3）移去針芯，緩慢后退外套管直至膽汁流出，插入導絲至導絲頭達狹窄段的近端，固定導絲并將外套管退出。（4）沿導絲導入帶4～6個側孔的6～7F導管，直至狹窄部，使側孔全部位于膽管內。（5）將導管固定于皮膚上，導管外接引流袋（瓶）。

目前二十三頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點方法1.經腋路肋間穿刺法

2.經腹部穿刺法穿刺部位選在右側肋緣下，穿刺點在劍突下2cm，腹中線向右2cm處，穿刺點與臺面成40°角，直刺向肝臟。應用的穿刺針以12cm長為宜。本法適用于肝臟腫大的病人。

3.經腹膜外穿刺法本法是經肝臟后面裸區(qū)進行穿刺。由于該裸區(qū)即使在肝臟腫大時仍恒定不變；并且經此穿刺不致?lián)p傷重要臟器，亦不致發(fā)生膽汁性腹膜炎或腹腔內出血。造影前先行右側膈神經阻滯術。方法為在右鎖骨上2～3cm胸鎖乳突肌前緣，用2%升高，活動度減低，表明膈神經阻滯有效。然后病人取俯臥，于右11肋骨上緣距后正中線6～7cm處行常規(guī)局麻后，用15cm長的穿刺針穿刺肝臟，針頭微指向上內，待刺入10～12cm時，用前述方法退針，抽出膽汁表示穿刺成功。注射造影劑及攝片步驟同前。

目前二十四頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點支架植入術利用穿刺、導管、球囊導管擴張形成和金屬內支架置入等技術，使狹窄、閉塞的血管或腔道擴張、再通，解決傳統(tǒng)手術盲區(qū)的一種技術。

目前二十五頁\總數(shù)二十七頁\編于十八點支架置放術的操作方法

一般在PTCD引流過一周，行皮膽道造影（PTC），然后經左或右膽道分支穿刺插管，在5F長鞘置入膽道貌岸然后，用超滑導絲和5F獵人