心電圖教學(xué)課件：ECG的認(rèn)證

心電圖的認(rèn)證2015-03-27I.心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)12個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)II.心電圖的描繪心電圖各波段的組成（3波3期）P波QRS波群T波P-R間期ST段Q-T間期P波：代表心房除極的時(shí)間。時(shí)間一般小于0.12sec。肢體導(dǎo)聯(lián)振幅一般小于0.25mv。胸前導(dǎo)聯(lián)一般小于0.2mv。III.心電圖的測(cè)量心率的測(cè)量IV.心律失常竇性心律起源于竇房結(jié)的心律。P波規(guī)律出現(xiàn)，其后有QRS波群，PR間期相等。心率在60-100次/分。竇性心動(dòng)過(guò)速：心率>100次/分。常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、甲亢等。竇性心動(dòng)過(guò)速：心率<60次/分?？梢?jiàn)于老年人、運(yùn)動(dòng)員、甲狀腺功能減低等。心律失常激動(dòng)傳導(dǎo)異常過(guò)速過(guò)緩不齊停搏病理性傳導(dǎo)阻滯激動(dòng)起源異常被動(dòng)竇性心律失常被動(dòng)逸搏與逸搏心律竇房阻滯預(yù)激綜合征干擾與脫節(jié)撲動(dòng)與顫動(dòng)心動(dòng)過(guò)速期前收縮生理學(xué)傳導(dǎo)障礙房?jī)?nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯

異位心律傳導(dǎo)途徑異常房性期前收縮期前出現(xiàn)的P′波，形態(tài)與竇性P波不同。P′R間期大于0.12s。大多為不完全性代償間歇（期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距小于正常PP間期的2倍）。房性二聯(lián)律、房性三聯(lián)律交界性期前收縮期前出現(xiàn)的QRS-T波，期前無(wú)竇性P波，QSR-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同。出現(xiàn)逆行P′波，可發(fā)生于QRS波群之前或之后，或者與QRS重疊。大多為完全性代償間歇。室性期前收縮期前出現(xiàn)的QRS-T波前無(wú)P波或無(wú)相關(guān)的P波。期前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限多大于0.12s，T波方向多與QRS波群主波方向相反。往往為完全性代償間歇（期前收縮前后的兩個(gè)竇性P波的間距為正常PP間距的2倍）。竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖特征1.明顯而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次／min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2.多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯。3.明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩基礎(chǔ)上常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動(dòng)過(guò)緩－過(guò)速綜合征。3.0sec逸搏與逸搏心律當(dāng)高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時(shí)（如病態(tài)竇房結(jié)綜合征）因傳導(dǎo)障礙而不能下傳時(shí)（如竇房或房室阻滯）其他原因造成長(zhǎng)的間歇時(shí)（如期前收縮后的代償間歇）按逸搏發(fā)生部位分為三種：房性逸搏、房室交界性逸搏、室性逸搏其中房室交界性逸搏最常見(jiàn)，室性逸搏最少見(jiàn)逸搏與逸搏心律房性逸搏交界性逸搏室性逸搏QRS波群特點(diǎn)與相應(yīng)的早搏相似，差別在于早搏屬提前發(fā)生，而逸搏則在長(zhǎng)間歇之后出現(xiàn)室性逸搏異位性心動(dòng)過(guò)速異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返激動(dòng)引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上）。房性心動(dòng)過(guò)速交界性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，頻率一般在160-250次/分。QSR波群形態(tài)大多正常。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波群寬大畸形，時(shí)間>0.12S頻率140-200次/分如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS波頻率，PR無(wú)固定關(guān)系陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過(guò)速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。每約連續(xù)出現(xiàn)3－10個(gè)同類(lèi)的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。一般發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但較易復(fù)發(fā)。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或阿－斯綜合征。Ⅱ心房撲動(dòng)各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)F間隔規(guī)整；F波的頻率一般為250350次/min。心房顫動(dòng)各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以纖細(xì)F波；

F波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，

F波的頻率350600次/min；RR間期絕對(duì)不齊；QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)：最嚴(yán)重的致死性心律失常。各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波，QRS-T波群無(wú)法分辨，代之以正弦型的大撲動(dòng)波；頻率200250次/min。心室撲動(dòng)時(shí)心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會(huì)轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)而死亡。心室顫動(dòng)：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動(dòng)波）；頻率200500次/min。傳導(dǎo)阻滯心臟任一部位的不應(yīng)期延長(zhǎng)引起的沖動(dòng)傳導(dǎo)遲延或阻斷按發(fā)生部位分為：竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；按嚴(yán)重程度分為：Ⅰ度（傳導(dǎo)延緩）、Ⅱ度（部分激動(dòng)發(fā)生漏搏）、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）；按變化過(guò)程分為：永久性、暫時(shí)性、交替性、漸進(jìn)性傳導(dǎo)阻滯。

竇房傳導(dǎo)阻滯一度竇房傳導(dǎo)阻滯普通心電圖機(jī)不能觀察到；三度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性靜止較難鑒別；二度竇房傳導(dǎo)阻滯才有明確的心電圖診斷，可分為I型和Ⅱ型。二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯Ⅰ型：長(zhǎng)間歇之前的P-P間隔逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然

增長(zhǎng)（文氏現(xiàn)象）；二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)本身頻率沒(méi)變化竇房結(jié)傳導(dǎo)到心房的時(shí)間延長(zhǎng)但每次的遞增量減少

例如竇房結(jié)本身頻率P-P為1秒

第1個(gè)比基礎(chǔ)延長(zhǎng)0.2秒，第2個(gè)比基礎(chǔ)遞增0.25秒，第3個(gè)

比基礎(chǔ)遞增0.28秒

第1個(gè)P-P為1+0.2=1.2秒

第2個(gè)P-P為2.25-1.2=1.05秒

第3個(gè)P-P為3.28-2.25=1.03秒

二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯Ⅱ型：在規(guī)則的竇性心律中突然出現(xiàn)一個(gè)漏搏間隙，這一長(zhǎng)間隙恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)（完全代償間歇），其余P-P間隔固定不變。成年人PR間期>0.20s，老年人PR間期>0.22sI度房室傳導(dǎo)阻滯II度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至發(fā)生心室漏搏，之后P-R間期又由短逐漸延長(zhǎng)，周而復(fù)始（文氏現(xiàn)象）QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：在心室漏搏之前，P-R間期恒定；部分P波后無(wú)QRS波群。

往往提示有嚴(yán)重的房室結(jié)問(wèn)題或結(jié)性傳導(dǎo)進(jìn)行性加重II度I型II度II型P波與QRS波各不相關(guān)，各保持自身節(jié)律房率高于室率P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律P-R間期無(wú)固定關(guān)系III度房室傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）

V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR‘型的“M”形波（特征）V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.05s

V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向與終末S波方向相反

完全性（QRS波群≥0.12s）

不完全性（QRS波群＜0.12s）左束支傳導(dǎo)阻滯V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波或?qū)挾畹腝S波V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R波呈“M”型或平頂型（馬鞍波）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)P波一般消失，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間>0.06sST-T方向通常與QRS主波方向相反完全性：（QRS波群≥0.12s）不完全性：（QRS波群＜0.12s）預(yù)激綜合征傳導(dǎo)途徑異常，是指在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周?chē)€存在附加的房室傳導(dǎo)旁路PR間期縮短<0.12秒QRS波增寬≥0.12秒QRS波起始部有預(yù)激波（delta波）出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變預(yù)激綜合征V1V2V3V4V5V6ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV.讀圖練習(xí)竇性心動(dòng)過(guò)速完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心房撲動(dòng)（3:1房室比值）預(yù)激綜合征竇性心律成對(duì)室早、短陣室速完全性右束支傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律交界性逸搏心律