腺垂體功能減退癥病人的護(hù)理

第七章內(nèi)分泌代謝疾病病人的護(hù)理第三節(jié)腺垂體功能減退癥病人的護(hù)理內(nèi)分泌科耿金萍2016.3目前一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)1、熟悉腺垂體功能減退病人的身體狀況及垂體危象的誘因2、了解腺垂體功能減退癥的治療原則3、腺垂體功能減退癥病人的身體狀況；垂體危象的識(shí)別與搶救配合；用藥護(hù)理；心理護(hù)理;健康指導(dǎo)目前二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)一、基礎(chǔ)知識(shí)解剖：成人垂體重約，位于顱底蝶鞍窩內(nèi)，外面被有堅(jiān)韌的硬腦膜，頂部以硬腦膜內(nèi)層形成的鞍隔與顱腔隔開(kāi)目前三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)腺垂體的功能分泌6種激素

腺垂體激素分類(lèi)肽類(lèi)激素：ACTH、β-LPH蛋白質(zhì)激素：GH、PRL糖蛋白激素：TSH、LH、FSH1生長(zhǎng)激素GH促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH卵泡雌激素FSH2催乳素PRL促甲狀腺素TSH黃體生成素LH目前四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)

腺垂體功能減退癥是指各種原因引起的腺垂體激素分泌減少或缺乏所致的復(fù)合癥群。腺垂體激素分泌減少或缺乏單個(gè)激素減少如GH、PRL缺乏

多種激素減少如Gn、TSH、ACTH同時(shí)缺乏

原發(fā)于垂體病變

繼發(fā)于下丘腦病變二、腺垂體功能減退癥病人的護(hù)理目前五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)病因垂體及附近腫瘤壓迫產(chǎn)后腺垂體壞死及萎縮感染和炎癥手術(shù)、創(chuàng)傷或放射性損傷其他炎癥動(dòng)脈硬化目前六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)【臨床表現(xiàn)】

1、性腺功能減退

常為最早出現(xiàn)的表現(xiàn)女性有產(chǎn)后大出血、休克及昏迷病史，表現(xiàn)為產(chǎn)后無(wú)乳、乳腺萎縮、長(zhǎng)期閉經(jīng)與不孕，性功能減退等；陰道分泌物減少，外陰、子宮和陰道萎縮，毛發(fā)脫落，尤以陰毛、腋毛為甚成年男子性欲減退、陽(yáng)痿，睪丸松軟縮小，胡須、腋毛和陰毛稀少等目前七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)【臨床表現(xiàn)】2.甲狀腺功能減退

病人怕冷、嗜睡、思維遲鈍及精神淡漠，皮膚干燥變粗、少汗，食欲不振、便秘及心率減慢嚴(yán)重者可有黏液性水腫面容、精神失常等目前八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)【臨床表現(xiàn)】

3.腎上腺皮質(zhì)功能減退

病人表現(xiàn)為極度疲乏、食欲不振、惡心、嘔吐、體重減輕及血壓偏低等。黑色素細(xì)胞刺激素減少使皮膚色素減退，面色蒼白。對(duì)胰島素敏感性提高而出現(xiàn)血糖降低，伴生長(zhǎng)激素缺乏時(shí)可加重低血糖發(fā)作目前九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)【臨床表現(xiàn)】4.垂體危象

基礎(chǔ)—全垂體功能減退癥誘因—感染、腹瀉、嘔吐、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術(shù)、外傷、藥物等表現(xiàn)—高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、神志不清、譫妄、抽搐及昏迷等分型—高熱型、低溫型、低血糖型、低血壓、循環(huán)虛脫型、水中毒型及混合型目前十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)垂體危象機(jī)體表現(xiàn)為急劇的腺垂體功能減退高熱或低溫、低血糖、低血壓，循環(huán)衰竭、水中毒臨床表現(xiàn)為消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)精神神經(jīng)系統(tǒng)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉循環(huán)衰竭、脈搏細(xì)弱、血壓下降頭痛、譫妄、抽搐、躁狂、昏迷感染，手術(shù)，外傷，麻醉，敗血癥，腹瀉，嘔吐，失水，饑餓，寒冷，急性心梗、腦卒中以及服用三種藥物：鎮(zhèn)靜劑、催眠藥、降糖藥目前十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)【臨床表現(xiàn)】垂體危象指垂體前葉(腺垂體)機(jī)能減退的患者,長(zhǎng)期未得到適當(dāng)治療,自發(fā)地或遇到應(yīng)激后出現(xiàn)休克昏迷.這就是垂體前葉機(jī)能減退危象,簡(jiǎn)稱(chēng)垂體危象嚴(yán)重虛弱無(wú)力、惡心、嘔吐；高熱（高熱型）或體溫低于35℃（低溫型），血糖過(guò)低（低血糖型），血壓過(guò)低或休克（低血壓型）；嚴(yán)重時(shí)抽搐、昏迷目前十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)【輔助檢查】靶腺功能測(cè)定

測(cè)定性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)2.垂體功能測(cè)定

FSH、LH、TSH、ACTH、PRL及GH血漿水平低于正常3.影像學(xué)檢查

X線、CT、MRI可了解病變部位、大小、性質(zhì)目前十三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)治療要點(diǎn)（一）一般護(hù)理1、生活規(guī)律，避免勞累2、飲食指導(dǎo)高熱量、高蛋白、高維生素及適量鈉、鉀3、積極對(duì)癥處理止吐、抗感染、通便4、了解病人心理變化病人常出現(xiàn)悲觀、憂郁和焦慮等心理目前十四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)【護(hù)理評(píng)估】心理—社會(huì)狀況

病人因腺垂體功能減退而出現(xiàn)閉經(jīng)、性功能減退、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、記憶力減退、精神萎靡及體力不支等，影響家庭生活與社交活動(dòng)，病人常出現(xiàn)悲觀、憂郁和焦慮等心理目前十五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)治療要點(diǎn)（二）

激素替代治療1、腎上腺糖皮質(zhì)激素首先氫化可的松20-30mg/d根據(jù)病情調(diào)節(jié)劑量。過(guò)量易導(dǎo)致副作用，感染應(yīng)加大劑量2、甲狀腺激素甲狀腺片40-120mg/d,小劑量開(kāi)始以免增加腎上腺皮質(zhì)負(fù)擔(dān)誘發(fā)危象3、性激素育齡女性輕者人工月經(jīng)周期治療，男病人可用丙酸睪酮治療目前十六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)靶腺激素替代治療先補(bǔ)糖皮質(zhì)激素，再補(bǔ)甲狀腺激素腎上腺皮質(zhì)激素因甲狀腺激素合成會(huì)加速皮質(zhì)激素的代謝，而加重其不足通常氫化可的松（生理分泌量）甲狀腺激素小量開(kāi)始，逐漸加量左旋甲狀腺素50-150ug/天甲狀腺片40-120mg/天目前十七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)靶腺激素替代治療性腺激素生育期婦女可行人工周期治療，恢復(fù)第二性征及性功能男性病人用雄性激素可促成蛋白質(zhì)合成，肌肉有力，精力充沛，如安雄、丙酸睪酮目前十八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)靶腺激素替代治療生長(zhǎng)激素替代治療成人生長(zhǎng)激素缺乏可使肌肉無(wú)力，脂肪堆積，紅細(xì)胞生成減少，抵抗力減弱，或因血容量不足而出現(xiàn)直立性低血壓、低血糖等因生長(zhǎng)激素（rhGH）價(jià)格昂貴，臨床未能常規(guī)使用目前十九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)治療要點(diǎn)（三）病因

垂體瘤手術(shù)切除、化療或放療等目前二十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)治療要點(diǎn)（四）危象處理1、搶救低血糖癥及失水2、糾正周?chē)h(huán)衰竭，治療原發(fā)病控制感染3、低溫者給予升溫處理，高溫者降溫治療4、水中毒者給予利尿劑同時(shí)加氫化可的松5、禁用麻醉劑、中樞神經(jīng)抑制劑、降糖藥等防止誘發(fā)昏迷目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】

1.性功能障礙

與促性腺激素分泌不足有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力

與腎上腺、甲狀腺功能低下有關(guān)3.焦慮

與家庭生活與社交活動(dòng)受影響有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥

垂體危象

目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)【護(hù)理措施】

（一）一般護(hù)理

保持生活規(guī)律，避免過(guò)度疲勞，注意保暖。癥狀明顯時(shí)應(yīng)臥床休息給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。血壓較低者適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽，以利血壓穩(wěn)定便秘者，增加纖維素和豆制品的攝入，并鼓勵(lì)其從事適量體育活動(dòng)，養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)【護(hù)理措施】

（二）病情觀察

密切觀察病人生命體征和意識(shí)狀態(tài)的變化，注意有無(wú)低血糖、低血壓、低體溫等情況，觀察瞳孔大小、對(duì)光反射等，以盡早發(fā)現(xiàn)垂體危象的征象目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)【護(hù)理措施】

（三）對(duì)癥護(hù)理1、保暖、降溫低體溫者給予保暖措施，高體溫者給予降溫措施2、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理口腔護(hù)理每日兩次，做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡3、排尿困難誘導(dǎo)、輔助排尿4、垂體危象密切觀察生命體征、給氧、監(jiān)護(hù)等目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)【護(hù)理措施】

（四）用藥護(hù)理

告知病人本病為終身性疾病，需要終身激素替代治療先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，然后再補(bǔ)甲狀腺激素，以防發(fā)生腎上腺危象和循環(huán)衰竭。注意依病情調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素劑量，符合皮質(zhì)醇生理性分泌節(jié)律甲狀腺激素應(yīng)從小劑量開(kāi)始，緩慢遞增育齡女性需采用人工月經(jīng)周期治療，可維持第二性征和性功能，促進(jìn)排卵和生育男性病人用丙酸睪酮治療目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)【護(hù)理措施】

（五）垂體危象的搶救配合

立即報(bào)告醫(yī)師并配合搶救。包括：●迅速建立靜脈通路，準(zhǔn)確使用高滲糖和激素類(lèi)藥物●保持呼吸道通暢，給氧●低溫者注意保暖，遵醫(yī)囑給予小劑量甲狀腺激素；循環(huán)衰竭者，糾正低血容量狀態(tài)；有感染、敗血癥者遵醫(yī)囑給予抗感染治療；高熱者降溫處理；水中毒病人在加強(qiáng)利尿的同時(shí)給潑尼松或氫化可的松治療●做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，通暢排尿，防止尿感。慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥或降糖藥等，防止誘發(fā)昏迷目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)【護(hù)理措施】

（六）心理護(hù)理

關(guān)心體貼病人，鼓勵(lì)病人訴說(shuō)使其煩惱的因素；向病人及家屬詳細(xì)解釋病情，提供有關(guān)的信息咨詢(xún)服務(wù)，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除不良心理狀態(tài)目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)【健康指導(dǎo)】

●生活指導(dǎo)

生活規(guī)律，情緒樂(lè)觀，避免過(guò)勞，注意保暖。預(yù)防外傷和呼吸道感染●飲食指導(dǎo)

高熱量、高蛋白、高維生素及易消化的飲食，少量多餐，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力●病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬識(shí)別垂體危象的征兆。外出時(shí)隨身個(gè)人疾病信息識(shí)別卡●用藥指導(dǎo)

按時(shí)按量服藥，不得隨意增減藥物劑量。掌握所服藥物的名稱(chēng)、劑量、用法及不良反應(yīng)目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)案例分析患者：趙某某性別：女年齡：33入院時(shí)間：2015.12.89:10既往史：糖尿病、2006腦瘤摘除術(shù)、胃炎、子宮萎縮、甲減現(xiàn)病史：黑便3天，嘔吐1小時(shí)入院查體：貧血貌、意識(shí)清楚、肥胖、體溫不升、心率110次/分、呼吸21次/分、血壓85/36mmHg、血氧飽和度７０％。目前三十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)輔檢血?dú)夥治觯核釅A度（ｐＨ）７．０７７，二氧化碳分壓４３．６ｍｍＨｇ，氧分壓１９ｍｍＨｇ，堿剩余－１７ｍｍｏｌ／Ｌ，碳酸鹽１４．８ｍｍｏｌ／Ｌ，血乳酸０．６６５ｍｍｏｌ／Ｌ電解質(zhì)：血鉀２．２３ｍｍｏｌ／Ｌ，血鈉９２．４ｍｍｏｌ／Ｌ，血氯６５．１ｍｍｏｌ／Ｌ血糖：葡萄糖２ｍｍｏｌ／Ｌ血常規(guī)：白細(xì)胞１３．８１×１０９／Ｌ，血紅蛋白６５ｇ／Ｌ腎功能：尿素氮６．８９ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐１３８．６μｍｏｌ／Ｌ肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ＡＬＴ）９２５Ｕ／Ｌ，天門(mén)冬的氨基轉(zhuǎn)移酶（ＡＳＴ）１１９２Ｕ／Ｌ甲狀腺功能檢查：血清游離三碘甲狀腺原氨酸（ＦＴ３）２．５ｐｍｏL(fēng)／Ｌ，血清游離甲狀腺素（ＦＴ４）６．６ｐｍｏｌ／Ｌ，促甲狀腺激素（ＴＳＨ）１．７６μＩＵ／ｍＬ目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)腺垂體功能減退、垂體危象治療經(jīng)過(guò)：入科后氣管插管機(jī)械通氣，多巴胺和去甲腎上腺素維持血壓，５０％葡萄糖微泵輸入糾正低血糖，應(yīng)用哌拉西林、奧硝唑抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，運(yùn)用氫化可的松、左甲狀腺素治療。病人肝腎功能不全，尿量５７６ｍＬ／ｄ，予利尿保肝護(hù)胃治療。３ｄ后病人意識(shí)轉(zhuǎn)清，血壓仍在９０／５８ｍｍＨｇ左右，氫化可的松逐漸減量。５ｄ后血壓能維持在１１０／６８ｍｍＨｇ左右，血糖穩(wěn)定在８．９ｍｍｏｌ／Ｌ左右，肝腎功能好轉(zhuǎn)，尿量９６０ｍＬ／ｄ，停用血管活性藥物和５０％葡萄糖泵，氫化可的松口服量維持量潑尼松。第６天拔出氣管插管，第７天由ＩＣＵ轉(zhuǎn)至普通病房治療，第１7天治愈出院目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)護(hù)理診斷知識(shí)缺乏----缺乏疾病相關(guān)知識(shí)體溫不升----與繼發(fā)性甲減有關(guān)自我形象紊亂----與身體改變有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力----與腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退有關(guān)有感染的危險(xiǎn)----與留置導(dǎo)尿有關(guān)目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)知識(shí)缺乏----缺乏疾病相關(guān)知識(shí)講解疾病相關(guān)知識(shí)服用藥物的名稱(chēng)、計(jì)量、不良反應(yīng)指導(dǎo)遵醫(yī)囑服藥，不隨意增減效果評(píng)價(jià)患者了解疾病的病因，遵醫(yī)囑用藥目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)自我形象紊亂----與身體改變有關(guān)尊重、關(guān)心患者心理護(hù)理正確面對(duì)適量運(yùn)動(dòng)，合理飲食合適的衣服修飾效果評(píng)價(jià)患者積極配合，制定運(yùn)動(dòng)、飲食計(jì)劃目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)體溫不升----與繼發(fā)性甲減有關(guān)調(diào)節(jié)室溫：室溫18~20°、濕度50%～60%為宜給予熱水袋：熱水袋置于適當(dāng)?shù)奈恢?，防止患者燙傷指導(dǎo)患者多喝熱水，注意保暖監(jiān)測(cè)生命體征：密切觀察患者體溫變化，酌情處理

效果評(píng)價(jià)：患者體溫正常目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)有感染的危險(xiǎn)----與留置導(dǎo)尿有關(guān)尿道口擦洗２次，膀胱沖洗2次更換尿袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則每２小時(shí)翻身１次，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染結(jié)效果評(píng)價(jià)患者順利拔管

無(wú)感染發(fā)生目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)活動(dòng)無(wú)耐力----與腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退有關(guān)適當(dāng)?shù)母淖冞\(yùn)動(dòng)方式以減低能量消耗科學(xué)飲食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素的飲食合理用藥，治療原發(fā)病效果評(píng)價(jià)患者能下床活動(dòng)目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)1、垂體危象的搶救

＆立即建立中心靜脈通道＆補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)＆補(bǔ)充葡萄糖、電解質(zhì)＆監(jiān)測(cè)中心靜脈壓＆指導(dǎo)抗休克治療病人體溫低，應(yīng)予保暖措施護(hù)理措施目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)護(hù)理措施2、密切觀察生命體征變化心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)3、呼吸道的管理呼吸衰竭給予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，保持病人氣道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物4、肝腎功能監(jiān)護(hù)密切觀察皮膚及鞏膜變化，監(jiān)測(cè)尿量、尿色，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及２４ｈ出入量。密切監(jiān)視尿常規(guī)和肝腎功能

目前四十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于二點(diǎn)5、用藥的護(hù)理注意以下幾點(diǎn)：①在使用血管活性藥物過(guò)程中應(yīng)避免從該通路輸入藥物、檢查。密切監(jiān)測(cè)血壓②使用腎上腺皮質(zhì)激素嚴(yán)密觀察用藥后的副作用甲狀腺激素應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用，注意監(jiān)測(cè)心率，防止甲狀腺激素過(guò)量6