2019年醫(yī)務(wù)科工作計(jì)劃

2019年醫(yī)務(wù)部工作計(jì)劃

2019年是我院快速發(fā)展的關(guān)鍵之年，醫(yī)院將整體搬遷至

新院區(qū)，一個(gè)三級(jí)醫(yī)院的整體規(guī)劃將指引著我們邁步向前。

醫(yī)務(wù)部將緊緊圍繞三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的主題，著力加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量

和安全管理，對(duì)照《縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力推薦標(biāo)準(zhǔn)》要求，

積極推動(dòng)各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)開展，提升我院?？萍夹g(shù)能力，以規(guī)

范醫(yī)療行為、強(qiáng)化落實(shí)核心制度為抓手，創(chuàng)新工作思路，細(xì)

化醫(yī)務(wù)管理脈絡(luò)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力和科室管理水平整體進(jìn)

步。計(jì)劃如下：

一、貫徹《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

2019年要根據(jù)《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)

則》的具體要求，以《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》為主線，落實(shí)醫(yī)

療質(zhì)量安全核心制度管理，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室管理水平進(jìn)

一步提升，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，充分利用信息化手段，建立

管理數(shù)據(jù)的共享，形成各項(xiàng)工作的閉環(huán)管理。

1、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高管理質(zhì)量。醫(yī)務(wù)部計(jì)劃組織人

員輪流至三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門培訓(xùn)，學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)務(wù)

管理方法和經(jīng)驗(yàn)，尤其是管理指標(biāo)和考核指標(biāo)的科學(xué)化建

立，找到管理差距，著力整改，提高我院醫(yī)務(wù)管理效率和質(zhì)

量。

2、充分發(fā)揮各專業(yè)管理委員會(huì)的職能，落實(shí)委員會(huì)的

制度、職責(zé)，并定期召開會(huì)議，做好會(huì)議記錄并形成會(huì)議紀(jì)

要存入檔案。切實(shí)將醫(yī)療質(zhì)量安全管理、病案管理、藥事管

理、醫(yī)院感染管理、輸血管理等工作納入各委員會(huì)工作流程，

群策群力，解決臨床、醫(yī)技科室在運(yùn)行中存在的問題，促進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、制度化督察臨床醫(yī)技科室，加強(qiáng)科室科秘書管理和

教學(xué)秘書臨床帶教工作考核管理。每周組織相關(guān)質(zhì)控人員通

過現(xiàn)場(chǎng)和電子質(zhì)控對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督

查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，消除安全隱患。

對(duì)各科的主要收治病種進(jìn)行診治規(guī)范管理，要求科秘書

配合科主任做好符合本?？频脑\療規(guī)范和流程，并落實(shí)科內(nèi)

培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)部定期對(duì)科內(nèi)人員掌握情況進(jìn)行督查，通過電子

病歷質(zhì)控進(jìn)行信息化管理，對(duì)掌握較差的人員納入績(jī)效管

理，直至降聘處理。

4、進(jìn)一步強(qiáng)化科室質(zhì)量管理小組職能，發(fā)揮科秘書和

教學(xué)秘書職能，提高科主任的執(zhí)行力，科內(nèi)實(shí)施層級(jí)管理；

加強(qiáng)科室內(nèi)質(zhì)控小組的管理，科主任每月對(duì)《醫(yī)政簡(jiǎn)報(bào)》中

反饋的問題進(jìn)行分析，制定整改措施；科秘書協(xié)助科主任每

周對(duì)科室全面檢查，按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求做好科室每月臺(tái)帳

及各種記錄本；安排好每周工作計(jì)劃并實(shí)施。督促科室三級(jí)

查房，重點(diǎn)督促科室教學(xué)查房和主任查房的規(guī)范落實(shí)；住院

病歷的書寫質(zhì)量和病歷書寫的及時(shí)性及歸檔的及時(shí)性；科室

各項(xiàng)討論制度的落實(shí)，包括危重病例討論、疑難病例討論、

死亡病例討論，詳細(xì)了解其記錄及執(zhí)行情況。

5、繼續(xù)加強(qiáng)重點(diǎn)急診重癥手術(shù)科室的監(jiān)管，重點(diǎn)檢查

危重疑難病人的管理和上報(bào)制度，查看醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病人

治療各環(huán)節(jié)的熟練度和規(guī)范度。加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，繼續(xù)

協(xié)調(diào)手術(shù)室與手術(shù)科室協(xié)作關(guān)系，保證手術(shù)安全、有序進(jìn)行，

把好手術(shù)關(guān)。

6、對(duì)照《縣醫(yī)院服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)》，列

出各?？莆撮_展的醫(yī)療技術(shù)，根據(jù)我院診療特點(diǎn)，敦促科主

任對(duì)本專科的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展提出規(guī)劃，制定技術(shù)規(guī)范、操作

流程。醫(yī)務(wù)部積極推進(jìn)與各上級(jí)醫(yī)院合作，尤其是與江蘇省

人民醫(yī)院對(duì)接，加強(qiáng)專科間的聯(lián)系，促進(jìn)技術(shù)協(xié)作。

加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)的管理督查，技術(shù)開展的申報(bào)流程、審

核流程、確認(rèn)流程要經(jīng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)（或?qū)W術(shù)委員

會(huì)）、倫理委員會(huì)的討論決定。新技術(shù)、新項(xiàng)目開展在科室

層面的申報(bào)要進(jìn)行科內(nèi)討論，科內(nèi)對(duì)技術(shù)開展的規(guī)范、本院

本科在醫(yī)院等級(jí)、人員資質(zhì)、設(shè)備、病情變化的搶救能力等

方面具備的條件，技術(shù)可行性、風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案、培訓(xùn)、外請(qǐng)

專家的備案。

7、做好醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)授權(quán)工作，細(xì)化醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)申

報(bào)、授權(quán)、督查等工作，加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理，對(duì)越級(jí)手術(shù)、

違反權(quán)限的醫(yī)師處罰加強(qiáng)。

8、繼續(xù)開展腫瘤病人的MDT。努力拓展MDT診療范圍，

尤其是在多發(fā)傷、內(nèi)外科疑難病例診治方面開展工作，為患

者提供最優(yōu)的診療方案，積極探索建立門診MDT，減少門診

誤診和推諉病人的現(xiàn)象。

9、進(jìn)一步規(guī)范高值耗材管理。進(jìn)一步完善各科高值耗

材管理小組，監(jiān)督科室高值耗材管理質(zhì)量活動(dòng)，利用高值耗

材管理系統(tǒng)進(jìn)行全面的督查，嚴(yán)格按照高值耗材管理規(guī)范進(jìn)

行管理。

10、繼續(xù)做好重大手術(shù)、重點(diǎn)病種備案制，要求在重大

手術(shù)、重點(diǎn)病種的診療實(shí)施前要求治療組組長(zhǎng)就患者病情、

診療方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)后、費(fèi)用及可能發(fā)生的突

發(fā)病情變化與患方進(jìn)行詳細(xì)溝通交代，治療組組長(zhǎng)將患者或

患者家屬帶至溝通辦進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)重點(diǎn)溝通，簽署溝通記錄，

全程進(jìn)行錄音錄像，確保溝通質(zhì)量和效果，并保留溝通的影

音資料。

二、加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)合理用藥

1、正確認(rèn)識(shí)醫(yī)院藥學(xué)面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，積極爭(zhēng)取上

級(jí)部門、各臨床科室的大力支持，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，

為住院患者提供全程（入院、治療方案變更時(shí)、出院）藥學(xué)

服務(wù)，創(chuàng)建醫(yī)、藥、護(hù)共同合作新型工作模式，最大限度地

降低各種差錯(cuò)發(fā)生率，避免各種藥源性傷害。

2、加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)、臨床藥師參與查房、會(huì)診、醫(yī)囑點(diǎn)

評(píng)、大處方分析、出院病歷抽查，積極開展臨床藥學(xué)工作。

重點(diǎn)推進(jìn)臨床藥學(xué)工作，可加強(qiáng)醫(yī)師與藥師間的聯(lián)系、溝通。

針對(duì)不同問題采取相應(yīng)措施，保證用藥安全。

3、重點(diǎn)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范管理，開展多學(xué)

科的抗菌藥物的管理（AMS--MDT）對(duì)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行

專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)和一類切口手

術(shù)抗菌藥物相關(guān)使用率統(tǒng)計(jì)等數(shù)據(jù)依托信息電子化，使抗菌

藥物的各項(xiàng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)更加簡(jiǎn)潔化、準(zhǔn)確化，并且堅(jiān)持貫徹執(zhí)

行抗菌藥物臨床應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，把抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)力爭(zhēng)

控制在規(guī)定范圍內(nèi)。

4、在2018年管理鎮(zhèn)江市重點(diǎn)監(jiān)控品種（30種）的基礎(chǔ)

上與各臨床溝通對(duì)各品種使用適應(yīng)癥、療程進(jìn)行更加規(guī)范管

理。

三、完善信息化質(zhì)控管理，提高醫(yī)療質(zhì)量

大力推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，提高管理效率，逐步實(shí)現(xiàn)臺(tái)

賬資料的信息化保存。

1、集合電子病歷，運(yùn)用醫(yī)務(wù)、科教管理系統(tǒng)，使我院

醫(yī)務(wù)管理信息化達(dá)到一個(gè)新的高度。充分利用電子病歷質(zhì)控

系統(tǒng)，對(duì)科室進(jìn)行質(zhì)量分析。整合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，讓科室管

理者能第一時(shí)間掌握科室運(yùn)行情況，從而更好地管理科室。

利用新電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，及時(shí)更新部分

電子病歷模板，增加手術(shù)患者麻醉計(jì)劃單。

2、2019年準(zhǔn)備實(shí)施門診電子病歷運(yùn)行，對(duì)門診病歷實(shí)

行集中打印，門診處方按要求、科室要求全部打印手簽。加

大對(duì)門診病歷處方的規(guī)范管理。對(duì)病歷系統(tǒng)癱瘓的應(yīng)急流程

重新制定。

3、我們將實(shí)施國(guó)家衛(wèi)健委最新病案首頁，為下一步開

展DRGs做好前期工作。進(jìn)一步開發(fā)手術(shù)麻醉系統(tǒng)的功能，

使手麻系統(tǒng)數(shù)據(jù)的進(jìn)一步對(duì)接于臨床、科研，最終提升麻醉

安全水平。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛

1、嚴(yán)格執(zhí)行不良事件的管理制度。加強(qiáng)不良事件申報(bào)及

分析考核。不良事件的規(guī)范管理對(duì)減少醫(yī)療糾紛、投訴具

有重要意義，可以通過不良事件的規(guī)范處理，從事件中吸取

教訓(xùn)，并制定標(biāo)準(zhǔn)/流程，減少不良事件發(fā)生。對(duì)已發(fā)生的

事件要進(jìn)行深入的調(diào)查，查明、了解和強(qiáng)調(diào)不良事件的潛在

原因，了解事件如何/為何發(fā)生（或發(fā)展趨勢(shì)）分析事件的

表面（近端）原因，找出根本從事件中吸取教訓(xùn)，并制定標(biāo)

準(zhǔn)/流程（防止同樣或類似事件再次發(fā)生），對(duì)于科室不做不

良事件分析的扣科主任考核分1分；分析不規(guī)范的視情況扣

除考核分0.1-0.5分，由此促進(jìn)科主任重視不良事件的申報(bào)、

分析，從中吸取教訓(xùn)，減少糾紛投訴發(fā)生。

2、繼續(xù)努力解決醫(yī)療糾紛，在執(zhí)業(yè)環(huán)境日益嚴(yán)峻、醫(yī)

療糾紛日益增多形式下，積極主張根據(jù)國(guó)家九部委文件，特

別是《江蘇省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》，積極引導(dǎo)患者走

司法途徑合理解決醫(yī)療糾紛，同時(shí)也積極聯(lián)合醫(yī)患糾紛調(diào)解

中心，積極和病人調(diào)解解決糾紛，努力減少不良影響及損失。

3、聯(lián)合科教科做好醫(yī)療安全教育培訓(xùn)。○1進(jìn)行《醫(yī)療安

全講座》培訓(xùn)?！?邀請(qǐng)專家進(jìn)行防范醫(yī)療糾紛培訓(xùn)。○3進(jìn)行

一次醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)?！?.舉行一到二次院內(nèi)典型糾紛分

析。

五、加快胸痛、卒中、創(chuàng)傷中心建設(shè)

醫(yī)務(wù)部落實(shí)專人負(fù)責(zé)三個(gè)中心建設(shè)，常駐急診科，落實(shí)

人員、流程、診療規(guī)范管理，做好臺(tái)賬資料，進(jìn)一步強(qiáng)化急

診救治能力，爭(zhēng)取在2019年提出胸痛中心、卒中中心審批

申請(qǐng)。并進(jìn)一步完善創(chuàng)傷中心的準(zhǔn)備工作，增強(qiáng)多發(fā)傷患者

的救治能力，暢通急救程序，縮短急診手術(shù)響應(yīng)時(shí)間，提高

搶救成功率。

六、實(shí)施日間病房管理，推進(jìn)日間手術(shù)開展

在眼科、泌尿外科、普外科等科室，選擇一些簡(jiǎn)單的病

種試行日間病房管理，規(guī)劃路徑及流程，切實(shí)減低均次費(fèi)用

縮短平均住院日。繼續(xù)探索床位使用制度，保證醫(yī)院醫(yī)療秩

序有序進(jìn)行。目前床位內(nèi)管理雖然使收治混亂的情況得以改

善，但是沒有根本解決老百姓住院需求，輕癥病人大量積壓

占用床位，而真正危重的病人滯留急診室或者轉(zhuǎn)院。

七、加強(qiáng)麻醉的安全和管理。

1、加強(qiáng)麻醉科各項(xiàng)制度的落實(shí)，加強(qiáng)和健全麻醉科醫(yī)

療規(guī)章制度，是保證臨床各類重大手術(shù)和各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)正常

進(jìn)行的前提，是確保手術(shù)患者安全的重要措施。

2、加強(qiáng)科主任的工作督查，麻醉科主任針對(duì)每天安排

的各類重大手術(shù)和疑難病癥,首先要督促科室住院總醫(yī)師合

理和科學(xué)地安排各級(jí)麻醉科醫(yī)師實(shí)施麻醉，并嚴(yán)格要求上級(jí)

醫(yī)師認(rèn)真指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師實(shí)施麻醉操作，實(shí)行嚴(yán)格的麻醉藥品

查對(duì)制度和管理制度,加強(qiáng)對(duì)手術(shù)患者圍手術(shù)期的監(jiān)控,并

重視每一例手術(shù)患者的麻醉選擇；科室人員要加強(qiáng)團(tuán)結(jié),互

相協(xié)作,實(shí)行負(fù)責(zé)制,從根本上避免麻醉失誤的發(fā)生。

3、加強(qiáng)醫(yī)療文書的管理，醫(yī)療文書是醫(yī)院質(zhì)量控制的

重點(diǎn)，是醫(yī)院防止醫(yī)療差錯(cuò)事故的重要工作之一。

4、加強(qiáng)圍手術(shù)期麻醉的管理，做到手術(shù)前訪視，術(shù)中

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，術(shù)后及時(shí)回訪并評(píng)價(jià)。

5、加強(qiáng)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的防范，提高麻醉專業(yè)人員自身素質(zhì)，

改善麻醉?xiàng)l件，增強(qiáng)麻醉風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和法制觀點(diǎn)，減少麻醉風(fēng)

險(xiǎn)的發(fā)生。

八、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障手術(shù)患者安全

進(jìn)一步加強(qiáng)我院圍手術(shù)期管理，發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安

全管理委員的作用，針對(duì)我院圍手術(shù)期管理存在的薄弱環(huán)節(jié)

進(jìn)行分析，結(jié)合現(xiàn)行管理要求對(duì)原有圍手術(shù)期管理制度進(jìn)行

及時(shí)修訂，并通過外科現(xiàn)場(chǎng)工作會(huì)議、科內(nèi)質(zhì)量管理小組活

動(dòng)等多種形式廣泛培訓(xùn)，讓每一位外科醫(yī)生掌握圍手術(shù)期管

理的流程和操作方法，認(rèn)真執(zhí)行每一步驟，確保手術(shù)患者醫(yī)

療安全。

九、強(qiáng)化醫(yī)院及臨床科室的應(yīng)急能力。

各科室建立突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，要求符合自己科室情

況、具有可操作性，健全科室應(yīng)急指揮系統(tǒng)，醫(yī)療救治人員

職責(zé)明確、報(bào)告流程清晰、有合理的替代方案。

醫(yī)務(wù)部將聯(lián)合相關(guān)職能科室對(duì)全院各科室的突發(fā)事件

應(yīng)急模擬演練，目的：檢查醫(yī)院醫(yī)療搶救小組及各醫(yī)療科室

之間的配合情況；藥品、物資準(zhǔn)備情況，全力保障應(yīng)對(duì)突發(fā)

事件的能力，通過演練及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足，同時(shí)制定整改措施。

十、建立醫(yī)療人員專業(yè)技術(shù)檔案。

對(duì)我院