靜脈輸液工具的選擇及維護

靜脈輸液工具的選擇及維護第1頁/共52頁前言隨著醫(yī)學護理學的發(fā)展，從單純的疾病護理發(fā)展到以病人為中心的整體護理，從單純的輸液工具－－頭皮針，發(fā)展到面對靜脈留置針、CVC、PICC、靜脈輸液港等各種輸液工具的選擇。目前各種輸液工具正以前所未有的速度在臨床上得到普及和應用．掌握各種輸液工具的應用、掌握更多的新技術(shù)，才能使我們更加科學有效地進行時間管理，提高工作效率，減輕病人痛苦，提高護理水平。第2頁/共52頁導管分類中心靜脈導管外周導管第3頁/共52頁穿刺工具的種類外周靜脈輸液工具頭皮鋼針 留置針中線導管中心靜脈輸液工具 CVC

隧道式CVC PICC

輸液港第4頁/共52頁頭皮針優(yōu)勢 缺點 操作簡單，容易穿刺 活動受限許多臨床工作者都會使用高滲漏率，不能保留

穿刺前與輸液器連接 重復穿刺的痛苦第5頁/共52頁頭皮針用途采血單劑量，小量一次或IVP（靜脈腎盂造影）建議留置時僅2-4小時非刺激藥物/溶液溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍第6頁/共52頁

＊輸注化療藥物

禁止運用鋼針注射

＊避免選擇下肢淺靜脈

注射化療藥物

第7頁/共52頁留置針－用途血液動力學監(jiān)護間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時間72小時溶液處于或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注第8頁/共52頁

外周留置針分類

開放式（導管、針座）

密閉式（導管、延長管、直型V型肝素帽）普通型藥壺型防針刺傷型普通型防針刺傷型第9頁/共52頁

中線導管

長度7.5----20CM導管末端位于貴要靜脈、頭靜脈或臂叢靜脈的腋窩水平或肩下部第10頁/共52頁中心靜脈導管（CVC）急救期CVC

適用于急危重癥、大手術(shù)感染率高（＞7%）置管操作復雜，并發(fā)癥嚴重隧道式CVC第11頁/共52頁中心靜脈導管

穿刺考慮的因素

留置考慮的因素

可床邊插管

留置時間受限

胸部插管危險性

要求無菌區(qū)域

插管后X-線檢查

要求常規(guī)肝素液封管

通過導絲容易送管

要求常規(guī)監(jiān)護

外露導管體破損的可能性

病人難以自己護理

活動受限

容易脫出

第12頁/共52頁中心靜脈導管間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療留管7-14天刺激性的藥物/溶液間歇或連續(xù)的輸注以極端的滲透壓或PH值治療-TPN血液動力學監(jiān)護需要輸注大容量多樣、不相容的治療用藥第13頁/共52頁中心靜脈導管頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈第14頁/共52頁第15頁/共52頁第16頁/共52頁隧道式中心靜脈導管隧道式導管由鎖骨下靜脈穿刺進入上腔靜脈，體外部份導管先在“皮下隧道”內(nèi)留置一部份，再胸壁部露出皮膚。隧道式中心靜脈導管在國內(nèi)臨床有應用非常少見，目前有少數(shù)不能建立內(nèi)瘺的病人使用這種大口徑導管達到長期血透的目的。隧道式導管不直接穿刺入靜脈，而是先在皮下行走一段，然后再穿刺進入靜脈。一般由鎖骨下靜脈穿刺進入上腔靜脈“皮下隧道”內(nèi)留置一部份，導管連接輸液端在胸壁部露出皮膚。放置時間不確定，一般若有感染才考慮拔除，由外科手術(shù)插入，操作時應執(zhí)行無菌技術(shù)。第17頁/共52頁隧道式導管穿刺的考慮因素

留置考慮的因素

要求手術(shù)操作 無菌區(qū)域技術(shù)，切口一次愈合 每日至每周局部護理 有胸部插管危險 每日肝素沖洗 外露導管有折斷的可能性 可在外面修復 不易滑脫 活動受限 病人易于自理 第18頁/共52頁隧道式導管間歇性、持續(xù)性或每日IV治療留置時間不定起泡性和刺激性藥物/溶液---連續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度>10%葡萄糖溶液第19頁/共52頁外周植入中心靜脈導管（PICC）間歇性、持續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時間長達1年刺激性藥物/溶液：持續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療>10%的葡萄糖溶液靜脈途徑受限或不受限，要求選擇前臂靜脈穿刺第20頁/共52頁PICC經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導管BD福彼樂TM第21頁/共52頁第22頁/共52頁IVAccess,Wherearewenow?HealthCareWorkerSafetyPatientSafetyPRNs(PIV)MV(PIV/CVC)Stopcock(CVC)第23頁/共52頁第24頁/共52頁第25頁/共52頁輸液港間歇性、持續(xù)性或每日IV治療長期留置發(fā)泡性和刺激性藥物/溶液---間歇或連續(xù)滴注需用極限的滲透性和酸堿度(藥物)治療>10%葡萄糖糖溶液第26頁/共52頁輸液港

考慮插管 考慮留置 有胸部插管危險 無菌區(qū)域 置管要求外科處理要縫針 最昂貴的選擇途徑可能難以進入 每月用肝素封管 減少感染的危險 無外露部分破裂 身體外表完整 不限制活動 有可能脫出縫針口 第27頁/共52頁靜脈輸液工具的應用頭皮鋼針2-4Hours留置針72-96Hours中等長度導管2-4Weeks外周中心靜脈導管2-4Weeks-Year中心靜脈導管2-4Weeks輸液港1-5Year

第28頁/共52頁合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療的需要穿刺次數(shù)最少留置時間最長對病人損傷最小風險最小INS標準：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。第29頁/共52頁

不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈1-95ml/分肘部及上臂靜脈100-300ml/分鎖骨下靜脈1-1.5L/分上腔靜脈2-2.5L/分第30頁/共52頁

藥物的評估

滲透壓＊正常人體血漿滲透壓：280-290ｍｏｓｍ／Ｌ＊高滲性液體：藥液滲透壓＞340ｍｏｓｍ／Ｌ＊臨床常見：TPN、甘露醇、10%、20%、50%GS

所有高滲藥物都應使用中心靜脈器材完成輸液第31頁/共52頁

藥物的評估

PH值＊正常人血液的PH值=7.35-7.45＊PH在6-8之間為中性液體，對血管內(nèi)膜刺激性最小＊PH＞9為堿性，PH＜4為酸性＊臨床常見：化療藥、多巴胺、鉀制劑、鈣制劑高刺激性、發(fā)皰性藥物也應選用中心靜脈器材輸液第32頁/共52頁常見藥物的PH值鉀4.0異丙嗪4.0多巴胺2.5---4.5萬古霉素2.5---4.5第33頁/共52頁PICC的維護什么是PICC?PICC又稱:外周中心靜脈導管是PeripherallyInsertedCentralCatheter的簡稱-----導管尖端位于腔靜脈第34頁/共52頁PICC的應用情況在國外:PICC已應用20多年

----新生兒病房、家庭治療中心、急救中心和ICU在國內(nèi)：1998年開始進入中國市場，2000年以前呈緩慢增長，主要在大城市應用較好，如北京、上海、南京等地。在省內(nèi)：2003年初PICC在福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院、廈門中醫(yī)院開始應用，南平市第一醫(yī)院2006年開始此項技術(shù)。第35頁/共52頁開展PICC的目的和意義由于導管尖端位于中心靜脈，此處的血流量大，當高滲液體及刺激性強的液體輸入時有足夠的血液稀釋，避免藥物性靜脈炎的發(fā)生。PICC置管對病人來說減輕了因反復靜脈穿刺造成的痛苦，保護外周血管，而且不限制日常生活活動，提高輸液時舒適度，提高生活質(zhì)量。第36頁/共52頁開展PICC的目的和意義對護士來說：使用PICC后可減輕靜脈輸液工作量，更科學地安排時間，真正做到以病人為中心的整體護理，避免刺激性藥漏出皮下造成護理缺陷的發(fā)生?，F(xiàn)PICC受到越來越多醫(yī)護人員和病人的歡迎，正以前所未有的速度在臨床上應用推廣。第37頁/共52頁PICC的適應范圍長期靜脈輸液或缺乏血管通道傾向的病人輸注刺激性藥物如化療藥高滲或粘稠性液體如甘露醇、TPN等家庭靜脈輸液治療可用于化療泵、鎮(zhèn)痛泵等壓力輸液第38頁/共52頁PICC的禁忌癥缺乏外周靜脈通道——不能確認血管穿刺部位有感染或損傷乳癌根治術(shù)后患側(cè)臂的血管即往有在預定置管部位有放射治療史，靜脈血栓史，外傷史，或血管外科手術(shù)史不配合的病人和嚴重出血性疾病的病人置管時應慎重第39頁/共52頁ＰＩＣＣ穿刺靜脈貴要靜脈粗、直、短、靜脈瓣少８０－９０％由此放置頭靜脈前后接近一樣粗，且高低不平，進入鎖骨下靜脈時有個角度，導管容易反折入腋靜脈或頸內(nèi)靜脈正中靜脈第40頁/共52頁

PICC穿刺術(shù)后護理措施

1、做好心理護理，向病人說明注意事項，做好宣教工作2、保證進針部位皮膚的清潔干燥，穿刺后第一個24h更換一次敷料，以后每周常規(guī)更換敷料１－２次（ＩＶ３０００敷料可以每周更換一次），敷料不粘或污染時，應及時更換第41頁/共52頁第42頁/共52頁

PICC穿刺術(shù)后護理措施

3、更換敷料時，注意不要損傷導管。撕敷貼時應順著導管的方向往上撕，以免拔出管第43頁/共52頁

PICC穿刺術(shù)后護理措施

4、保證管道通暢，注意正壓封管。限用

20ml注射器進行脈沖式封管。5、正壓接頭每周更換一次，治療間歇期每兩周更換一次。6、輸液后正壓脈沖式封管，治療間歇期每７天一次。第44頁/共52頁

PICC穿刺術(shù)后護理措施

７、合理安排輸液順序（如持續(xù)長時間輸注粘稠性液體時，中間應用于生理鹽水沖洗導管，脂肪乳類的高濃度液體最好不要最后滴注），輸液結(jié)束時，可用２０ｍｌ注射器抽生理鹽水２０ｍｌ作“一沖一?！边B續(xù)的脈沖式?jīng)_管，禁用１０ｍｌ以下的注射器沖洗導管及推注藥液。第45頁/共52頁

PICC穿刺術(shù)后護理措施

８、注意觀察穿刺部位的情況，有無紅腫或病人主訴，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期征象，并及時處理。９、拔管：輕緩地拔出導管，注意不要用力過度；拔管后24h內(nèi)要用無菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生拔管后靜脈炎。第46頁/共52頁DifficultRemoval

拔管困難-1靜脈痙攣導管置入時間過長和靜脈壁粘附。靜脈炎、血栓性靜脈炎、靜脈痙攣、化學藥物對靜脈的刺激。感染、靜脈蜂窩組織炎，由于軟組織炎癥引起腫脹導致拔管阻力。輸注冷注射液病人的情緒變化如