重癥間質(zhì)性肺病診斷與治療精美

基本概念Diffuseparenchymallungdisease(DPLD)Interstitiallungdisease(ILD)Idiopathicinterstitialpneumonitis(IIP)Idiopathicpulmonaryfibrosis(IPF)Usualinterstitialpneumonitis(UIP)目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)間質(zhì)性肺疾病的共同特點(diǎn)★臨床癥狀進(jìn)行性呼吸困難★胸部影像學(xué)雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性浸潤★肺功能限制性通氣功能障礙和彌散功能下降★肺部病理生理改變類似組織病理特征為肺間質(zhì)的炎性和纖維化改變

目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)DPLD/ILD肉芽腫疾病結(jié)節(jié)病、LCH膠原血管疾病肺腎綜合征吸入因素職業(yè)（有機(jī)／無機(jī)）環(huán)境（包括家居）氣體／蒸汽／氣溶膠愛好／鳥／寵物遺傳因素家族性IPF結(jié)節(jié)性硬化神經(jīng)纖維瘤病代謝儲存病某些特異性疾病PAP癌性淋巴管炎LAM/IPH肺靜脈阻塞性疾病醫(yī)源性（藥物／放射）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）感染*病毒非典型病原體PCP繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病

消化、腎臟、血液等目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)HistoricalClassificationofIPFAdaptedfromRyuJH,etal.MayoClinProc.1998;73:1085-1101.AdaptedfromATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2002;165:277-304.1970s2003IdiopathicIPs

HeterogeneousgroupthatincludedanumberofdiseasesUIP/IPFNSIPDIPRB-

ILDAIPCellularFibroticInterstitialLungDiseasesSarcoidosisHypersensitivityPneumonitisAsbestosisLAMBMLLGCOPLIP目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）除IPF以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）隱原性機(jī)化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)一、急性間質(zhì)性肺炎

AcuteInterstitialPneumonia

(AIP)目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)AIP名稱的變遷(一)1944年，Hamman-Rich發(fā)表了一組不明病因的急性進(jìn)展的肺纖維化病例，并命名為“特發(fā)性肺纖維化(IdiopathicPulmonaryFibrosis-IPF)”1975年Liebow對IPF行進(jìn)一步分類：

UsualInterstitialPneumoniaDesquamativeInterstitialPneumoniaBronchiolitisObliteranswithInterstitialPneumoniaLymphoidInterstitialPneumoniaGiantCellInterstitialPneumonia

目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)AIP名稱的變遷(二)1986年，Katzenstein和Myers提出了“急性間質(zhì)性肺炎(AIP)”這一獨(dú)立的名詞。Olson等人進(jìn)一步證實(shí)了其正確性，并認(rèn)為AIP=

Hamman-RichSyndrome2000年，ATS/ERS明確認(rèn)定，AIP與IPF是完全不同的疾病。病因不清、起病突然、病理為彌散性的肺泡損害(DAD)目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)臨床表現(xiàn)起病突然，進(jìn)展迅速，迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭，多需機(jī)械通氣維持，存活時(shí)間短，大部分在1—2月內(nèi)死亡，死亡率為78%。發(fā)病年齡7—83歲，平均49歲。大多數(shù)患者既往體??；絕大多數(shù)在起病初期有類似上呼吸道感染的癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查不具有特異性。目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)AIP病理廣泛分布的、表現(xiàn)均一的肺損傷肺泡通常變形甚至塌陷間質(zhì)廣泛增厚：水腫、炎性細(xì)胞浸潤、纖維母細(xì)胞增殖、膠原纖維的沉積炎性細(xì)胞以單個(gè)核細(xì)胞為主Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生、可見殘存的透明膜晚期可見蜂窩肺目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)AIPARDS目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)AIP在HRCT的主要特征彌漫性分布的雙側(cè)氣腔實(shí)變影，以中下肺為著常伴雙側(cè)片狀或彌漫的磨玻璃樣影由于突出的病程特點(diǎn)，AIP很容易與其他類型的IPF相區(qū)別目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)AIP目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)推薦的AIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)60天內(nèi)有急性下呼吸道疾病影像學(xué)為彌散的雙肺浸潤肺活檢顯示為機(jī)化性或增殖性的彌散性肺泡損害缺乏病因，諸如：感染、SIRS、中毒、結(jié)締組織病、既往的肺間質(zhì)病既往胸片正常目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)1.糖皮質(zhì)激素：主張盡可能在疾病早期應(yīng)用。一般采用激素沖擊療法：予以甲基強(qiáng)的松龍800-1000mg/d（對于病情較輕者，可以考慮甲基強(qiáng)的松龍320-500mg/d）,分24次靜脈給藥，連用3天，以后可以根據(jù)臨床反應(yīng)以0.5-1.0mg/kg/d潑尼松或等量藥物維持。療程須根據(jù)患者情況決定。治療目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)2.細(xì)胞毒藥物：常用環(huán)磷酰胺600-1000mg靜脈注射，根據(jù)病情可以7-10天后，再給一次，以后可以根據(jù)病情改為200mg隔日一次或100mg每日一次。治療目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)二、特發(fā)性肺纖維化急性加重（AEIPF）目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)05010015020025030045-5455-6465-7475+MaleFemale02040608010012045-5455-6465-7475+MaleFemalePrevalenceIncidencePer100,000Per100,000

Incidence:>30,000patients/yearPrevalence:>80,000currentpatientsAgeofonset:most40–70yearsTwo-thirds>60yearsoldatpresentationMales>femalesATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2000;161:646-664.RaghuG,etal.AmJRespirCritCareMed.2006;174:810-816.美國流行病學(xué)資料目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)UIP時(shí)間和空間分布不一致肌成纖維（纖維母）細(xì)胞灶不同程度間質(zhì)的炎癥和膠原纖維沉積目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)UIP在HRCT的特征分布：肺外周部和下葉肺組織更顯著形態(tài)：網(wǎng)格狀影，很少磨玻璃影胸膜下肺大泡或蜂窩樣改變牽引性支氣管擴(kuò)張晚期蜂窩樣改變無胸膜下蜂窩樣變或很多磨玻璃樣變不利于UIP診斷目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)強(qiáng)弱推薦長期氧療(verylow)

肺移植(verylow)肺康復(fù)訓(xùn)練(low)AEIPF使用皮質(zhì)激素(verylow)

治療無癥狀的食道反流(verylow)

不推薦（反對）糖皮質(zhì)激素(verylow)

秋水仙堿(verylow)環(huán)孢素A(verylow)

激素+免疫抑制劑(low)

γ-干擾素(high)

波生坦(moderate)依那西普(moderate)糖皮質(zhì)激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤(low)

單用N-乙酰半胱氨酸(low)

抗凝藥物(verylow)

吡非尼酮(lowtomoderate)治療IPF合并的肺高壓(verylow)

機(jī)械通氣治療呼吸衰竭(low)

目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)IPF急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為IPF的患者在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)：

1、呼吸困難加重

2、HRCT見蜂窩肺＋新出現(xiàn)的磨玻璃影、浸潤影

3、動脈血氧在同檢測條件下降低10mmHg以上具備上述3項(xiàng)的全部即可診斷，但必須除外肺感染、氣胸、惡性腫瘤、肺栓塞和心衰等病因。參考項(xiàng)目：1、CRP,LDH升高

2、KL-6,SP-A,SP-D等升高

（TaniguchiH.JpnJChestDis,2005;64:1071)目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)IPF急性加重的治療甲基強(qiáng)的松龍500—1000mg/d×3—5d;

必要時(shí)可以加用CTX800-1000mg/周

目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)三、隱源性機(jī)化性肺炎（COP）目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)COP最早在1983年由Davison及同事描述其病理學(xué)特征，表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生，并可見纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞和松散的結(jié)締組織，細(xì)支氣管管腔內(nèi)也可見肉芽組織增生。2002年ATS/ERS共識認(rèn)為，COP與其他IIP一樣，不再是單純的病理診斷名稱，而是結(jié)合了臨床-影像-病理診斷之后的臨床診斷名稱。目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)臨床表現(xiàn)發(fā)病率男女基本相等，年齡在50-60歲之間。亞急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、刺激性咳嗽，乏力，食欲減低和體重下降。氣短的癥狀較輕。上述臨床癥狀在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)散在的濕性羅音。目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)病理特征病變呈斑片狀分布，在呼吸細(xì)支氣管、肺泡管和細(xì)支氣管周圍肺泡腔內(nèi)有由成纖維細(xì)胞組成的息肉樣組織。病變區(qū)附近的肺泡間隔常常增厚，單核細(xì)胞浸潤，肺泡II型細(xì)胞增生。目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)COP在HRCT表現(xiàn)雙側(cè)實(shí)變影,以胸膜下或細(xì)支氣管旁區(qū)分布可見到磨玻璃樣影、不規(guī)則線狀影及小結(jié)節(jié)影，但沒有蜂窩樣改變與NSIP相比，COP以實(shí)變?yōu)橹鞫鳱SIP以磨玻璃樣變?yōu)橹?，而且COP很少導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)畸形目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)診斷COP是依據(jù)的臨床-放射-病理進(jìn)行診斷的。肺活檢是確診的依據(jù)。灶性機(jī)化性肺炎是一種對肺損傷的非特異性反應(yīng)，亦可繼發(fā)于其他病理過程，包括隱球菌病，Wegener肉芽腫，淋巴瘤，過敏性肺炎和嗜酸性細(xì)胞性肺炎，若能明確病因，則不作為COP診斷。由于肺部細(xì)菌或病毒感染后，也可以出現(xiàn)炎性肉芽腫性改變，常也被稱為“機(jī)化性肺炎”，但是需明確此種機(jī)化性肺炎與COP不同，治療與預(yù)后均有區(qū)別。目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)治療及預(yù)后糖皮質(zhì)激素起始劑量0.5-0.75mg/kg/d，2~4周后減量。皮質(zhì)激素減量或停藥后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)對總預(yù)后影響不大?？偗煶虘?yīng)在6~12個(gè)月，復(fù)發(fā)病人治療時(shí)間相對長些。對于發(fā)病急且出現(xiàn)呼吸衰竭的患者推薦使用靜脈甲基潑尼松龍，可以80~160mg/d，在病情緩解之后改用口服潑尼松會取得較好的療效。必要時(shí)可以加用環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤。目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)四、肺血管炎目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)系統(tǒng)性血管炎韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）過敏性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合征）白塞氏綜合征膠原血管疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性大動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎過敏性血管炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化硬皮病多發(fā)性肌炎巨細(xì)胞動脈炎混合性結(jié)締組織病抗磷脂抗體綜合征

目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)誘導(dǎo)緩解治療（初始治療）3—12個(gè)月維持緩解治療復(fù)發(fā)治療目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于八點(diǎn)歐洲血管炎研究小組（EUVAS）設(shè)計(jì)了一個(gè)具有臨床實(shí)用價(jià)值的分級體系，把疾病分類為：（1）局限性（limited）；（2）早