PBL進(jìn)階篇-奧氮平換藥(案例+參考資料)

PBL進(jìn)階篇-奧氮平換藥(案例+參考資料)第一頁(yè)，共29頁(yè)。病例摘要（一）患者，男性，21歲，大三學(xué)生，漢族，北京人主訴：疑心，孤僻、少語(yǔ)、行為紊亂2年現(xiàn)病史：2012年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)多疑，孤僻，少語(yǔ)，不愿上學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)下降。認(rèn)為學(xué)校同學(xué)多，較擁擠，課間同學(xué)總是走來(lái)走去，會(huì)碰到自己。認(rèn)為同宿舍的室友他們的言行常針對(duì)自己。期末考試不及格，對(duì)家人哭訴：考試時(shí)不讓進(jìn)考場(chǎng)且沒(méi)有自己的試卷，同學(xué)作弊，所以自己成績(jī)差；并說(shuō)不想活了。既往史：無(wú)重大疾病史。個(gè)人史：家中獨(dú)子，足月順產(chǎn)，幼年生長(zhǎng)發(fā)育正常。自幼體弱。病前性格內(nèi)向、固執(zhí)，不主動(dòng)交友，喜獨(dú)來(lái)獨(dú)往，喜歡足球，不抽煙、不飲酒，無(wú)戀愛(ài)史。家族史：其父有“精神分裂癥”病史，曾服用利培酮治療，療效較好。體格及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無(wú)異常第二頁(yè)，共29頁(yè)。病例摘要（二）精神檢查：意識(shí)清晰，接觸被動(dòng)，答非所問(wèn)，言語(yǔ)紊亂，不修邊幅。問(wèn)：患者為何住院，“吃藥不知道是好是壞，李時(shí)珍那時(shí)吃中藥，得有個(gè)心理準(zhǔn)備”；問(wèn)：患者與母親關(guān)系好嗎？“挺好的，我不怎么出去，沒(méi)蓋樓房，沒(méi)收垃圾，不平衡，平衡這點(diǎn)是和化學(xué)老師知道的。我認(rèn)為全球都沒(méi)有，要是有的話，應(yīng)該感謝領(lǐng)跑的人，地球爆炸了?！眴?wèn)：領(lǐng)跑的人是誰(shuí)，“后面有人跟著，地球良性循環(huán)”。情感不協(xié)調(diào)，有時(shí)發(fā)笑，有時(shí)哭泣，有時(shí)長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)，有時(shí)亂動(dòng)診室設(shè)備，時(shí)有自言自語(yǔ)。未見(jiàn)沖動(dòng)及自傷、自殺行為。智能粗查無(wú)異常，無(wú)自知力。第三頁(yè)，共29頁(yè)。病例摘要（三）診斷：精神分裂癥分組討論：精神分裂癥患者急性期治療的目標(biāo)是什么？您的治療策略是什么？第四頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)：精神分裂癥急性期的治療目標(biāo)“在急性期,對(duì)醫(yī)生最大的挑戰(zhàn)就是選擇與滴定合適的藥物與心理干預(yù),來(lái)達(dá)到控制癥狀與改善社會(huì)功能的目標(biāo)”（美國(guó)APA指南）緩解精神分裂癥主要癥狀：陽(yáng)性、陰性、激越興奮、抑郁焦慮、認(rèn)知功能減退；為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)做準(zhǔn)備；預(yù)防自殺、防止危害社會(huì)的沖動(dòng)行為；將藥物治療的不良反應(yīng)降到最低；（中國(guó)精神分裂癥防治指南2007）第五頁(yè)，共29頁(yè)。病例摘要（四）入院后予奧氮平口服10mg/d，服藥1周后患者睡眠改善，但答非所問(wèn)，思維松散，仍有自語(yǔ)，自笑奧氮平加量至15mg/d,四周后，奧氮平加量至20mg/d，3周后，患者狀況進(jìn)一步改善，能主動(dòng)與醫(yī)生交流，情感平淡，偶有自語(yǔ)、自笑，否認(rèn)有病，飲食增加，嗜睡，不愿參加病房活動(dòng)，體重80kg,肝功能較入院時(shí)略有升高，血糖6.0mmol/L、TC6.2mmol/L。患者及其母親要求出院治療，2013年8月出院。第六頁(yè)，共29頁(yè)。討論：抗精神病藥物與代謝的關(guān)系如何？在2014NICE指南中要求定期檢查的項(xiàng)目有哪些？為什么強(qiáng)調(diào)要做這些檢查？病例摘要（五）奧氮平入院0周1周2周3周4周5周6周7周8周10mg15mg20mg睡眠改善，答非所問(wèn)，思維松散，自語(yǔ)自笑體重增加2KG，血糖增高主動(dòng)與他人交流，幻聽減少情感平淡，嗜睡，體重增加5KG，血糖繼續(xù)增高第七頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)：抗精神病藥與代謝障礙美國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)會(huì)（ADA）、美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)（APA）、美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)及北美肥胖研究學(xué)會(huì)聯(lián)合聲明（美國(guó)ADA/APA聯(lián)合聲明）：選擇抗精神病藥物的眾多因素中首要考量是藥物是否會(huì)引起代謝疾病藥物體重增加DM風(fēng)險(xiǎn)血脂異常氯氮平+++++奧氮平+++++利培酮++DD奎硫平++DD阿立哌唑*+/---齊拉西酮*+/---+：增加風(fēng)險(xiǎn)+/-：研究結(jié)果不一致-：查無(wú)實(shí)據(jù)*：用藥時(shí)間較短，尚無(wú)確切研究結(jié)果在使用某種SGA治療的任何時(shí)段，只要體重增加超過(guò)治療前的5%，或出現(xiàn)血糖、血脂異常，就應(yīng)該換成這方面副作用較少的藥物Consensusdevelopmentconferenceonantipsychoticdrugsandobesityanddiabetes.Diabetescare;2004,27:2.第八頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)：抗精神病藥與代謝障礙不同抗精神病藥治療一年對(duì)患者體重的影響9第九頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)：抗精神病藥與代謝障礙奧氮平空腹血糖的平均值和最高值都顯著高于其他組，也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（）Wirshing,D.A.,etal.JClinPsychiatry63:10,October200210第十頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)：抗精神病藥與代謝障礙奧氮平、喹硫平可直接導(dǎo)致血脂水平異常（與其導(dǎo)致的體重增加作用無(wú)關(guān)）J.deLeonetal./SchizophreniaResearch92(2007)95-10211第十一頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)：抗精神病藥與代謝障礙2006年sanFrancisco指南中關(guān)于首發(fā)成年精神分裂癥患者應(yīng)用SGA的建議建議首發(fā)精神病患者的首選藥中沒(méi)有奧氮平，當(dāng)治療無(wú)效時(shí)再考慮。奧氮平由于其能增加代謝的風(fēng)險(xiǎn)已作為二線選擇藥物。體重增加是SGA突出的不良反應(yīng)，體重增加的患者更可能引起不依從和中斷治療。研究顯示氯氮平和奧氮平引起體重增加最為嚴(yán)重。糖尿病和血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)與體重增加類似，氯氮平和奧氮平風(fēng)險(xiǎn)最高。GUIDELINESFORTHEUSEOFATYPICALANTIPSYCHOTICSINADULTS（2006，SanFrancisco）12第十二頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)：抗精神病藥與代謝障礙2007年中國(guó)精神分裂癥防治指南：針對(duì)代謝風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)建議中國(guó)精神分裂癥防治指南：2007:105精神分裂癥患者使用某些抗精神病藥物治療中，當(dāng)出現(xiàn)以下不良反應(yīng)時(shí)：腹型肥胖糖代謝異常脂代謝異常換用致代謝綜合征（包括體重增加、高血糖及高血脂）影響小的藥物13第十三頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)：NICE2014中對(duì)代謝監(jiān)測(cè)的要求第一次將代謝監(jiān)測(cè)放在關(guān)注首位2009：更關(guān)注EPS副作用1、EPS2、代謝3、其他：不愉快的個(gè)人主觀體驗(yàn)NICE2009.NationalClinicalGuidelineNumber82NICE2014.NationalClinicalGuidelineNumber1782014：更強(qiáng)調(diào)基線代謝及心血管系統(tǒng)評(píng)估1、體重2、腰圍3、脈搏及血壓4、快速血糖、糖化血紅蛋白（Hb1Ac）、血脂、催乳素5、運(yùn)動(dòng)障礙的評(píng)估 6、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估、飲食及體育鍛煉水平14第十四頁(yè)，共29頁(yè)。NICE2014.NationalClinicalGuidelineNumber178知識(shí)點(diǎn)：NICE2014中對(duì)代謝監(jiān)測(cè)的要求治療過(guò)程中須規(guī)律、系統(tǒng)監(jiān)測(cè)體重前6周每周測(cè)定一次，治療第12周及滿1年分別測(cè)定，此后每年測(cè)定一次（繪制圖表）血糖、糖化血紅蛋白及血脂治療第12周及滿1年時(shí)分別測(cè)定，此后每年測(cè)定一次15第十五頁(yè)，共29頁(yè)。病例摘要（六）患者出院后，在家休息，繼續(xù)予奧氮平20mg/d治療2月，精神癥狀漸改善，平時(shí)不愿出門，也不愿上學(xué)，不與同學(xué)聯(lián)系，偶有自語(yǔ)、自笑，食欲增加，有饑餓感，睡眠增加。體重增加到85kg10月母親帶其復(fù)診，查AST42u/L、血糖6.3mmol/L、TC6.5mmol/L，患者母親擔(dān)心兒子體重再增加會(huì)影響患者的前途，要求換藥16第十六頁(yè)，共29頁(yè)。病例摘要（七）繼續(xù)口服帕利哌酮12mg/d，2月后復(fù)診，病情穩(wěn)定，自覺(jué)心情較好，偶爾和同學(xué)踢足球，希望能繼續(xù)上學(xué)。體重為82kg,復(fù)查肝腎功能，心電圖均正常；血脂血糖基本正常2013年11月至2014年5月，患者一直堅(jiān)持服帕利哌酮12mg/d，并定期復(fù)診。病情基本穩(wěn)定，無(wú)明顯軀體不適。偶有心情不好，已恢復(fù)上學(xué)，正在準(zhǔn)備畢業(yè)論文。能注意鍛煉身體，但與母親交流仍較少。飲食正常。體重80kg。肝腎功能，血脂血糖，心電圖均正常，患者治療依從性尚好，家屬對(duì)治療基本滿意奧氮平帕利哌酮出院0月1月2月3月4月5月6月20mg10mg6mg12mg第十七頁(yè)，共29頁(yè)。分組討論：10min換用帕利哌酮的理由是什么？該患者使用帕利哌酮成功的關(guān)鍵因素是什么？該藥物在起效時(shí)間、控制癥狀、改善社會(huì)功能等方面的表現(xiàn)如何？在急性期和維持期的劑量調(diào)整方面有何需要注意的地方？第十八頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)：SGA對(duì)PANSS評(píng)分改變的Meta分析結(jié)果PANSS總分：帕利哌酮ER較利培酮、阿立哌唑具有更多的改善，且高于同類藥物平均水平PANSS陰性癥狀評(píng)分：帕利哌酮ER較利培酮、阿立哌唑、喹硫平及同類藥平均值均有更多的改善Jones,etal.IntJClinPharmacologyandTherapeutics,2010;48(6):383-399.第十九頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)：SGA對(duì)體重增加和嗜睡影響的Meta分析結(jié)果JonesMPetal.IntJClinPharmacol&Therapeutics2010;48:383-399圖4單個(gè)非典型抗精神病藥物和該類藥物總體上導(dǎo)致體重增長(zhǎng)和嗜睡的比值比以及可信區(qū)間上下限A體重增長(zhǎng)≥7%B嗜睡非典型抗精神病藥物非典型抗精神病藥物帕利哌酮利培酮奧氮平喹硫平阿哌利唑非典型抗精神病藥物帕利哌酮利培酮奧氮平喹硫平阿哌利唑非典型抗精神病藥物體重增加和嗜睡：帕利哌酮ER較利培酮、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑具有更多優(yōu)勢(shì)，且高于同類藥物平均水平20第二十頁(yè)，共29頁(yè)。AMIARIOLAQUETPALIERRISZPR避免峰谷波動(dòng)DDI可能性小對(duì)陽(yáng)性癥狀的高度有效性對(duì)陰性癥狀的高度有效性對(duì)情緒癥狀的有效性()()睡眠質(zhì)量改善()嗜睡與安慰劑無(wú)差異()EPS無(wú)/低?無(wú)抗膽堿能副作用Adaptedfrom:Gardneretal.CMAJ2005;172:1703–1711Tayloretal.TheMaudsleyPrescribingGuidelines10thedition,2009;SpinaandLeon.Basic&ClinPharmacol2007;100:4–22,Falkaietal.WorldJBiolPsychiatry2005;6:132–191;Davisetal2003;Turkozeta2010;InvegaSmPC;Janssendataonfile知識(shí)點(diǎn)：SGA對(duì)患者功能影響的間接比較第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)：口服抗精神病藥換藥原則和指征精神分裂癥防治指南：?jiǎn)我唬懔?，足療程治療后無(wú)效，或效果不滿意；有效，但是不能耐受相關(guān)的副作用（肥胖，停經(jīng)，溢乳，性功能障礙，特質(zhì)性反應(yīng)，代謝綜合征或其它等等）MPG(MaudsleyPrescribingGuidelines)：強(qiáng)調(diào)一種藥物連續(xù)使用6~8周才可以考慮是否換藥。根據(jù)Texas

Medication

Algorithm

Project（TMAP）：連續(xù)使用4周以上無(wú)反應(yīng)或者連續(xù)使用12周仍只有部分緩解可以考慮換用其他藥物治療。ECG（ExpertConsensusGuideline）2003：推薦連續(xù)使用3~6周無(wú)效或者使用4~10周仍只有部分緩解則可以換藥。精神分裂癥防治指南2007MillerAL1,

ChilesJA,

ChilesJK,

CrismonML,

RushAJ,

ShonSP.JClinPsychiatry.

1999Oct;60(10):649-57Source:

PubMedMPG:Maudsley2007-2008PrescribingGuidelinesECG:ExpertConsensusGuidelineseries第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)：口服抗精神病藥物換藥注意事項(xiàng)PeuskensJ,RubioG&SchreinerA.AnnalsofGeneralPsychiatry2014,13:10第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)：帕利哌酮起效時(shí)間急性期治療第4天顯示與安慰劑顯著差異

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PANSSfromBaselineversusplacebo-20-15-10-500481522293643#***********Days帕利哌酮緩釋片3項(xiàng)國(guó)際多中心，6周、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照，固定劑量的急性期注冊(cè)研究，并對(duì)該3項(xiàng)設(shè)計(jì)類似的關(guān)鍵性注冊(cè)研究數(shù)據(jù)的3-12mg劑量進(jìn)行匯總分析，N=10831.J.Kaneetal.SchizophreniaResearch(2007)90:147-161；2.MarderS,KramerM,FordL,etal.BiolPsychiatry2007June；3.DavidsonM,EmsleyR,KramerM,etal.SchizophrRes.(2007)93:117-130；4.MeltzerHYetal.JClinPsychiatry.(2008);69(5):817-29第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)：帕利哌酮對(duì)各類癥狀的改善情況急性期可有效控制陽(yáng)性、陰性、情感等多維癥狀Schmaussetal.CurrentMedicalResearch&Opinion;Vol.28,No.8,2012,1395–1404第二十五頁(yè)，共29頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)：帕利哌酮對(duì)肝功能的影響帕利哌酮在體內(nèi)主要消除途徑是腎臟，約59%以原型從腎臟排出僅少于10%經(jīng)過(guò)肝臟細(xì)胞P450酶發(fā)生氧化反應(yīng)消除，極少的藥物相互作用利培酮中國(guó)說(shuō)明書；