面頸部淋巴結(jié)炎面部癤癰口腔頜面部特異性感染

面頸部淋巴結(jié)炎面部癤癰口腔頜面部特異性感染第1頁/共45頁第五節(jié)面頸部淋巴結(jié)炎

LymphadenitisofFaceandNeck掌握：面頸部急性淋巴結(jié)炎的臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷、治療本節(jié)的教學(xué)目的與要求第2頁/共45頁一、概述

面頸部有豐富的淋巴組織分布。淋巴回流匯集到各區(qū)域的淋巴結(jié)群中，最后通過總淋巴管匯入頸內(nèi)靜脈。淋巴結(jié)的功能相當(dāng)復(fù)雜，是免疫系統(tǒng)的重要組成部分，直接參與對病原微生物的防御及阻止腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。淋巴結(jié)具有吞噬淋巴液中的微生物、吞噬淋巴液中的顆粒物質(zhì)、吞噬異常細(xì)胞等作用，是防御炎癥侵襲和阻止腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的重要屏障。第3頁/共45頁面頸部淋巴結(jié)炎與口腔及牙源性感染密切相關(guān)。面頸部的淋巴結(jié)大致可分為環(huán)形鏈及垂直鏈兩大群，分別引流不同區(qū)域的淋巴液。第4頁/共45頁P(yáng)15-17第5頁/共45頁二、感染來源牙源性、口腔感染最為常見，一般來說前牙區(qū)的感染可引起頦下淋巴結(jié)腫大，后牙區(qū)的感染多引起頜下淋巴結(jié)的腫大。顏面部皮膚感染:癤、癰、損傷等。兒童上呼吸道感染、扁桃體炎。根據(jù)病原菌，分為化膿性和結(jié)核性淋巴結(jié)炎。第6頁/共45頁（一）、化膿性淋巴結(jié)炎

SuppurativeLymphadenitis１、急性化膿性淋巴結(jié)炎化膿性淋巴結(jié)炎早期表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)的充血、水腫及漿液性滲出，臨床表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大變硬、疼痛，可以活動。若未及時治療，病變可進(jìn)人淋巴結(jié)化膿期。若此時淋巴結(jié)破潰，炎癥波及周圍組織形成炎性浸潤性硬結(jié)，皮膚紅腫、壓痛，淋巴結(jié)粘連不活動，最后可在局部形成膿腫。病人可有程度不同的全身反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身無力、頭痛等。三、臨床表現(xiàn)第7頁/共45頁小兒急性患者：煩躁不安，白細(xì)胞數(shù)急劇上升，如不及時治療，可并發(fā)膿毒血癥、菌血癥、中毒性休克。兒童的病情比成人更嚴(yán)重，必須高度警惕第8頁/共45頁２、慢性淋巴結(jié)炎慢性淋巴結(jié)炎病理表現(xiàn)為慢性增殖性過程。臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)的增大、變硬，可活動，有輕度壓痛，可長期存在。一般無全身癥狀，可以在機(jī)體抵抗力降低時突然演化為急性化膿性炎癥。

第9頁/共45頁（二）、結(jié)核性淋巴結(jié)炎

tuberculouslymphadenitis

多發(fā)生于兒童和青少年。輕者僅有淋巴結(jié)腫大而無全身癥狀；重者可伴體質(zhì)虛弱、貧血或低熱、盜汗、乏力等癥狀。頜下或頸部單個或多個成串的淋巴結(jié)，緩慢腫大、大小不等、質(zhì)硬，一般無紅、熱和壓痛，無粘連。病變繼續(xù)發(fā)展，淋巴結(jié)中心呈干酪樣壞死，逐漸液化而破潰，波及周圍組織，粘連成團(tuán)。結(jié)核性冷膿腫形成時，局部變軟，波動，并穿破皮膚形成竇道，溢出稀薄膿液，可含黃色的或灰白色的干酪樣物，傷口經(jīng)久不愈。

第10頁/共45頁第11頁/共45頁第12頁/共45頁第13頁/共45頁第14頁/共45頁第15頁/共45頁淋巴結(jié)核的流行病學(xué)變化20世紀(jì)70-80年代：男女無差別，多發(fā)生于頸部，常伴有肺結(jié)核，全身癥狀明顯90年代后：女性多見，腮腺淋巴結(jié)結(jié)核比例上升，全身癥狀不明顯，，單發(fā)結(jié)節(jié)性腫塊增加可能的原因是結(jié)核桿菌自身變異、耐藥性增加。（我國耐藥性達(dá)39.9%）第16頁/共45頁四、診斷（一）、根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)作出診斷?？山?jīng)穿刺抽取膿液來進(jìn)一步明確膿腫是否形成以及細(xì)菌感染的種類。冷膿腫的膿液夾雜有干酪樣壞死物，化膿性淋巴結(jié)炎膿液為桃花樣黃色粘稠膿液。（二）、鑒別診斷:

1、

化膿性淋巴結(jié)炎在頜下區(qū)應(yīng)與化膿性頜下腺炎相鑒別，雙合診時后者的部位更深且固定。在發(fā)生化膿性頜下腺炎時，舌下肉阜兩側(cè)的導(dǎo)管口可有紅腫，擠壓腺體時可有膿液流出。2、慢性淋巴結(jié)炎應(yīng)與慢性頜下腺炎、涎腺混合瘤，特別是與頸部惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌相鑒別。有時則需經(jīng)手術(shù)切除后做病理檢查才能確診。第17頁/共45頁3、結(jié)核性淋巴結(jié)炎應(yīng)與惡性淋巴瘤、唾液腺多形性腺瘤、頸部轉(zhuǎn)移癌相鑒別，必要時手術(shù)摘除淋巴結(jié)做病理檢查。

誤診的原因：⑴解剖位置的影響（頜下及腮腺區(qū)腫物與結(jié)核的早期表現(xiàn)相似）⑵輔助檢查的選擇：結(jié)核菌素OT、PPD實(shí)驗(yàn),細(xì)針穿吸活檢⑶

金標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查

第18頁/共45頁貓抓?。╟at-scratchdisease）：由漢塞巴爾通體（一種G-小桿菌）經(jīng)貓抓、咬人體后侵入而引起的感染性疾病，臨床表現(xiàn)多變，但以局部皮損及引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大為主要特征，病程呈自限性。下頜下淋巴結(jié)腫大最常見第19頁/共45頁五、治療（一）、急性化膿性淋巴結(jié)炎的治療應(yīng)以抗感染為主。全身應(yīng)用抗生素，應(yīng)有效、足量、靜脈給藥。如有膿腫形成應(yīng)及時切開引流排膿。特別強(qiáng)調(diào)要找出引起感染的原因，積極治療原發(fā)病變(如病源牙的治療)。對小兒患者，因其抵抗力低，病情變化快，更應(yīng)注意全身支持，防止出現(xiàn)敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。（二）、對慢性淋巴結(jié)炎，如病變發(fā)展緩慢可不做處理。但對于反復(fù)急性發(fā)作者，應(yīng)尋找原發(fā)病變，積極治療，或臨床上不能與腫瘤相鑒別時，可考慮做手術(shù)摘除。

第20頁/共45頁（三）結(jié)核性淋巴結(jié)炎的治療：1、全身支持療法和抗結(jié)核治療。常選用異煙肼及利福平等。

2、對于局限、可移動的淋巴結(jié)或治療效果不明顯者，均應(yīng)及早手術(shù)摘除。

3、化膿的淋巴結(jié)或淺在的冷膿腫，可穿刺抽膿后注入抗結(jié)核藥物。

第21頁/共45頁常用抗結(jié)核病藥物異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素第22頁/共45頁（四）貓抓病的治療：

急性期：抗生素

慢性期：有自限性，不做手術(shù)第23頁/共45頁第六節(jié)面部癤癰

FurunclesandCarbunclesofFace熟悉：面部癤癰臨床表現(xiàn)和治療。本節(jié)的教學(xué)目的與要求第24頁/共45頁一、概念

癤是單一毛囊及其附件的急性化膿性炎癥，病變局限于皮膚淺層組織。癰是相鄰多個毛囊及其附件同時發(fā)病，病變常波及皮膚深層及毛囊間組織，向皮下層擴(kuò)散，范圍廣泛。癰可以是由一個癤腫發(fā)展起來，也可以是由相鄰的數(shù)個癤腫融合而成。

第25頁/共45頁二、病因1面部皮膚解剖特點(diǎn)：面部皮膚上的毛囊及附件內(nèi)，常含有細(xì)菌。2內(nèi)在因素：抵抗力下降。全身衰竭或糖尿病3外在因素：損傷（剃須）及污染。4主要致病菌：金葡菌，細(xì)菌毒力強(qiáng)。第26頁/共45頁三、癤癰的臨床表現(xiàn)

（一）、癤的臨床表現(xiàn)癤腫起初形成小硬結(jié)，有觸痛，發(fā)紅。２至３天后，頂部出現(xiàn)黃白色的小膿頭，周圍為紅色的硬結(jié)區(qū)。局部可有疼痛及燒灼感。膿頭可以自行破潰，或在其頂部形成一膿栓，待與周圍組織分離后脫落。膿液形成并排出以后，創(chuàng)口可在數(shù)日內(nèi)愈合，多無全身癥狀。但處理不當(dāng)可促使炎癥擴(kuò)散。紅腫區(qū)可以迅速擴(kuò)大，周圍組織水腫且壓痛明顯，病人可出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、食欲不振、頭痛、白細(xì)胞總數(shù)升高在顏面部"危險三角區(qū)"(指鼻根到兩側(cè)口角的三角形區(qū)域)內(nèi)的癤腫如發(fā)生擴(kuò)散，可引起海綿竇血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

第27頁/共45頁（二）、癰的臨床表現(xiàn)好發(fā)于唇部，上唇較多見，男性多見。主要表現(xiàn)為病變發(fā)展快，局部腫脹范圍迅速擴(kuò)大，形成紫紅色的炎癥浸潤塊，伴有劇烈的疼痛。因感染涉及多個毛囊及皮脂腺，沿皮下筋膜擴(kuò)展，可在皮膚上形成數(shù)個黃白色的膿頭。當(dāng)膿頭破潰膿液排出時，可在局部形成蜂窩狀的壞死組織腔隙，組織壞死可波及到肌層，其周圍的組織水腫明顯。唇部極度腫脹、疼痛、張口受限導(dǎo)致進(jìn)食、語言困難。局部淋巴結(jié)腫大。

第28頁/共45頁病人多伴有明顯的全身中毒癥狀，出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、食欲不振、白細(xì)胞計數(shù)總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例上升。唇癰更易伴發(fā)顱內(nèi)海綿竇血栓性靜脈炎、菌血癥、膿毒癥，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂，從而導(dǎo)致較高的死亡率。第29頁/共45頁四、癤癰的并發(fā)癥

（一）、面部癤癰最易發(fā)生全身嚴(yán)重并發(fā)癥。主要因?yàn)橐韵聨讉€原因：1、癤癰的病源菌毒力強(qiáng)；2、面部解剖特點(diǎn)：有危險三角區(qū)存在，面部深淺靜脈存在交通且缺乏靜脈瓣，血流可逆流；3、面唇部生理性活動易致感染擴(kuò)散，導(dǎo)致并發(fā)癥。

第30頁/共45頁（二）、可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥有：口腔頜面部多間隙感染、敗血癥、膿毒血癥、海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、中毒性休克等。（三）、海綿竇血栓性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：眼部癥狀：眼瞼水腫、眼球突出，眼壓增高、運(yùn)動受限，視力減退、畏光流淚。全身癥狀：高熱頭痛、惡心嘔吐、驚厥昏迷等腦膜激惹、顱內(nèi)高壓體征，細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)可引起菌血癥或膿毒血癥，甚至中毒性休克。第31頁/共45頁五、癤癰及其并發(fā)癥的治療

（一）、局部治療：局部治療應(yīng)盡早進(jìn)行。嚴(yán)禁局部擠壓、熱敷。發(fā)生于唇、頰部時，還應(yīng)限制局部活動，避免感染的擴(kuò)散。發(fā)病初期，可用2％～3％碘酊涂于患處，2～3次/d。，當(dāng)膿腫已形成尚未破潰時，局部消毒后用尖刀輕輕挑開膿頭頂部，令其自然排出膿液引流，不做任何擴(kuò)創(chuàng)及擠壓。此時，局部用高滲鹽水持續(xù)濕敷，具有良好的引流排膿作用。第32頁/共45頁（二）、全身治療：對于較嚴(yán)重的癤及癰，應(yīng)全身給予抗生素?？股氐倪x擇最好根據(jù)膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)來確定，癥狀較重的病人應(yīng)靜脈給藥，應(yīng)用劑量大，聯(lián)合用藥，局部病灶控制后1-2周后停藥。重癥患者的全身支持亦很重要，可給予高營養(yǎng)飲食，并且注意補(bǔ)足液體、維持酸堿平衡。

顱內(nèi)高壓給予正確的脫水治療，必要時氣管切開。第33頁/共45頁第七節(jié)口腔頜面部特異性感染

SpecificInfectionsinOralandMaxillofacialRegion了解：頜面骨結(jié)核、頜面部放線菌病、頜面部梅毒的臨床表現(xiàn)及治療原則。本節(jié)的教學(xué)目的與要求第34頁/共45頁頜面部結(jié)核：

軟組織結(jié)核：口腔粘膜結(jié)核

淋巴結(jié)核

頜面骨結(jié)核第35頁/共45頁一、頜面骨結(jié)核

Tuberculosisoffacialandjawbones

多見于兒童、青少年，常由血源性播散而致。好發(fā)于上頜骨、上頜骨與顴骨結(jié)合部和下頜升支。

1、感染來源：（1）其它臟器結(jié)核血行播散。（2）開放性肺結(jié)核經(jīng)口內(nèi)創(chuàng)口感染。（3）口腔軟組織結(jié)核直接累及。第36頁/共45頁2、臨床特點(diǎn)：

(1)兒童、青少年多發(fā)。

(2)上頜骨顴骨結(jié)合部和下頜升支好發(fā)。

(3)病程慢，漸進(jìn)性發(fā)展。

(4)一般無全身癥狀，偶有低熱。

(5)局部軟組織腫脹，但無化膿性感染的癥狀。

(6)骨質(zhì)破壞后，可在皮下形成冷膿腫，可伴發(fā)化膿性骨髓炎。

(7)瘺道經(jīng)久不愈，膿液和死骨排出，涂片查見抗酸桿菌。(8)X線片示邊緣清晰而不整齊的局限性骨破壞(9)全身其他部位有結(jié)核病灶及臨床體征

第37頁/共45頁3、診斷要點(diǎn)：

(1)臨床特點(diǎn)。

(2)膿液涂片抗酸桿菌。

(3)X線片示邊緣清晰而不整齊的局限性骨破壞。4、治療原則：全身治療：支持、營養(yǎng)、抗結(jié)核治療。局部治療：死骨摘除及病灶刮治術(shù)

第38頁/共45頁二、頜面部放線菌病

actinomycosisoffacialandjawbones

頜面部放線菌病是由放線菌引起的慢性感染性肉芽腫性疾病，屬內(nèi)源性感染疾病，與機(jī)體抵抗力下降、大量使用免疫抑制劑等因素有關(guān)。1、感染來源：

放線菌從口腔粘膜創(chuàng)口、牙周、根尖周、拔牙創(chuàng)口等進(jìn)入組織內(nèi)而發(fā)病。

第39頁/共45頁2、臨床特點(diǎn)：(1)青壯年男性多發(fā)，面頸部多發(fā)(2)面部軟組織腮腺咬肌區(qū)好發(fā)，其次是下頜下、頸部。骨組織也可受累（較少見）。(3)初期為無痛性硬結(jié)，表面皮膚呈棕紅色，病程緩慢無自覺癥狀(4)炎癥侵犯咬肌時，張口受限、咀嚼吞咽時疼痛第40頁/共45頁(5)局部板狀硬性腫脹，壓痛，與周圍組織無明顯分界。(6)中央?yún)^(qū)液化，形成多發(fā)性膿腫及瘺孔。淺黃色粘稠膿液中含放線菌絲顆粒（actinomycosis

hypha)或硫磺顆粒(Sulphurgranules)。伴有化膿性感染可致急性蜂窩織炎，炎癥消退后，局部板狀硬性腫脹不消