風(fēng)濕病屬于慢性疾病

風(fēng)濕病屬于慢性疾病第1頁/共97頁當(dāng)今流傳的特魯多故事：

有時(shí)去治愈；

常常去幫助；

總是去安慰。

（特魯多銘言—人文精神）第2頁/共97頁隨著“生理—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的逐漸確立，治療疾病已發(fā)展成為“預(yù)防—保健—治療—康復(fù)”相結(jié)合。“回歸自然”、“崇尚天然藥物”正成為一種世界性潮流，中醫(yī)藥現(xiàn)代化和國際化是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

第3頁/共97頁當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)特征是，生命與健康規(guī)律的認(rèn)識(shí)趨向整體，疾病的控制策略趨向系統(tǒng)，正走向“4P”醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式。第4頁/共97頁

“4P”醫(yī)學(xué)模式：預(yù)防性（Preventive）、預(yù)測(cè)性（Predictive）、個(gè)體化（Personalized）、參與性（participatory），第5頁/共97頁“4P”醫(yī)學(xué)模式更加強(qiáng)調(diào)人的主動(dòng)性，強(qiáng)調(diào)日常生活行為對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的重要性，從而強(qiáng)化對(duì)個(gè)體生活行為的干預(yù)以達(dá)到預(yù)防疾病、控制發(fā)展的目標(biāo)。第6頁/共97頁

風(fēng)濕病中醫(yī)特色治療遼寧科學(xué)技術(shù)出版社出版（2001年）吳啟富、葉志中主編第7頁/共97頁風(fēng)濕病中醫(yī)治療原則：1、治療未??；2、扶正祛邪；3、明辨標(biāo)本；4、異法方宜；5、綜合治療。第8頁/共97頁湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院健康管理中心蘭紅勤電話濕類疾病的健康管理第9頁/共97頁一、風(fēng)濕類疾病的基本知識(shí)概述；二、健康管理的概念；三、慢病管理的概念；四、風(fēng)濕類疾病健康管理的應(yīng)用。第10頁/共97頁一、風(fēng)濕類疾病的概念：風(fēng)濕病是以累及肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、筋膜、韌帶、骨、關(guān)節(jié)等系統(tǒng)，以疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一大類疾病的總稱。10大類，病種達(dá)100余種之多。第11頁/共97頁中醫(yī)學(xué)關(guān)于“風(fēng)濕病”的稱謂，自古有之。長沙出土的《五十二病方》中就有關(guān)于“風(fēng)濕”的記載；《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載“風(fēng)濕”有26處之多；《黃帝內(nèi)經(jīng)》中除《痹論篇》外，以“風(fēng)濕”單獨(dú)出現(xiàn)者有17處；漢代張仲景《傷寒論》一書，更有特點(diǎn)，論及“風(fēng)濕”者達(dá)37處。風(fēng)濕病的中醫(yī)學(xué)概念：第12頁/共97頁“風(fēng)濕”、“痹癥”、“痹病”涵義有三：一、指病因；二、指病名；三、指病位；第13頁/共97頁

因此，風(fēng)濕病中醫(yī)學(xué)的概念是指因風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲，或人體臟腑功能失調(diào)，氣血虛弱，內(nèi)生痰濁、淤血或熱毒，出現(xiàn)以肢體、關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨疼痛，重著、麻木、酸楚、腫脹、僵直、變形及活動(dòng)受限或累及臟腑為主要特征的一大類病癥。第14頁/共97頁中醫(yī)風(fēng)濕病的發(fā)展簡史一、秦漢以前二、漢代時(shí)期三、隋唐時(shí)代四、金元時(shí)代五、明清時(shí)期第15頁/共97頁風(fēng)濕病中醫(yī)研究現(xiàn)狀1、現(xiàn)代名老中醫(yī)在風(fēng)濕病領(lǐng)域潛心耕耘，多有建樹，提高了風(fēng)濕病的診療水平；2、加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，提高了風(fēng)濕病的科研水平；3、設(shè)置專科，成立學(xué)術(shù)組織，推動(dòng)了風(fēng)濕病學(xué)科的發(fā)展。第16頁/共97頁風(fēng)濕病的分類一、按病因分類：風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹、風(fēng)寒濕痹、濕熱痹；第17頁/共97頁二、按病位分類：1、按體表部位分類：皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹；2、以其他部位分類的辨證:血痹、氣痹第18頁/共97頁3、按臟腑器官分類：心痹、肺痹、脾痹、肝痹、腎痹；4、按部位深淺分類：浮痹、深痹。

第19頁/共97頁按臨床癥狀特征分類1、行痹、2、痛痹、3、著痹、4、周痹、眾痹5、歷節(jié)、6、痛風(fēng)7、鶴膝風(fēng)、8、漏肩風(fēng)等第20頁/共97頁風(fēng)濕病的病因病機(jī)一、病因：1、正氣虛損；2、邪盛入侵；3、痰濁淤血；第21頁/共97頁二、病機(jī)：1、發(fā)病機(jī)理；正氣虛是內(nèi)在因素，邪侵是致痹的重要條件。2、發(fā)展機(jī)理；虛、邪、痰淤互致，不通、不榮并見。3、演變機(jī)理；傳變機(jī)制、轉(zhuǎn)化機(jī)制。第22頁/共97頁風(fēng)濕病中醫(yī)治療原則一、治療未?。▋蓪右馑迹?、是指治病宜早，輕病防重，在疾病早期就及時(shí)給予治療，防止病情發(fā)展。2、是指治療先證，既病防變，即在疾病傳變過程中趁癥候尚未顯露或微露端倪之時(shí)給予預(yù)防性治療，防止并病或變證的發(fā)生。第23頁/共97頁扶正祛邪

所謂扶正，就是用補(bǔ)法：益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽等。

所謂祛邪，就是用瀉法：發(fā)表、攻下、滲濕、利水、消導(dǎo)、化瘀等。

第24頁/共97頁明辨標(biāo)本“標(biāo)”是指疾病表現(xiàn)于臨床的現(xiàn)象和所出現(xiàn)的癥候。“本”是疾病發(fā)生的機(jī)理，即疾病的本質(zhì)，或者指先發(fā)的病癥及其病理表現(xiàn)。總治療原則：“急則治其標(biāo)，緩則治其本”“間者并行，甚者獨(dú)行”第25頁/共97頁異法方宜1、因人制宜：根據(jù)病人的性別、年齡、體質(zhì)等不同特點(diǎn)，來考慮治療用藥的原則。2、因時(shí)制宜：根據(jù)四時(shí)氣候的變化，不同季節(jié)時(shí)令特點(diǎn)，對(duì)人體的生理功能、病理變化的影響，來考慮用藥的原則。3、因地制宜：根據(jù)不同地區(qū)的地理環(huán)境特點(diǎn)，來考慮治療用藥的原則。第26頁/共97頁綜合治療綜合治療是風(fēng)濕病治療中的一個(gè)重要原則。根據(jù)疾病病種不同，從整體上、全程上把握其變化，將相關(guān)的有效的治病方法有機(jī)的聯(lián)系起來，綜合治療。第27頁/共97頁二、健康管理的概念第28頁/共97頁健康管理是指對(duì)個(gè)體和群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。第29頁/共97頁其宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)體、群體及整個(gè)社會(huì)的積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最大的健康效果。健康管理的具體做法就是為個(gè)體和群體（包括政府）提供有針對(duì)性的科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動(dòng)來改善健康。第30頁/共97頁健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的健康管理是指保險(xiǎn)管理和經(jīng)營機(jī)構(gòu)，在為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)保障和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)倪^程中，利用醫(yī)療服務(wù)資源或與醫(yī)療服務(wù)提供者的合作，所進(jìn)行的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)管理活動(dòng)。第31頁/共97頁三、慢病管理的概念第32頁/共97頁目前慢病管理的策略是以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費(fèi)用支付體系。其特點(diǎn)為：以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）。強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作。提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率，控制局部經(jīng)費(fèi)。第33頁/共97頁

慢病管理模式來自于西方國家，但事實(shí)上中醫(yī)學(xué)在幾千年前便已提出了“治未病”的觀念，其基本理念是“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”，強(qiáng)調(diào)對(duì)于處理疾病關(guān)鍵不僅在于“治療”，也在于“治理”，慢性疾病的防治要重視“養(yǎng)病”，并非只有“求醫(yī)治病”，應(yīng)當(dāng)注意“三分治七分養(yǎng)”。

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慢性疾病管理，可理解為慢性疾病的自我管理，是在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過程中發(fā)展起來的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化，以及作出生活方式改變的能力。其宗旨是通過醫(yī)護(hù)人員的教育、培訓(xùn)，讓患者通過學(xué)習(xí)，掌握自我管理疾病的知識(shí)，掌握改變生活方式的技巧，促進(jìn)和提高患者的自我管理能力，將患者培訓(xùn)成“內(nèi)行患者”；第35頁/共97頁

風(fēng)濕病屬于慢性疾病，需要長期治療。發(fā)病特點(diǎn)較隱匿、較難完全治愈，但能得到有效控制，并且其發(fā)生發(fā)展與生活方式密切相關(guān)，因此其治療也不能單純依靠藥物，而需要改變不良的生活習(xí)慣。第36頁/共97頁隨著人們健康意識(shí)的逐漸提高，對(duì)疾病的治療要求也越來越高，對(duì)慢病加強(qiáng)有效的控制是醫(yī)學(xué)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急。風(fēng)濕病走慢病管理模式將是必走之路。

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慢病管理的最終目標(biāo)也不是治愈疾病，（因?yàn)楹芏嗦约膊∈菬o法治愈的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個(gè)滿意的狀態(tài)，過上獨(dú)立的生活，通過康復(fù)回歸社會(huì)；同時(shí)，因?yàn)閺?qiáng)調(diào)改變不良的生活方式，可有效減少疾病危險(xiǎn)因素，減少用藥，控制醫(yī)療保健成本，節(jié)約社會(huì)衛(wèi)生資源。

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風(fēng)濕免疫病多是治療漫長的慢性病人，比如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等病人，他們需要長期的服藥、觀察、藥物副作用監(jiān)測(cè)、調(diào)整藥物，以達(dá)到較好的治療效果，這些也成為病人的心結(jié)，及時(shí)的指導(dǎo)顯得十分重要。第39頁/共97頁四、風(fēng)濕類疾病健康管理的應(yīng)用。第40頁/共97頁

預(yù)防----加強(qiáng)健康宣教第41頁/共97頁預(yù)測(cè)----早期檢查；基因檢測(cè)、ANA篩查、類風(fēng)濕因子、骨密度等。第42頁/共97頁個(gè)性化----選方用藥第43頁/共97頁參與性----依從性、自曉率。第44頁/共97頁健康教育宣講很重要；

1、重點(diǎn)突出，

2、通俗易懂，

3、操作性強(qiáng)。第45頁/共97頁

以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎為例：綜合治療的方法包括：西藥和中藥、內(nèi)科和外科、內(nèi)治和外治、休息和運(yùn)動(dòng)、心理治療與體育法、物理治療等等。第46頁/共97頁

（1）了解疾病的基本知識(shí)——遠(yuǎn)離致病因素、掌握正確的服藥方法、熟悉自我監(jiān)測(cè)病情的技巧；第47頁/共97頁

（2）生理上適應(yīng)——經(jīng)過一段時(shí)間的治療調(diào)理，可以回歸社會(huì)、家庭，做力所能及的工作；第48頁/共97頁

（3）心理上適應(yīng)——能處理和應(yīng)對(duì)疾病所帶來的各種消極情緒，適應(yīng)患病后在單位、家庭和朋友中的新角色。

第49頁/共97頁（4）、運(yùn)用多種方法或手段調(diào)節(jié)免疫功能第50頁/共97頁A、飲食毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)益精氣。”已經(jīng)包涵著在食養(yǎng)中飲食調(diào)配要求營養(yǎng)全面、合理的認(rèn)識(shí)。第51頁/共97頁B、運(yùn)動(dòng)：以柔性運(yùn)動(dòng)為主第52頁/共97頁太極拳練功要領(lǐng):1、神靜、意導(dǎo)2、含胸拔背、氣沉丹田3、沉肩墜肘、體送4、全身諧調(diào)、渾然一體5、以腰為軸6、連綿自如7、呼吸均勻第53頁/共97頁C、娛樂養(yǎng)生琴棋書畫、花木鳥魚、旅游觀光、藝術(shù)欣賞。第54頁/共97頁D、保健按摩法：①熨目②摩耳③按雙眉④摩腹⑤摩涌泉第55頁/共97頁針灸按摩保健養(yǎng)生：1、針刺法2、艾灸法3、推拿按摩法

第56頁/共97頁（5）、改變不良的生活方式，預(yù)防疾病反復(fù)發(fā)作。第57頁/共97頁

因此融入中醫(yī)特色的慢病管理模式將對(duì)風(fēng)濕類疾病的治療起到很好的促進(jìn)作用。第58頁/共97頁針對(duì)天氣變化對(duì)風(fēng)濕病病人關(guān)節(jié)疼痛的影響,加強(qiáng)健康教育,進(jìn)行護(hù)理干預(yù),消除不利因素,采取積極有效的預(yù)防措施避免疼痛的發(fā)生。第59頁/共97頁五、冬病夏治

第60頁/共97頁“冬病夏治”適合陽氣虛、寒冷重、體質(zhì)差、病程長的多種常見慢性風(fēng)濕病，中醫(yī)辨證多屬于風(fēng)寒濕痹或虛寒痹患者。這類患者都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，就是平時(shí)怕冷，遇寒容易發(fā)病或加重。以下幾種情況適合冬病夏治。第61頁/共97頁

方法：1、藥物：可根據(jù)具體病情選用藥物，如明·李時(shí)珍《本草綱目》曰：“春月宜加辛溫之藥……夏月宜加辛熱之藥，香薷、生姜之類，以順夏浮之氣；長夏宜加辛溫之藥……所謂順?biāo)臅r(shí)而養(yǎng)也?！钡?2頁/共97頁寒邪偏盛者，選用祛寒藥物，如桂枝、細(xì)辛、制川、草烏等；陽虛者，可選用補(bǔ)陽藥物，如杜仲、淫羊藿、巴戟天等?？膳浜弦恍┲谐伤帲缃饏T腎氣丸是中醫(yī)沿用千余年的補(bǔ)陽經(jīng)典名方，能有效改善久病陽虛體弱的癥狀，增強(qiáng)體質(zhì)，緩解病情。第63頁/共97頁①、感受風(fēng)寒、外傷，長期慢性勞損而受寒加重的風(fēng)濕??；②、局部關(guān)節(jié)肌肉發(fā)涼，遇風(fēng)受寒加重，得熱則舒的風(fēng)濕病；

第64頁/共97頁③、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎以及頸肩腰腿痛等多種現(xiàn)代風(fēng)濕病寒型及其他具有關(guān)節(jié)肌肉部位固定涼痛的風(fēng)濕?。虎?、感受風(fēng)寒濕氣所致具有寒冷時(shí)發(fā)作、天熱時(shí)消失特點(diǎn)的各種關(guān)節(jié)疼痛及肢體麻木等。第65頁/共97頁而具有發(fā)熱癥狀或關(guān)節(jié)局部發(fā)熱以及虛熱型的風(fēng)濕病不宜冬病夏治。第66頁/共97頁最常用的是穴位貼敷：可以通過穴位、經(jīng)絡(luò)的作用進(jìn)行祛寒。穴位給藥的生物利用度明顯高于口服給藥，通過養(yǎng)陽穴位的給藥方式，發(fā)揮藥物、穴位的雙重治療作用，能使療效倍增。一般選頭伏、中伏、末伏第一天貼敷治療。第67頁/共97頁2023/3/1慢病管理在風(fēng)濕病健康管理中的應(yīng)用第68頁/共97頁

2005年，我國由慢性病所致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為15345億元，相當(dāng)于當(dāng)年GDP的8.4％，

2008年，全國慢性病總病例數(shù)達(dá)到2.6億，且以每年1000萬的速度激增，“全民皆病”似已為時(shí)不遠(yuǎn)。第69頁/共97頁

目前慢病管理的策略是以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費(fèi)用支付體系。其特點(diǎn)為：以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）。強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作。提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率，控制局部經(jīng)費(fèi)。第70頁/共97頁慢病管理需要跨部門合作

慢病管理是跨部門有效合作是成功的要素。而各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級(jí)醫(yī)院、康復(fù)中心等之間也應(yīng)密切協(xié)作，信息共享，去掉不必要的無效的醫(yī)療保健，建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系；應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者整體保健結(jié)果，預(yù)防疾病，盡量減少并發(fā)癥，并且應(yīng)建立可實(shí)施的激勵(lì)機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系。(如下圖所示)。第71頁/共97頁醫(yī)院社區(qū)健康教育社區(qū)護(hù)理與康復(fù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)共享信息系統(tǒng)質(zhì)量控制體系全科專科第72頁/共97頁

作為發(fā)展中國家，我國更需要實(shí)施慢病管理，因?yàn)槲覈媾R人口不斷老齡化以及慢性病診治費(fèi)用不斷增加的負(fù)擔(dān)。我們國家的慢病管理第73頁/共97頁常見的慢病管理包括高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等。慢病管理的策略研究冠心病高血壓糖尿病高脂血癥高尿酸血癥第74頁/共97頁風(fēng)濕病的慢病管理策略第75頁/共97頁

目前，各種類型風(fēng)濕病患者日益增多，致殘率也較高，發(fā)病年齡呈年輕化、患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。由于對(duì)風(fēng)濕病的知曉率低，目前風(fēng)濕病總的患病情況處于低估狀態(tài)，未能反映真實(shí)情況。給社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)，也已經(jīng)成為公共衛(wèi)生問題；它既是一個(gè)嚴(yán)重的健康問題也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題。確定它的危險(xiǎn)因素，使其在慢病管理中有了充分的科學(xué)證據(jù)，整個(gè)管理的過程也更科學(xué)合理，遵循循證的思維方法和理念，使管理具有重要意義，而干預(yù)年齡越早，慢病管理的效果越明顯。第76頁/共97頁1、以人群為基礎(chǔ)2、以患者為中心3、強(qiáng)調(diào)患者的自我管理4、具有核心團(tuán)隊(duì)5、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)風(fēng)濕病慢病管理的特征6、定期的隨訪和評(píng)估7、完善的信息系統(tǒng)的支持第77頁/共97頁

風(fēng)濕病管理的目標(biāo)是針對(duì)風(fēng)濕病危險(xiǎn)人群所有成員的健康和衛(wèi)生服務(wù)的利用，針對(duì)不同危險(xiǎn)層次的患者如低危險(xiǎn)、高危險(xiǎn)、疾病治療及合并癥管理等，給予不同的干預(yù)措施如健康促進(jìn)和疾病預(yù)防、特定疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估。1、以人群為基礎(chǔ)第78頁/共97頁

傳統(tǒng)的保健模式是以醫(yī)生為中心的，醫(yī)生有絕對(duì)的權(quán)威。而對(duì)于慢性病保健來說，患者離開醫(yī)院后可能會(huì)改變推薦的治療方案。因此，建立以患者為中心的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系，患者聽醫(yī)生的話并主動(dòng)幫助醫(yī)生完成保健問題，會(huì)使患者滿意度更高?；颊吒杏X能夠被醫(yī)護(hù)人員理解，其自我信心會(huì)更高并更容易取得行為改變的成功。以患者為中心，就是由患者決定和承擔(dān)治療的后果，而不是衛(wèi)生保健專業(yè)人員對(duì)患者的管理負(fù)責(zé)。在制訂治療康復(fù)計(jì)劃時(shí)，衛(wèi)生保健人員和患者均主動(dòng)參與，一起制訂管理目標(biāo)，而不是由醫(yī)生開出治療方案希望患者去遵守。2、以患者為中心第79頁/共97頁

越來越多的研究表明，自我管理與促進(jìn)風(fēng)濕病康復(fù)結(jié)果有關(guān)，其重要性近來已經(jīng)得到廣泛關(guān)注。成功的治養(yǎng)模式必須為患者的自我管理提供支持，促進(jìn)和維持患者高水平的自我康復(fù)行為。提高患者知識(shí)和能力的自我管理教育和咨詢可以促進(jìn)自我管理的實(shí)施。3、強(qiáng)調(diào)患者的自我管理第80頁/共97頁

在慢病管理模式中，多學(xué)科參與才能達(dá)到最優(yōu)的保健效果。應(yīng)由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)士、心理學(xué)家、營養(yǎng)師、藥劑師等專業(yè)人員組成的團(tuán)隊(duì)，來管理風(fēng)濕病患者，提供針對(duì)性強(qiáng)的服務(wù)，在能更好地支持患者自我管理的同時(shí)，也有利于不同專業(yè)人員之間的合作和交流。4、具有核心團(tuán)隊(duì)第81頁/共97頁

提供循證的臨床指南、臨床方法，并用科學(xué)的方法去測(cè)量和報(bào)告風(fēng)濕病管理過程的質(zhì)量和結(jié)果，科學(xué)地評(píng)價(jià)慢病管理的效果。在整個(gè)風(fēng)濕病患者的預(yù)防、診斷、治療等疾病的全過程，需要多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，展開基于循證為基礎(chǔ)的慢病管理項(xiàng)目。5、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)第82頁/共97頁

主動(dòng)的定期隨訪是風(fēng)濕病等慢性病慢病管理的關(guān)鍵。隨訪能夠及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的病情進(jìn)展和治療效果、以及患者的依從性，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，及時(shí)對(duì)并發(fā)癥危險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)。隨機(jī)試驗(yàn)表明，由護(hù)士或其它成員進(jìn)行的電話隨訪可以有效促進(jìn)慢性患者的保健。風(fēng)濕病的慢病管理中，強(qiáng)調(diào)隨訪的“主動(dòng)”，依靠的是醫(yī)護(hù)人員的積極性和主動(dòng)性，而不是僅依賴患者。6、定期的隨訪和評(píng)估第83頁/共97頁

患者、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門之間的信息交流和反饋對(duì)于各方都是非常重要的，臨床信息系統(tǒng)能使上述活動(dòng)整合在一起，大大提高工作效率。完善的信息系統(tǒng)能夠保證患者在不同的衛(wèi)生組織和人員間(如醫(yī)院和社區(qū)、初級(jí)保健醫(yī)生和?？漆t(yī)生)流動(dòng)時(shí)，信息的交流和數(shù)據(jù)的共享，是患者獲得協(xié)調(diào)的保健服務(wù)的基礎(chǔ)。7、完善的信息系統(tǒng)的支持第84頁/共97頁高尿酸血癥的慢病管理策略第85頁/共97頁

高尿酸血癥是指血清中尿酸增高為主要特征。近年來越來越受到大家關(guān)注的“高尿酸血癥”，它不但與高血壓、糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，而且往往互為因果，形成惡性循環(huán)。

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高尿酸血癥時(shí)，也可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，在動(dòng)脈血管內(nèi)膜下沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)心腦血管疾病。由于動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展時(shí)間較長，只有引起高血壓、冠心病、腦卒中等危及生命時(shí)，人們才真正意識(shí)到高尿酸血癥的危害。第87頁/共97頁1、制定科學(xué)的、合理的膳食結(jié)構(gòu)2、適當(dāng)?shù)脑黾芋w育活動(dòng)3、定期的電話隨訪和宣傳教育4、實(shí)施心理干預(yù)高尿酸血癥慢病管理的特征第88頁/共97頁

第一是控制嘌呤類食物的攝入。應(yīng)供給足量的碳水化合物和脂肪。烹調(diào)方法多用燴、煮、蒸、氽等，少用煎、炸、熬方法。食物應(yīng)易消化。多選用富含維生素B1及維生素C的食物：米、面、牛奶、雞蛋、水果及各種植物油。1、制定科學(xué)的、合理的膳食結(jié)構(gòu)第89頁/共97頁