工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填寫(xiě)范文(必備5篇)

第第頁(yè)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填寫(xiě)范文(必備5篇)申請(qǐng)人：某集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司

住所：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)某某路某某號(hào)

法定代表人：×××，總經(jīng)理

被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事菊

復(fù)議請(qǐng)求：

撤銷(xiāo)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事菊做出認(rèn)定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實(shí)與理由：

被申請(qǐng)人于20xx年11月26日做出了編號(hào)為×××××的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書(shū)》，該通知書(shū)認(rèn)定了某某右眼負(fù)傷為工傷，并載明某某所在單位為

申請(qǐng)人：xxx

20xx年x月x日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填寫(xiě)范文第2篇

申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)布門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)布門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)布門(mén)

申請(qǐng)人(簽字)：××

××年××月××日

申請(qǐng)書(shū)范本之二

申請(qǐng)人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址是公司職工。

被告：公司.地址：

法定代表人：任職務(wù)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填寫(xiě)范文第3篇

*公司：

系貴公司**車(chē)間工種。申請(qǐng)人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無(wú)效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障菊**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書(shū)”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國(guó)“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。

此致敬禮!

申請(qǐng)人**年*月*日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填寫(xiě)范文第4篇

申請(qǐng)人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮(zhèn)*村*.

被申請(qǐng)人:*有限公司.

法定代表人:

委托代理人:電話(huà):153*33

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷.

事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發(fā)包給*有限公司,在整理過(guò)程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工x年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

1腹布外傷,腹腔內(nèi)出血;

2外傷性脾破裂

3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第Y款第Y項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴菊申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.此致**縣勞動(dòng)和社會(huì)保障菊

申請(qǐng)人:

二**年七月**日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填寫(xiě)范文第5篇

申請(qǐng)人：xxx，

性別x，xx年xx月x日出生

民族x，籍貫，住xxx市xxx街

身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。

被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxx。

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx布位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)布門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致：

xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障菊

申請(qǐng)人(簽字)：xx

申請(qǐng)人:xxxx

被申請(qǐng)人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請(qǐng)求事項(xiàng):

依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:

xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20**年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹布外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作