胰腺炎病人的營養(yǎng)支持詳解演示文稿

胰腺炎病人的營養(yǎng)支持詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)七十五頁\編于一點（優(yōu)選）胰腺炎病人的營養(yǎng)支持目前二頁\總數(shù)七十五頁\編于一點第一階段：70年代－90年代初期TPN時代TPN在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用具有重要的意義——為長期禁食的患者提供營養(yǎng)——不增加胰腺的外分泌——為延期手術(shù)創(chuàng)造了條件TPN的應(yīng)用降低了重癥急性胰腺炎的病死率任建安,黎介壽.中國實用外科志,1995;15(6):350-352目前三頁\總數(shù)七十五頁\編于一點SAP病人TPN策略的變遷靜脈高營養(yǎng)：高熱卡高氮的營養(yǎng)支持1989年，代謝支持代謝支持＋代謝調(diào)理低熱卡的TPN——允許性低熱卡攝入目前四頁\總數(shù)七十五頁\編于一點第二階段：90年代初期－新世紀初期——階段性營養(yǎng)支持策略急性反應(yīng)期

以TPN為主，以EN為輔感染期

EN為主，提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物殘余感染期

EN為主，最終過渡到經(jīng)口飲食

李維勤、黎介壽.重癥急性胰腺炎患者的階段性營養(yǎng)支持策略江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志,2002;6(2):96－99李維勤，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持.肝膽外科雜志,2003;11(1):8－9目前五頁\總數(shù)七十五頁\編于一點ThenaturalhistoryofSAPAcutereactionPhase

characterizedbytheSIRS,SIRS-relatedMODSInfectionPhaseInfectionofnecrosisSepsis,sepsis-inducedMODSInternationalAssociationofPancreatology,Pancreatology2002;2:565–5733-4w1-2wtimeSeverityresponsiblefor80%ofdeathsresponsiblefor20%ofdeaths目前六頁\總數(shù)七十五頁\編于一點急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期恢復(fù)期

SAP的病程轉(zhuǎn)歸60－70％非手術(shù)治療康復(fù)康復(fù)目前七頁\總數(shù)七十五頁\編于一點急性反應(yīng)期自發(fā)病至2周左右，常有臟器功能不全和血液動力學(xué)不穩(wěn)定主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合癥，及其引起的MODS治療重點是重癥監(jiān)護下的非手術(shù)治療，強調(diào)器官功能的維護目前八頁\總數(shù)七十五頁\編于一點急性反應(yīng)期代謝特點高代謝、高分解，高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等機體對外源營養(yǎng)物耐受不良由于SAP病人往往原先營養(yǎng)狀況良好，營養(yǎng)物攝入不足的矛盾并不突出目前九頁\總數(shù)七十五頁\編于一點急性反應(yīng)期的營養(yǎng)支持策略必須清楚地認識到此時高代謝高分解幾乎是不可避免的營養(yǎng)支持的目標是糾正代謝紊亂，盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平，不因為過多的營養(yǎng)，給器官功能增加不適當(dāng)?shù)呢摵蔂I養(yǎng)途徑：以腸外營養(yǎng)為主熱卡攝入在倍REE或20kcal/kg.d或更低氮量0.2g/kg.d目前十頁\總數(shù)七十五頁\編于一點感染期2周至2個月左右主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細菌或真菌感染，及其介導(dǎo)的MODS部分病人不同程度合并臟器功能不全本期治療的重點是抗感染和胰周引流和營養(yǎng)支持目前十一頁\總數(shù)七十五頁\編于一點感染期的營養(yǎng)支持重點是提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物，盡可能將蛋白質(zhì)的消耗減少到合理水平總熱卡攝入應(yīng)在1.2倍REE，或25－30kcal/kg.d左右,氮量0.2-0.24g/kg.d,如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可達到5：5營養(yǎng)途徑應(yīng)盡可能以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，應(yīng)想方設(shè)法建立空腸營養(yǎng)入路目前十二頁\總數(shù)七十五頁\編于一點殘余感染期時間為2個月以后感染得到良好的控制，應(yīng)激明顯降低后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈個別病人伴有消化道瘺各器官系統(tǒng)功能正在恢復(fù)，并與營養(yǎng)狀況的恢復(fù)息息相關(guān)目前十三頁\總數(shù)七十五頁\編于一點殘余感染期的代謝特點存在營養(yǎng)不良逐步恢復(fù)到正氮平衡，機體對外源營養(yǎng)物耐受良好代謝紊亂明顯減少目前十四頁\總數(shù)七十五頁\編于一點重點是增加營養(yǎng)攝入，獲得正氮平衡總熱卡攝入應(yīng)在1.5倍REE或30－35kcal/kg.d之間,氮量營養(yǎng)途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)，并最終過渡到經(jīng)口飲食當(dāng)腸瘺存在，腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施時考慮用腸外營養(yǎng)殘余感染期的營養(yǎng)支持目前十五頁\總數(shù)七十五頁\編于一點南京軍區(qū)總醫(yī)院20年來重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持模式的回顧1988.1-1996.12（9年）－

A

組

54

例SAP病人臨床資料1997.1-2005.4（9年）－

B組

503

例SAP病人臨床資料目前十六頁\總數(shù)七十五頁\編于一點目前十七頁\總數(shù)七十五頁\編于一點目前十八頁\總數(shù)七十五頁\編于一點兩個階段病人預(yù)后的比較百分率目前十九頁\總數(shù)七十五頁\編于一點

以TPN支持為主以EN支持為主

TPN比例

EN比例

TPN支持時間

EN開始時間提早營養(yǎng)模式的改變是我科20年來SAP救治成功率提高的重要原因之一目前二十頁\總數(shù)七十五頁\編于一點第三階段：2003年以來

——早期腸內(nèi)營養(yǎng)策略何長生，李維勤.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004;11:219－222CriticalCareMedicine2004;32:2524-2536GastroenterolClinNorthAm.2007;36:65-74早期EN策略急性期：

在急性期內(nèi)，血流動力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定后，立即建立空腸營養(yǎng)通道，開始EN，只有當(dāng)EN不能實施時，才考慮用TPN階段性營養(yǎng)支持策略急性期：

以TPN為主，隨著胃腸功能逐步恢復(fù)，逐漸經(jīng)空腸EN目前二十一頁\總數(shù)七十五頁\編于一點糾正SAP所致的營養(yǎng)物異常代謝在不能進食的條件下，提供合理的營養(yǎng)底物通過特殊營養(yǎng)物的營養(yǎng)支持，尤其腸內(nèi)營養(yǎng)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、預(yù)防腸源性感染和MODSSAP營養(yǎng)支持的目標李維勤，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持.肝膽外科雜志,2003;11(1):8－9目前二十二頁\總數(shù)七十五頁\編于一點二、為什么要早期腸內(nèi)營養(yǎng)？－更早的EN是否更有益？目前二十三頁\總數(shù)七十五頁\編于一點難點一、SAP早期的過度炎癥反應(yīng)SAP急性期的主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合癥，及其引起的MODS炎癥反應(yīng)與腸道有關(guān)嗎？目前二十四頁\總數(shù)七十五頁\編于一點Intestinalpermeabilitychangesinacutepancreatitis在大鼠急性胰腺炎觀察到，對大分子的通透性顯著增加，并與嚴重度密切相關(guān)－－RyanetalGastroenterology1993;104:890–5.85例重癥急性胰腺炎觀察到，與輕型胰腺炎和健康志愿者相比，對大分子聚乙二醇（polyethyleneglycol3350)的通透性明顯增加發(fā)生在發(fā)病后72hours內(nèi)，并且與臨床預(yù)后顯著相關(guān)發(fā)展為MOF死亡者更明顯增加——AmmoriBJ,etal.JGastrointestSurg1999;3:252–62.目前二十五頁\總數(shù)七十五頁\編于一點缺血缺氧通透性增加門靜脈血液循環(huán)細菌或內(nèi)毒素易位肝臟“腸－肝－循環(huán)”假設(shè)目前二十六頁\總數(shù)七十五頁\編于一點目前二十七頁\總數(shù)七十五頁\編于一點腸內(nèi)營養(yǎng)的重要意義腸道粘膜的營養(yǎng)----粘膜營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)----腔內(nèi)營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)因子----Gln&Dietfiber腸內(nèi)營養(yǎng)改善胃腸動力腸內(nèi)營養(yǎng)增加腸道的血流目前二十八頁\總數(shù)七十五頁\編于一點早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持后CRP的變化何長生，李維勤.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004;11:219－222目前二十九頁\總數(shù)七十五頁\編于一點早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持后WBC計數(shù)的變化何長生，李維勤.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004;11:219－222目前三十頁\總數(shù)七十五頁\編于一點Nutritionsupportinacutepancreatitis:

asystematicreviewoftheliterature..

Thisisareviewof27prospectiverandomizedtrialsconductedinadultpatientswithacutepancreatitisthatevaluatedinterventionswithnutritionaltherapy.Ametaanalysisofseventrialsshoweduseofenteralnutritiontobeassociatedwithsignificantreductionsininfectiousmorbidityreducehospitallengthofstay,atrendtowardreducedorganfailure,withnoeffectonmortalityInsufficientdataexisttodeterminewhetherenteralnutritionimprovesoutcomeoverstandardtherapyEnteralnutritionhasbecomethenew‘goldstandard’ofnutritionaltherapyinSAP.JParenterEnteralNutr2006;30:143–156目前三十一頁\總數(shù)七十五頁\編于一點SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低感染率

PetrovMS,KukoshMV,EmelyanovNV.

Arandomizedcontrolledtrialofenteralversusparenteralfeedinginpatientswithpredictedsevereacutepancreatitisshowsasignificantreductioninmortalityandininfectedpancreaticcomplicationswithtotalenteralnutrition.

DigSurg.2006;23(5-6):336-44EckerwallGE,AxelssonJB,AnderssonRG.

Earlynasogastricfeedinginpredictedsevereacutepancreatitis:Aclinical,randomizedstudy.

AnnSurg.2006Dec;244(6):959-65;至2007年6月：共21項臨床研究，16項有相似結(jié)論目前三十二頁\總數(shù)七十五頁\編于一點早期腸內(nèi)營養(yǎng)及添加谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎病人炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響入選標準

符合SAP

診斷標準在發(fā)病3天內(nèi)入院年齡18-70

歲擬行EN前膀胱壓﹤25cmH2O目前三十三頁\總數(shù)七十五頁\編于一點研究方法前瞻、隨機、對照原則常規(guī)EN

組入院第7-10

天開始EN早期EN組入院第2-4

天開始ENGln強化的早期EN組早期EN同時加用Gln（0.6g/Kg/d，腸內(nèi)途徑）目前三十四頁\總數(shù)七十五頁\編于一點EN的施行原則鼻空腸管喂養(yǎng)

EN的實施遵循序貫原則先用甘露醇、乳果糖清潔腸道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增濃度，由腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制72h達到2000kcal/d目前三十五頁\總數(shù)七十五頁\編于一點停止

EN指征腹痛、腹脹明顯加重伴有一般情況惡化膀胱壓﹥25cmH2O目前三十六頁\總數(shù)七十五頁\編于一點各組完成臨床觀察人數(shù)比較（P>0.05）目前三十七頁\總數(shù)七十五頁\編于一點建議九、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)要在最先復(fù)蘇后開始；如可能必須使用空腸徑路（level1a，A級）建議十、只在腸內(nèi)營養(yǎng)的努力嘗試5－7天失敗后，才使用腸外營養(yǎng)（level5，D級）

——CriticalCareMedicine2004;32:2524-2536SAP腸內(nèi)營養(yǎng)的時機重癥急性胰腺炎病人的管理指南目前三十八頁\總數(shù)七十五頁\編于一點危重病人在進入ICU24-48小時可開始行早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發(fā)率

JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73.Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.

目前三十九頁\總數(shù)七十五頁\編于一點■具備的條件血流動力學(xué)穩(wěn)定胃腸功能的初步恢復(fù)，無腹腔高壓內(nèi)鏡或x線引導(dǎo)下將喂養(yǎng)管放置到Treitz韌帶下方

SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持目前四十頁\總數(shù)七十五頁\編于一點鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術(shù)中空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的建立目前四十一頁\總數(shù)七十五頁\編于一點Nasogastricfeedinginsevereacutepancreatitismaybepracticalandsafe.IntJPancreatol.2000Aug;28(1):23-9.CONCLUSION:ItwouldappearthatearlyNGfeedingisusuallypossibleinsevereacutepancreatitis.Inmostpatientsitappearssafe,well-tolerated,andworthyoffurtherstudy.目前四十二頁\總數(shù)七十五頁\編于一點

Arandomizedtrialoforalrefeedingcomparedwithjejunaltuberefeedinginacutepancreatitis.CONCLUSIONS:

Jejunaltuberefeedingmayreducethefrequencyofpainrelapseascomparedtooralrefeedingalthoughthedifferencewasnotsignificantinthisstudy.LongerdurationofpainandhigherCTseverityindexscorewereassociatedwithoccurrenceofrefeedingpain.

IndianJGastroenterol.2004Mar-Apr;23(2):53-5Fifteenpatientsreceivedoraland13receivedenteraltuberefeeding.目前四十三頁\總數(shù)七十五頁\編于一點危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇推薦意見：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南2006年目前四十四頁\總數(shù)七十五頁\編于一點腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周目前四十五頁\總數(shù)七十五頁\編于一點腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類和選擇目前四十六頁\總數(shù)七十五頁\編于一點要素膳(Elementaldiet,chemicallydefineddiet)氨基酸為氮源的要素膳——維沃水解蛋白為氮源的要素膳預(yù)消化型----百普素、百普力目前四十七頁\總數(shù)七十五頁\編于一點非要素膳（fomulateddiet，

non-elementaldiet）整蛋白為氮源的非要素膳含牛奶配方無乳糖配方含膳食纖維配方：勻漿膳腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類目前四十八頁\總數(shù)七十五頁\編于一點組件膳(modulediet)蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件維生素組件礦物質(zhì)組件腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類目前四十九頁\總數(shù)七十五頁\編于一點腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇胃腸道功能正常 整蛋白為氮源的膳食功能低下 短肽類、結(jié)晶氨基酸為氮源的配方目前五十頁\總數(shù)七十五頁\編于一點蛋白質(zhì)變應(yīng)性對牛奶有變應(yīng)性—大豆蛋白為氮源的配方對膳食蛋白有變應(yīng)性—氨基酸或肽類為氮源配方脂肪吸收情況脂肪瀉以MCT為肪來源注意EFA、酮體病人疾病狀況 根據(jù)疾病，采用特別飲食（糖尿病，肺病等）腸內(nèi)營養(yǎng)選擇目前五十一頁\總數(shù)七十五頁\編于一點病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能障礙？氨基酸型、預(yù)消化配方腸道功能問題？膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是否否

危重病人的營養(yǎng)支持－制劑的選擇目前五十二頁\總數(shù)七十五頁\編于一點配方的選擇無渣營養(yǎng)配方：>適合短期營養(yǎng)支持>適合術(shù)前腸道準備>價格相對低>流動性好，不易堵管，更適合重力輸注含膳食纖維配方：>適合中長期營養(yǎng)支持>適合胃腸功能減退的患者

>高能濃縮產(chǎn)品更適合不能耐受高容量的患者目前五十三頁\總數(shù)七十五頁\編于一點鼻空腸管喂養(yǎng)由腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制輸注先用甘露醇、乳果糖清潔腸道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增濃度，72h達到2000kcal/d需要時同時給予胃腸動力藥腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)的優(yōu)化目前五十四頁\總數(shù)七十五頁\編于一點加熱器控制速度逐漸加大濃度保證無菌、不變質(zhì)消化液回輸、添加消化酶目前五十五頁\總數(shù)七十五頁\編于一點四、SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全性目前五十六頁\總數(shù)七十五頁\編于一點EN對胰腺炎消化液分泌的影響理論上：胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌負擔(dān)構(gòu)成胰腺、胃、十二指腸分泌刺激不同途徑的影響頭、胃相，影響大空腸喂養(yǎng)：基本無影響快速分泌反應(yīng)（僅為水，酶極少）與滲透壓有關(guān)GrantJP,比較四種不同EN制劑，均無影響目前五十七頁\總數(shù)七十五頁\編于一點22只雜種犬，胃造瘺，十二指腸造瘺，膽管造瘺，空腸造瘺，胰管造瘺，膀胱造瘺收集消化液5%?；悄懰徕c+胰蛋白酶胰管注射1ml/kg成活>7d為15只（7/22,死亡率32%）經(jīng)空腸營養(yǎng)對急性胰腺炎犬外分泌的影響上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科秦環(huán)龍目前五十八頁\總數(shù)七十五頁\編于一點

PN組（7）：熱量：50kcal/kg/d，N：0.3g/kg/d,NS能全力

EIN組（8）：造模后24h，空腸內(nèi)輸入250ml0ml

造模后48h：空腸內(nèi)輸入125ml125ml

持續(xù)7d，熱、氮量不足部分由PN補充熱量、氮量、總補液量兩組基本相等（3500-4000mL/d）營養(yǎng)液輸注及分組目前五十九頁\總數(shù)七十五頁\編于一點消化液分泌的變化

第1d（ml）第4d（ml）第7d（ml）

胃液膽汁十二指腸液胰液胃液膽汁十二指腸液胰液胃液膽汁十二指腸液胰液PN組840±4012±41100±8032±6800±3010±21000±6028±4840±5013±41000±7030±4EIN組800±3010±41000±6036±8800±408±2940±4030±6860±3014±5900±3036±6胃液、膽汁、十二指腸液、胰液分泌情況(x±s,ml)目前六十頁\總數(shù)七十五頁\編于一點

第1d胰液中淀粉酶、脂肪酶和電解質(zhì)含量變化(x±s)

淀粉酶（U/L）脂肪酶（U/L）HCO3—（mmol/L）Cl—

（mmol/L）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）PN組5030±200732±122143±23106±17123±223.7±1.0EIN組5420±220762±140133±26101±18130±203.9±1.5消化液分泌的變化目前六十一頁\總數(shù)七十五頁\編于一點對消化液分泌的影響

第7d胰液中淀粉酶、脂肪酶和電解質(zhì)含量變化(x±s)

淀粉酶

(U/L)脂肪酶

(U/L)HCO3—(mmol/L)Cl—(mmol/L)Na+（mmol/L）K+（mmol/L）PN組1250±320332±122131±17123±14137±204.7±1.1EIN組1640±450362±140128±14119±11136±234.9±1.6

目前六十二頁\總數(shù)七十五頁\編于一點SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能的危害腹腔高壓腸壞死誤吸加重滲出？目前六十三頁\總數(shù)七十五頁\編于一點各組完成臨床觀察者EN支持并發(fā)癥比較（P

>0.05）目前六十四頁\總數(shù)七十五頁\編于一點各組未完成臨床觀察者原因分析（P

>0.05）目前六十五頁\總數(shù)七十五頁\編于一點完成臨床觀