食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療王素平

食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療王素平第1頁/共29頁第2頁/共29頁藥物治療仍然為目前最常用的有效治療方法即刻開始治療；可降低門脈壓力（不同于內(nèi)鏡治療）；有利于內(nèi)鏡檢查及治療；對EV、GV、門脈高壓性胃病均有效。快速降低門脈壓力,減少內(nèi)臟血流量——藥物治療的關(guān)鍵優(yōu)點(diǎn)常用藥物血管加壓素及其類似物（垂體后葉素、特利加壓素）生長抑素及其類似藥物（生長抑素、奧曲肽）其他藥物（抑酸藥、β受體阻滯劑、止血藥）第3頁/共29頁三腔兩囊管止血適用于食管胃底靜脈曲張破裂所致上消化道出血。物理原理：通過充氣的氣囊直接壓迫而達(dá)到止血作用。因?yàn)槭车狼鷱堨o脈的血流來自賁門及賁門以下的靜脈，故多數(shù)病人單純使用胃囊就可以達(dá)到止血目的。如果使用胃囊后患者仍有出血，考慮食道仍有出血?jiǎng)t需要附加食道囊壓迫。第4頁/共29頁內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張的方法1.內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)

2.內(nèi)鏡下硬化治療術(shù)(EVS)

3.內(nèi)鏡下組織膠注射治療術(shù)（EVHT）第5頁/共29頁是內(nèi)鏡下治療EV的主要方法之一。1986年Stiegmanm首先報(bào)告。能有效的消除曲張靜脈且并發(fā)癥較少。其療效和安全性逐漸為學(xué)術(shù)界所認(rèn)可。目前唯一可用于EV一級(jí)預(yù)防的內(nèi)鏡治療方法?，F(xiàn)多有報(bào)道將EVL用于急診止血治療。1.食管靜脈曲張?zhí)自委?EVL)第6頁/共29頁急性缺血、無菌性炎癥→淺潰瘍及疤痕→使靜脈腔閉塞。靜脈血栓形成曲張靜脈血流中斷套扎治療的機(jī)制第7頁/共29頁套扎治療的機(jī)制套扎后急性缺血淺潰瘍形成第8頁/共29頁套扎前后食管血流圖第9頁/共29頁EVL的螺旋上升結(jié)扎法套扎要點(diǎn)EVL吸引過程視野全變紅第10頁/共29頁胃鏡檢查見食管靜脈曲張第11頁/共29頁食管靜脈曲張?zhí)自委煹?2頁/共29頁食管靜脈曲張完全消失第13頁/共29頁套扎治療后出血的可能原因治療后早期再出血的原因：橡皮圈小、吸引力大、結(jié)扎緊，造成被結(jié)扎靜脈球機(jī)械切割，被結(jié)扎的靜脈球小，橡皮圈滑脫也可以引起出血。正常脫圈后再出血的原因：曲張的靜脈過于粗大，曲張靜脈直徑大于橡皮圈直徑，結(jié)扎時(shí)只將部分靜脈吸引到橡皮圈內(nèi)，未能結(jié)扎整條靜脈,未能完全阻斷血流，在被結(jié)扎靜脈球壞死時(shí)發(fā)生大出血。第14頁/共29頁套扎治療脫圈后出血的防治措施嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。吸引時(shí)“滿堂紅”。多環(huán)密集套扎。第15頁/共29頁2.食管靜脈曲張硬化治療(EVS)機(jī)制：硬化劑注射入靜脈后首先破壞血管內(nèi)皮，引起白細(xì)胞侵潤，形成血栓性靜脈炎，同時(shí)出現(xiàn)纖維母細(xì)胞增生，一周左右發(fā)生局部組織壞死，3-4周發(fā)生纖維化，血管閉塞，以上病理變化的時(shí)間與曲張靜脈的粗細(xì)、血流速度、硬化劑用量等有密切關(guān)系。硬化治療的主要作用：增加靜脈管腔的厚度，形成靜脈內(nèi)血栓，使靜脈管壁及其周圍組織發(fā)生壞死、纖維化，從而達(dá)到止血與消除靜脈曲張的作用。第16頁/共29頁硬化劑注射入靜脈血管內(nèi)皮破壞

白細(xì)胞浸潤血栓性靜脈炎纖維母細(xì)胞增生局部組織壞死，重者形成潰瘍10~14d肉芽組織纖維化血管閉塞3~4w一周食管靜脈曲張硬化治療機(jī)制第17頁/共29頁EVS適應(yīng)癥EVS禁忌癥急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)；既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級(jí)預(yù)防）。不適合EVL治療的食管靜脈曲張者。

注：1、由于胃曲張靜脈直徑較大，出血速度較快，硬化劑不能很好地閉塞血管，因此胃靜脈曲張較少應(yīng)用EVS。

2、可進(jìn)行硬化劑聯(lián)合組織膠治療胃底靜脈曲張的患者。有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證；出血性休克未糾正肝性腦病≥Ⅱ期；伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙、大量腹水;或出血搶救時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院情況而定。第18頁/共29頁

組織粘合劑是一種快速固化的水樣物質(zhì)，靜脈注射后與血液接觸3-5秒鐘即形成固體即發(fā)生聚合反應(yīng)和硬化，能有效閉塞血管和控制曲張靜脈出血。

栓塞治療術(shù)原理與EVS相似，適應(yīng)癥與EVS基本相同，且可用于GV，故較EVS適應(yīng)癥更為廣泛。該方法適用于胃底靜脈曲張和粗大EV。并發(fā)癥主要為排膠出血、異位栓塞、敗血癥，但發(fā)生率很低。3.內(nèi)鏡下組織膠注射（栓塞）治療術(shù)（EVHT）第19頁/共29頁氰基丙烯酸鹽血管血液藥物聚合反應(yīng)固體栓子止血胃底組織膠注射原理第20頁/共29頁碘化油（48％）組織膠碘化油（48％）注射前預(yù)充1.3ml選點(diǎn)后V內(nèi)注射1ml注射NBCA后再注射1.4ml注：1-2周可重復(fù)注射。

1周、2周、1月、3月及6月復(fù)查胃鏡?？芍貜?fù)治療至胃靜脈閉塞。三明治夾心注射方法目前最好的注射方法總量根據(jù)胃曲張靜脈的大小估行，最好一次將曲張靜脈閉塞。組織粘合劑治療方法第21頁/共29頁胃底靜脈曲張組織膠注射第22頁/共29頁適用于內(nèi)鏡治療后小的殘留靜脈曲張或新生的小的靜脈曲張。

在曲張靜脈出血灶的雙側(cè)或在曲張靜脈上多處用金屬夾鉗夾，阻滯靜脈血流引起靜脈管道的閉塞，而不致靶區(qū)周圍缺血壞死，因此發(fā)生局部或全身并發(fā)癥的危險(xiǎn)較小。

食管靜脈曲張鈦夾治療第23頁/共29頁食管靜脈曲張鈦夾治療第24頁/共29頁食管靜脈曲張支架置入可取出、覆膜、金屬支架第25頁/共29頁門靜脈脾靜脈腸系膜下靜脈經(jīng)頸靜脈插管的肝內(nèi)門-腔靜脈分流術(shù)（TIPS）腸系膜上靜脈TIPS第26頁/共29頁優(yōu)點(diǎn)：能在短期內(nèi)明顯降低門靜脈壓；與外科門-體分流術(shù)相比，TIPS具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時(shí)行斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）。急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達(dá)90％～99％。TIPS優(yōu)缺點(diǎn)