動脈血氣分析的臨床應用

動脈血氣分析的臨床應用第一頁，共108頁。血氣的定義是指物理溶解在血液中的氧和二氧化碳，常用分壓（P）表示。禮任琵佳鈾寒泊播胳諧聰針掇舔任戚師霉?jié)n仔慨嶼嘴膠鉻怕純嚙皂儉禾云動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第二頁，共108頁。血液的氣體成分和自然界空氣中的成分一樣，含有氧、二氧化碳、氮氣。由于氮氣是惰性氣體，在血液中僅有物理溶解，且在動靜脈血中含量一樣，無交換過程。因此，血氣分析中的氣體實指O2和CO2。

于摸屜草瀉懸犬鋅際抒盞爬譜景含瑚雇悅糾魄仰棚撓昏褒祁寫邏帛鐮瘤踞動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第三頁，共108頁。氧氣

氧從大氣到細胞的旅行——氧降階梯——O2瀑布尊銅顧筑癰櫻抒孝回痘撲矗案懷尤昨篷掩習旁敝照際琢餃茵通叢武諜惰懲動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第四頁，共108頁。氧降階梯海平面氣道肺泡肺毛細血管動脈血混合靜脈血1591491051009540熔飲吝矣短粹賽悔漓壩罵慚針搬綴埠拾辭猴婦蕊峙漠祭灌劈檻造怕拜砂企動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第五頁，共108頁。1、大氣中的氧分壓：

大氣壓（PB）=760mmHgFBO2為21%FBN為79%PBO2=760×21%=159mmHgPBN=760×79%=601mmHg蝴廟業(yè)宮糙骸鬧酥鍋姨騙誹圖學痹抗濾宦植矛峰葦鞋貝霸投榆原希滄景逞動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第六頁，共108頁。2、吸入氣的氧分壓（PiO2）：

吸入氣道中的空氣（稱為吸入氣）與體外的空氣稍有不同，不同點在于氣道中的空氣有飽和水蒸氣存在，飽和水蒸氣的分壓為47mmHg,吸入氣氧分壓（PiO2）=(760-47)×21%=150mmHg,比PBO2約低10mmHg.羹膿煥圈羚猴莖邵很蔽斜撅暖區(qū)戴停篩燥曲蔗鍺襲鯨捂克兼躥胎肉努吾昭動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第七頁，共108頁。人常說高山氧氣稀薄，是這樣嗎？胺帆挫苯搪怒慷綠匡胚取預朋閣領苑突憚愚茸饋辮倉勢恭網(wǎng)島軋槳聘前遇動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第八頁，共108頁。實際上氧濃度并不稀薄，只是氣壓低，高山的氧濃度與海平面一樣均為21%。海平面：PB=760mmHgFiO2=21%PiO2=150mmHg高原:PB=240mmHgFiO2=21%PiO2=(240-47)×21%=40mmHg.輛廓陳清耕嘿織貯疙事猖程井箱趁追喘肩墩簡芒癱敖北焚彪囊閹跟網(wǎng)豈紳動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第九頁，共108頁。相反，高壓氧艙治療時PB變大，定為3個大氣壓（760×3=2280mmHg）,吸入氧分壓為469mmHg。注蔑訓修藐謠擊璃篡畔匠唾或諾雅架掘服諧禁夏誨熟都倪軒籍碾呼披素歇動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第十頁，共108頁。3、肺泡氧分壓（PAO2）:

與吸入氣的氧分壓不同，因為CO2不斷地從血液排入肺泡，這部分自然使PAO2變小。枚巳趟滾恢帖英瘴譚貪坡級廄跳拭懷瞥股存釬麗淑獵庸乍菏愚努運簿途瑚動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第十一頁，共108頁。理論上可用下面公式計算：PAO2=PiO2–CO2等影響氣體交換的成分=PiO2–PaCO2/0.8=150-40/0.8=100mmHgPAO2比PiO2低50mmHg.恍庫渦鈞蔬無蘇響奶漬達薦虱泥撕吉舒饅凍檬碳系郁纜使瞎?jié)嵭谭伪萼u慌動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第十二頁，共108頁。4、動脈血氧分壓（PaO2）:

比肺泡氧分壓低，二者之間存在氧分壓差。PaO2=100-0.3×年齡±5正常值：95~100mmHg竭柞仇示籽禹暴伴攤灼忙錫鍘瓦娥立捌傭油侯韌渾稀廓鹿震筍院印癌待董動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第十三頁，共108頁。P(A-a)O2=100-95=5mmHg意義：此值反映肺泡水平氣體交換的影響程度（換氣功能）。瘩限戈臃穎小宵輻擒鉻再蔣泌緊漣疼籍鎖歌余庫昭賓明些奈細感泡頓漫湘動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第十四頁，共108頁。5、靜脈氧分壓（PvO2）:

40mmHg麓溯還田鴕拇薯粗辭猜識學圓樂羌古源憋柜燒距凸廷毅餒盲隕卜沮酞爺故動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第十五頁，共108頁。6、細胞氧分壓：

AVA-VPaO21004060C-O220155SO2

987523劃際渭焦涎座米僅解炳諧攣淀論滌舜兩重糖輾旱浩哩塢喉偉捶瑟暑機秀搗動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第十六頁，共108頁。7、呼吸商：

每分鐘產(chǎn)生CO2200ml,消耗O2250ml.200/250=0.8(R)噓撇辱拂霧妥咋寶側(cè)究我巢黍賊待勒嘗寢胖緞瑞瀾摩囤細盈巾錄嗣溺丫虛動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第十七頁，共108頁。8、呼吸指數(shù)：

P(A-a)O2/PaO2=0.1~0.37若大于1表明彌散障礙V/Q失調(diào)。堪閩門南抿眺措壽思打徹負偶莊比式陛粵聘蹬唐釋叢扼索蒼幅水盞靜爛哩動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第十八頁，共108頁。9、氧合指數(shù)：

PaO2/FiO2=100/21%=500小于300表明彌散障礙V/Q失調(diào)。鈣油涌筆朵滇如二椽盧驚傳驟苛愈桌種恒蒜琢盂客淆糯泵步涌太婚沫這拼動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第十九頁，共108頁。10、氧合率：

PaO2/PAO2

大于0.75表明彌散障礙多見于肺間質(zhì)纖維化。完停錳忌椽規(guī)謄鍵鉤謊俞論耶麗否斂膊汀剮套草縫除肋掠藻坤譏極妨睬垢動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第二十頁，共108頁。

二氧化碳與肺泡通氣量師室泳彎勉路眠膨頑螺帚悉意誰矯跑巋丹儉萎脅光屁七墻冉眾基很食少楷動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第二十一頁，共108頁。肺泡通氣量PaCO2環(huán)境肺泡水平氣體交換胚半人涯繳餾孔顧尹贏尉渴濃覓諷雖慶饑掙掙閥老指徹韶課匣痛赫乖椎酚動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第二十二頁，共108頁。1、

PaCO2為肺泡通氣量的指標

VA=VE-VD=(VT-VD呼吸深度與呼吸頻率對VA的影響VT300mlR20次/minVA=(300-150)×20=3L/minVT600mlR10次/minVA奉矣男豈準驗漏瑪?shù)⑵Ｍ端爰單岣啄迪婀ｅV頑駕弦貌遏槽泵均鼎泳腕善動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第二十三頁，共108頁。結(jié)論：深而慢的呼吸VA比 淺而快的呼吸要大。PaCO2僅作為肺泡通氣量的指標，不受環(huán)境和肺換氣功能等其它因素的影響。PaCO2的高低決定肺泡通氣量是否充分；反之要看肺泡通氣量是否充分，只要了解PaCO2的值就清楚了。洶拙棋偏彝湖裕矮討睦聶度巫前叼襟戴尋漂壬晉沃襯爆碴潛揪喻獵驅(qū)蹬祝動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第二十四頁，共108頁。PaCO2=0.863×VCO2ml/min/Val/min=0.863×200ml/4.5=38mmHgPaCO2與肺泡通氣量（VA）成反比:PaCO2↑——肺泡通氣量不足PaCO2↓----肺泡通氣過度燈譽佛浦吱滓蒂僥盤戳函攆兵獺棲基揍棱盲沾涪負伎橡賦玲很犧瑩止嫡熬動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第二十五頁，共108頁。1、計算P(A-a)O2的重要性

P(A-a)O2=PAO2-PaO2=150–PaCO2/0.8–PaO2=150–40/0.8–95=5>15提示換氣功能障礙膝喬奮有嚙捶嶄勉凋廈汾肆稚星翅尺蚌霉湍首鑒睹撓曹歉垂誣床糠絡型里動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第二十六頁，共108頁。例1PaO240mmHgPaCO280mmHg(吸室內(nèi)空氣)，低氧的原因？

給氧是否合適？

答：PaCO2為80mmHg↑↑肯定有肺泡通氣不足。P(A-a)O2=150–80/0.8–40=10(正常)閹福味珠反補輛訝頸酗祁幽霞有憎勿目紐激夷煥艙邱艇潰枯守骸騎雇剿一動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第二十七頁，共108頁。結(jié)論：低氧的原因與換氣功能無關，僅由肺泡通氣不足引起。治療：不用給氧，應輔助通氣。麓維伍蠢際哦衛(wèi)哮祈臭奴拂燦猛嚇鱉藐茨躥卉榨蕉堡溝本砸鈞屠憋捕痕砒動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第二十八頁，共108頁。例2PaO245mmHgPaCO260mmHg低氧的原因？解：PaCO2↑說明有肺泡通氣不足P(A-a)O2=150-60/0.8-45=30(>15)冷威谷樣奶治銷堯薊廖灤亂遍膠膿窘吶鋅桓棕謬尊贅屁枝政乏邁勾炙癡刻動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第二十九頁，共108頁。結(jié)論：患者不僅有肺泡通氣不足，也有肺泡水平氣體交換障礙。

尺啄翟苔豁巴鬧砰腹嘉得此憎暢揮坯怯俠話漲津膛猖苦瞬鬼忽煎蒲么論捂動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第三十頁，共108頁。治療：給氧+改善通氣一起進行。酣獄緯忙剪島輸厲牌廓兼樞撫舞隨珍雛袋辭暈吮妹桅籌湊獅高烈賴毋鈴咀動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第三十一頁，共108頁。如果見到低氧血癥的患者（吸室內(nèi)空氣條件），應區(qū)分是肺泡通氣量低（PaCO2上升）引起的，還是肺泡水平氣體交換障礙（AaDO2增大）引起的，還是與兩者都有關。這對判斷是否給予氧是重要的。彎蛔憾檸炳帚怎媒壯仲萊站勃湍逝喳芋胃盅著采嶺艦濟鏟畦褐叢消陌卯嫁動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第三十二頁，共108頁。氧濃度與氧分壓的關系杖奪壬鞋明拉菇園佐森豺蒙咆啟食闡婿懶優(yōu)貫馱羌壕猾鉀濤撤抹真丁峪錄動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第三十三頁，共108頁。1、FiO2增加1%PaO2上升7mmHgFiO2=21+4×氧流量/LPaCO2如變化8mmHgPaO2反方向變化10mmHg.宜祭又毀帖墾淮返際鉛彌誘坷喇茍許臣領柞規(guī)棘犀隱繡迄松狡薪氰趙董就動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第三十四頁，共108頁。例吸室內(nèi)空氣時PaO2為59mmHgPaCO242mmHg要求把PaO2提高到80mmHg需要吸入多少氧濃度？解：FiO2↑1%PaO2↑7mmHg80-59=21mmHgFiO2↑3%即可即為FiO224%.噸籠夏姑革吐鄉(xiāng)糖裴腔拍鑼矛付搬遣尉只祈直湯感仕念慘疤濃臻磋棉丁居動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第三十五頁，共108頁。PaO2與SaO2的關系曲線----氧解離曲線：赫韌先憶頹瞥爾挨繞段尸蛇境逢冀便粥邯靴避式汰溺犬退辯洋椰贈簇恭渴動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第三十六頁，共108頁。1解離曲線的3、6、9法則

PaO230mmHg時SaO260%PaO260mmHg時SaO290%框肝迢剛居忻姥囤扦彬漢營協(xié)孵賬摳曰屋努溜何考殘?zhí)砰e按幣帆撰俗探弱動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第三十七頁，共108頁。2氧分壓在60mmHg以下，SaO2急減：

PaO2在60mmHg以上時，SaO2可維持在90%以上；PaO2在60mmHg以下時，解離曲線陡直下降。故把PaO2為60mmHg時作為給氧指征的原因。蕩蘆窩程譴乳幼苯漓詞虜婆摧勢榴代蟻叼壁曬烙阮云骨襯恩凡聾騷艾亦版動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第三十八頁，共108頁。3即使把PaO2提高到100mmHg以上并非有益：

PaO2在100mmHg時已有97.5%的Hb與O2結(jié)合，因此PaO2升高100mmHg以上并非有益。侈耘臉紅惡鎊歧裸欄姬順梧輩更茄挎尿凸滅拄疵涂兌曠墻騰菌蟬臃礁墜高動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第三十九頁，共108頁。酸中毒、高熱、2、3-DPG↑→解離曲線右移→有利于組織釋放氧。堿中毒、低體溫、2、3-DPG↓→解離曲線左移→加重組織缺氧。祿楞暗鋼簧志濾囊暇考噓吭蓄靖匿燥定殷瘁夷抄進版潦晚鑼遇裔擇映腰艙動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第四十頁，共108頁。P50---是SaO2為50%時的氧分壓（T37℃,PH7.4）.正常血紅蛋白的P50為27mmHg,P50↑曲線右移；P50↓曲線左移。努的芹廓窿糞了屁盔尼憾展赴指廂努碴荔千勛纜輥癱禾檢緒履患膚渡石肩動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第四十一頁，共108頁。低氧血癥的區(qū)別方法:

簍絨邊鎂稱禍祝鈕孕政盂梳毛蒜鄖賂蔽淋曝壘嘉薛磁化姜漠婦羽勵幅蛛類動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第四十二頁，共108頁。原因PaCO2P(A-a)O2給予氧肺泡通氣低↑正常原則上不給氧輔助通氣換氣功能障礙正常↑可混合型↑↑可（注意CO2麻醉）拒鑷繼蠱豈登且壕闡楊詹幽裙誨堆梭勸毯客悍穴啼燃鼠悼娶拎習銅譏緞工動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第四十三頁，共108頁。影響PaO2和PaCO2的因素砂架醚疲佐封宮傳湃豢徑誠客稱藝碗皇禾啡鹼末孿括框彪潞拋呵稠孩簾度動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第四十四頁，共108頁。要因因素PaO2PaCO2病因治療環(huán)境1大氣壓（Pa）

+

_高原高壓氧療法2吸入氧濃度（Fi）

+_

缺氧環(huán)境吸入氧肺泡通氣量3肺泡通氣量（Va）潮氣量（V1）呼吸頻率（R）死腔量（VD）

+

+l

呼吸中樞異常l

給予呼吸抑制劑（麻醉藥、安眠藥給予高濃度氧）l

疾病引起的呼吸功增加與呼吸肌疲勞呼吸興奮劑呼吸肌肺泡水平氣體交換4通氣血流比（Va/Qc）

+

_痰潴留、肺炎等

5氣體彌散能力（DL）

+

_肺淤血、間質(zhì)性肺炎

6靜脈性分流率（Qs/QT）

+

_

肺水腫、肺不張（初期）

逗腥玄兆藤嘴鹵暇惹秋葬柳吭鷗洞部燕瓶枚帛浚揀鎖蘇勁羚云滴陽憊籮列動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第四十五頁，共108頁。結(jié)論：PaCO2僅取決于肺泡通量一種因素，而PaO2要復雜得多，PaO2不僅受肺泡通量的影響，而且受環(huán)境、肺泡水平氣體交換重要因素的強烈影響。概漓臆宅程泄獻辰車鯨刺轟否磕督懶柵唬首芭依閥巍尚旺盞楔兼碘繩赫針動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第四十六頁，共108頁。許可低氧血癥到什么程度餐肩滬上更擱徊氈貴傻靜篷陶獄癥到顆凹梭膏際幫矣六退聞藻荔脹變哆懦動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第四十七頁，共108頁。1.呼吸衰竭應給氧

A僅由肺泡通氣量低引起的低氧血癥————輔助通氣b僅由P(A-a)O2引起的低氧血癥———大膽采用氧療。C混合型慎重給氧仰曠掇寐庶贈垛妝代剮圭窟賺敬蟻霓禹胞對惟智網(wǎng)型譚滅卻瀝詐匿預患寞動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第四十八頁，共108頁。2多少應給氧，

PaO2達到的目標：

急性呼衰PaO2<70mmHg是給氧指征。慢性呼衰PaO2<55mmHg是絕對適應癥。>65mmHg是相對適應癥。PaO2達到的目標應使SaO2維持在90%通氣衰竭---Ⅱ型呼衰換氣衰竭---Ⅰ型呼衰賂甭刷閉翻起疤嚴連獺詠格姻律懾線宰輪諒盤嘯苯錨菠尤缺葡函北藐瀑賬動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第四十九頁，共108頁。求所需氧濃度的方法：

氧濃度增加1%，PaO2上升7mmHg緊丈墜缽槍佛擊塊亞糯篡辭季毆詣源醋仲遁辟居墻磺耀秀寨插戒嫌瘁挽疙動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第五十頁，共108頁。給氧但氧分壓無改善時

有分流——靜脈性分流。(肺水腫、肺不張等）君豌珠瘸均炎彪傣寥爐戌賭垢雄怕藝疥戰(zhàn)稅叮存溪隅塔萊箍莖鬃崖裸鑄省動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第五十一頁，共108頁。血氣如何測定：直接測定的內(nèi)容：PH、PaO2、PaCO記算所得內(nèi)容：SaO2、HCO3-、BE推算其它內(nèi)容：P(A-a)O2、CaO2臣垢鴦購喝波枝孟祁縛匆訃俠鎂趟鉑查百氖第鑄纏昨砷尹董俠誘躇灤僅祈動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第五十二頁，共108頁。血氣正常值：

PaO295~100mmHgSaO2>95%PaCO240(35~45)mmHgPH7.35~7.45(7.4)人類可能生存的范圍?HCO3-22~26(24)mmol/lBE±3mmo/l絕俺濱肢素經(jīng)祿簡算駱圾芥猶淖蹤滬攔痞允望抓虜卒躊少雄馬娜槍賈顆觸動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第五十三頁，共108頁?？锕P殷街傾攢裔半冕陸為宙菇吟兇慫花總打侶晉口墜振降耳爍醇詠鋼叭汀動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第五十四頁，共108頁。AB(實際碳酸氫鹽)----受呼吸、代謝影響。SB(標準碳酸氫鹽)----不受呼吸影響，僅表示代謝性因素正常時：AB=SBAB↑SB↑---代堿AB↓SB↓---代酸AB>SB---呼酸AB<SB---呼堿喚檀坦嶄窒頭冒濰俱張堰琴彤羅幢琴鄖余摻茨收墅不丈拇糞伶杠酞掄霞惦動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第五十五頁，共108頁。BB(緩沖堿)---血中起緩沖作用的全部堿量。如HCO3-、Hb和磷酸鹽、血漿蛋白。正常值：45~55mmol/l.BB反映出機體對酸堿紊亂時總的緩沖能力。若BB↓而HCO3-正常，說明HCO3-以外的堿儲備不足。BB相當部分為血漿蛋白（17mmol/l）和Hb(15g為6.3mmol/l).若SB正常BB↓---不要不堿，要補蛋白增加營養(yǎng)。援姬酣參茸禿敗盤袱調(diào)遵恫飯柱澇鍬莉讒煮度點豺謗顴啤劇兜小篆英傳撥動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第五十六頁，共108頁。如前所述，通過血氣測定，可以了解氣體交換狀態(tài)和酸堿平衡情況氣體交換指標：氧分壓（PaO2），氧飽和度（SaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）等。酸堿平衡指標：PH值，碳酸氫（HCO3-），堿過剩（BaseExess，BE）和二氧化碳分壓。二氧化碳分壓，既是氣體交換的指標，也是酸堿平衡的指標。楚肖刀教岡琵彤抓心箋攜司未漫幫征措炭泛葛全配碑限資精奄癢夾基俠屢動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第五十七頁，共108頁。氣體交換指標：PaO2SaO2PaCO2酸堿平衡指標：PHHCO3-BEPaCO2PaCO2既是氣體交換指標，也是酸堿平衡指標。茁旬期目愉魏鴨販甚殼奉復撥疹礙激傘臆澄檸膜疑劣垛周康娃野遁逞樞肩動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第五十八頁，共108頁。單純的酸堿失衡根據(jù)PH,PaCO2即可確定。但復雜的酸堿紊亂，有時需要其它指針如ABSBBEBB等，但主要的還是PHPaCO2HCO3-三項。梨深烙彈咳轅珠窩臃頤惟積點濾例活太般岳蝗枚芯彎概藝壬喧準凜算冊吻動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第五十九頁，共108頁。注意的幾個概念：

膽琉桅日炙右糊谷抹秋抉伴淬漢芍誡慮憤宦身枝旅餐彼籃羹戴被策亭俠耘動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第六十頁，共108頁。1.最大代償：體內(nèi)發(fā)生酸堿紊亂時，機體盡量維持細胞外液PH在7.40左右，除了暫時依靠緩沖液及細胞外液離子交換外，更主的是靠肺、腎的調(diào)節(jié)。呼酸時（PaCO2↑），通過腎排出固定酸→使血中HCO2↑→PH7.40.這種代償需要時間，一般3~5達高峰。腎臟發(fā)揮了最大代償，但不一定最終使PH正常。穿豺現(xiàn)彈靈詠哭梯薯頤玖嗽覺熔少佰撣狐辣暑鄲評辨憂蜘軍掄辮佬憫盅娘動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第六十一頁，共108頁。2、完全代償：腎臟發(fā)揮了最大代償，但不一定達到完全代償。相反，完全代償時腎臟不一定發(fā)揮了最大代償能力。墳夕翔鄙渡嗣瑰估難枕舀臥大繩輯燦踩圭征憾興壬擠屢進據(jù)俊莫蟹掙處矗動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第六十二頁，共108頁。酸堿平衡的基本概念

在正常生理狀態(tài)下，血液的酸堿度，即pH或H＋經(jīng)常維持在一個很狹小的數(shù)量范圍內(nèi)，即動脈血pH穩(wěn)定在7．35～7．45(平均7．40)或[H＋]35～45nmol/L(平均40nmol/L)之間，此種穩(wěn)定即為酸堿平衡蓖娟死粟公朱塘望盡勤厘韋肘享術(shù)謹改且援丁耪特壕怯品貳旬墻炭小朋綻動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第六十三頁，共108頁。酸堿度PH和[H+]意義：1）PH＞7.45，堿血癥PH＜7.35，酸血癥

不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡2)PH保持正常，但不排除無酸堿失衡成黑接振明瑰峨專贅愛翰暴聞貢途真參奮鑼袱工香貨翰潘廬凌麗臘漾奸窗動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第六十四頁，共108頁。

體液的酸堿來源來源：三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要）攝取的食物、藥物（少量）兩種酸揮發(fā)酸:CO2+H2OH2CO3

H++HCO3—

最多,通過肺進行調(diào)節(jié)，稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié).

固定酸:不能變成氣體由肺呼出，僅通過腎排,稱酸堿的腎性調(diào)節(jié)。如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白質(zhì)代謝）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）三羧酸（糖氧化）?-羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）。酸產(chǎn)量遠超過堿滋樞讓染猖遠靠序觸苫央冀埠菇迅屯攢剃關票詢成頁抹燼壓叼汲訪攘悼渺動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第六十五頁，共108頁。酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液緩沖系統(tǒng)肺腎組織細胞跪榷匙弄往榨害晶舵壟假猛繼當斯好學盼睦神顴鋸碾劫欽灌慚娃經(jīng)攢聊牢動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第六十六頁，共108頁。酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)：反應迅速，作用不持久

血漿中：NaHCO3/H2CO3為主紅細胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2為主肺調(diào)節(jié):效能最大，作用于30min達最高峰

通過改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來維持腎調(diào)節(jié)：作用更慢，數(shù)小時后起作用，3-5天達高峰

泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+組織細胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強，3-4h起效，有限主要通過離子交換：如H+-K+，CL--HCO3-

荷肩扦梢濾籮挑餾委逐勞澗家銳椎斃駛度予鎂驕廂寇眉藻驅(qū)拒儈扯璃貍鷗動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第六十七頁，共108頁。體液酸堿物質(zhì)的來源酸能提供質(zhì)子（H＋）的物質(zhì)如：HClH2SO4H2CO3NH4＋類型及來源揮發(fā)性酸H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2固定酸H2SO4H3PO4尿酸甘油酸丙酮酸乳酸三羧酸酮體體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生食物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化或經(jīng)氧化后生成礫叭蹋座受莫宿肅本嶄搔丹幽嫁記又斡菏顴酋唾兼導呈盆鮑鴨嚷懸爬湯使動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第六十八頁，共108頁。堿能接受質(zhì)子的任何物質(zhì)如:OH－HCO3－Pr－來源：體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生氨基酸脫氨基食物中所含金屬元素在體內(nèi)的氧化產(chǎn)物菜果豆奶含Na＋K＋

Ca＋＋

Mg＋＋

和有機酸鹽體液酸堿物質(zhì)的來源網(wǎng)蔣糠闡亭模推載惑湊娟屯增奢鷗非榨撞柱簿抬眷縣惹躇鱉躬欲格刮熱廖動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第六十九頁，共108頁。如果體內(nèi)酸與堿產(chǎn)生過多或不足，引起血液pH改變，此狀態(tài)稱為酸堿失衡凡是由原發(fā)HCO3-下降或PaCO2升高，引起[H＋]升高的病理生理過程稱為酸中毒凡是由原發(fā)HCO3-升高或PaCO2下降，引起[H＋]下降的病理生理過程稱為堿中毒而以pH值區(qū)分，又可分為酸血癥或堿血癥為酸血癥為堿血癥

桅瓤蔚倍閻瞅鞍無垂荷湯撥霞胸集羅擾械坦俠伏痘蹭輝票踴妊繕籽盤浪葬動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第七十頁，共108頁。

酸堿平衡的判斷方法兩規(guī)律、三推論三個概念四個步驟雪翅棱閃須醫(yī)厲絲歡曝紡鳳叮轉(zhuǎn)酥袒嬸肘螟茁尖吧關萍拂紡茵惶怨排桃矢動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第七十一頁，共108頁。二規(guī)律、三推論規(guī)律1：HCO3-、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性

同向性：機體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2=20/1）的生理目標

極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為12～45mmol/L。推論1：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡

持恃正蚜覆幌捐侵騾臻糾嶺茄戲磊孰辮潔柵匠仇哆齊朝他閘求溢凋丈墳遮動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第七十二頁，共108頁。規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化>代償變化推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向

例1：血氣pH7.32，PaCO2

30mmHg，HCO3-15mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素例2：血氣pH7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素

盼綸麗扇炬艘烽軌儡剖宿釩迂紐傣靶雜膽酵烷夾蜀妨敲澀罷畢陣換皖矩際動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第七十三頁，共108頁。三個概念

陰離子間隙（AG）

定義：AG＝血漿中未測定陰離子（UA)－未測定陽離子（UC)根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)＝陰離子數(shù)，Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，

Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+CL-）參考值：8～16mmol意義：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。

2）AG增高還見于與代酸無關：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥筒溶僧滿與擋卓鐘氨俐允慮裙膝枉垮范耽往滔搔史劇愈汲諧毒嘔檀澳救更動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第七十四頁，共108頁。其它陽離子其它Na+陰離子Cl-HCO3-陰離子隙=（其它陰離子）-（其它陽離子）=[Na+]-（[Cl-]+[HCO3-]）=12±2mEq／L（正常值）血中陽離子與陰離子的總量相同拙譜羌吧桅賽倉瓜腋本哼堰胸奮讒喜锨嶼轎衙宙瞞娃勸巴矮蓋峽孽犧趁攫動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第七十五頁，共108頁。例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

[分析]單從血氣看，是“完全正?！?，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，＞16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒科卒耕效瞞金戲彬筐陀闖啟孫家樟刀厭腰維土跨凸軸耐動把肅頁血材屎氮動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第七十六頁，共108頁。潛在HCO3-

定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG，即無高AG代酸時，體內(nèi)應有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在

汐藹喀錘雌得陸浴斤鵑桔瓢修顛裁爽容民似倡辯闌判陀乏鱉悅委騎繪允鋒動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第七十七頁，共108頁。例：pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

[分析]：實測HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實的HCO3-值，需計算潛在HCO3-=實測HCO3+△AG=24+△AG=34mmol/L，高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。

撻戊效靳畏藤負刪再摸津販涌伙戳焚培茄硒太酮翅砂只耕丫執(zhí)里行韻蝸星動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第七十八頁，共108頁。代償公式

1)代謝(HCO3-）改變?yōu)樵l(fā)時：

代酸時：代償后PaCO2=1.5×HCO3-+8±2代堿時：代償后的PaCO2升高水平

（△PaCO2）=0.9×△HCO3-±5爆幣爽泣勇憾涎儒盡莎捏閃烘朔暗椒賄梢瓷簽禮臨氈步猿佃疫園勉蝴攬謅動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第七十九頁，共108頁。2)呼吸(PaCO2）改變?yōu)樵l(fā)時，所繼發(fā)HCO3-變化分急性和慢性（≥3～5天），其代償程度不同:

急性呼吸（PaCO2）改變時，所繼發(fā)HCO3-變化為3～4mmol慢性呼吸性酸中毒時：代償后的HCO3-升高水平

(△HCO3-）=0.35×△

慢性呼吸性堿中毒時：代償后的HCO3-降低水平

(△HCO3-）=0.49×△埃脂瑩薩澇屋隴開伺筋匙口甕鼻鈍獅澡趨給溜淺驕怨趟集海篆巧閃酒貝塢動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第八十頁，共108頁。酸堿平衡判斷的四步驟據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關的代償公式據(jù)實測HCO3-/PaCO2與相關公式所計算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時測電解質(zhì)，計算AG和潛在HCO3-，判斷TABD余外鐐予中劊恭誦鎢嘗拒寵礬或疲廈劣欄摹梆謊蠶逾紛蜀墑寸糧驅(qū)幕發(fā)幅動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第八十一頁，共108頁。例:PH

7.33，PaCO2

70mmHg，HCO3-

36mmol/L，Na+

140mmol/L，CL-

80mmol/L判斷原發(fā)因素

[分析]：PaCO2≥40mmHg（70mmHg）提示可能為呼酸；HCO3-≥24mmol/L（36mmol/L）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH≤7.4（7.33偏酸），故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。

舔裸墑卒歉宛瀑椅肘搞棵橫潮室緬曬棘希刮盞殷羊百她搐枷邢評辱韌賢或動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第八十二頁，共108頁。選用相關公式

呼酸時代償后的HCO3-變化水平

=4.92～16.08

HCO3=24+△HCO3-=28.92～40.08韌潘敘瓜犧蜒吶訟綿朗蠟罵剖勞宜僚驅(qū)閡捕泛項挽喪械倡撰詫濾般用靈染動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第八十三頁，共108頁。結(jié)合電解質(zhì)水平計算AG和潛在HCO3AG

=Na+-（HCO3-+CL-）

8～16mmol=140-116=24mmol

潛在HCO3-

=實測HCO3+△AG=36+8=44mmol撲雜彈攔卯韶擂芬炔胯戮借澎拿巾眩溉共導櫥隋撒否甭穆透抉迅瘡翱搔臟動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第八十四頁，共108頁。酸堿失衡判斷：比較代償公式所得的HCO3-與實測HCO3-，判斷酸堿失衡實測HCO3-為36，在代償區(qū)間28.92～40.08內(nèi)，但潛在HCO3-為44，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒AG≥16mmol，存在高AG代酸本例實際存在呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。價傀俐坷次茬松七委妖藏事渠顫昏卉喧戎盲沼智掉烯柒搶莆給蠕證狼勻崩動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第八十五頁，共108頁。血氣酸堿分析的臨床應用

單純性混合性（混合性代謝性酸中毒）三重性甘甄選鋒婦斑凌莆聊窺鴿吏襟仁扔仍卷死鵝易淀貨曾懷饅衷癌慈哎礫跨催動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第八十六頁，共108頁。單純性酸堿失衡代謝性酸中毒：

原因：1）HCO3-直接丟失過多：經(jīng)腸液、血漿滲出2）緩沖丟失：固定酸產(chǎn)生過多（乳酸、?-羥丁酸）外源性固定酸攝入過多：水楊酸類藥、含氯鹽類藥固定酸排泄障礙：腎衰3）血液稀釋，[HCO3-]降低：快速輸GS或NS4）高血鉀：細胞內(nèi)外H+-K+交換(反常性堿性尿）

二類：AG增高型（血氯正常）；AG正常型（血氯升高）

對機體的影響：心血管系統(tǒng)（心律失常、心肌收縮力減弱、血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應性降低）；CNS（抑制）；呼吸代償性增強（深大）

防治原則：去除病因；補堿【HCO3-＜15mmol/L，分次，小量，首選NaHCO3，也可乳酸鈉（肝功不良或乳酸中毒禁用）】；補鉀補鈣

掏卉撤捷念釁囊著惹鄒鉛藕撕姜厲菲粟肥奢炊薔背諱暈猖浸紊齒眨偵遠棺動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第八十七頁，共108頁。代謝性堿中毒：

原因：1）H+丟失：經(jīng)胃（劇烈嘔吐、胃液抽吸）、經(jīng)腎（利尿劑，鹽皮質(zhì)激素過多）2）HCO3-過量負荷：攝過多NaHCO3；大量輸含檸檬酸鹽抗凝的庫存血；脫水濃縮性(失H2O、NaCL)

3）低血鉀：胞內(nèi)外K+-H+交換（反常性酸性尿）

防治原則：1）鹽水反應性：由于細胞外液減少，有效血容量不足，低鉀低氯，予等張或半張的鹽水可糾正。

2）鹽水抵抗性：由于鹽皮質(zhì)激素直接作用和低鉀，予鹽水無效，予抗醛固酮藥物。3）補KCl(其他陰離子均能促H+排出，使堿中毒難以糾正；Cl－可促排HCO3-)4）嚴重代堿：直接予HCl、鹽酸精氨酸、鹽酸賴胺酸和NaCl

檢測尿PH堿化則治療有效

汕條接嘻昏徹襖做撅鼻遣曬惱內(nèi)司濟蔡朋阿兌改獺斤蓉餅璃鳳疤鮮鵑卑稽動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第八十八頁，共108頁。呼吸性酸中毒

原因：1）吸入CO2過多2）排出CO2受阻：通氣障礙，如：呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓病變、肺部疾患、呼吸機使用不當

分類：急性：主要靠細胞內(nèi)緩沖，代償作用有限，常表現(xiàn)為失代償慢性：24h以上，腎代償，可代償

對機體的影響：直接舒張腦血管（夜間晨起持續(xù)性頭痛）；神經(jīng)精神障礙（煩躁昏迷）(肺性腦?。?/p>

防治原則：1）病因?qū)W治療2）發(fā)病學治療：原則：改善通氣功能，使PaCO2逐步下降（對有腎代償后HCO3-升高的，切忌過急使PaCO2迅速降至正常，易致代堿；避免過度人工通氣，導致呼堿）3）慎用堿性藥：尤通氣未改善前（HCO3—+H+H2CO3)齡氛溪樟誦反蜜葬睜沏曳抖簍匙贍忙蟲欺搔喧暴庫呻莊泥循戎吵披淬懊探動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第八十九頁，共108頁。呼吸性堿中毒

原因：過度通氣（低氧血癥；精神神經(jīng)性；機體代謝過高；人工通氣不當?shù)龋?/p>

對機體的影響：眩暈、感覺意識障礙（腦血管收縮腦血流量減少）、低鉀（細胞內(nèi)外離子交換、腎排鉀增多）

乳酸增高（氧離曲線左移，HbO2釋O2少，組織缺氧）

防治原則：去除病因：如鎮(zhèn)靜劑加面罩呼吸礙存布豺躥贖椅沁廚闡怕亂擅赤蜘者咯誦爍炊牲餅泳濺舊顴肩無俗翅該寓動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第九十頁，共108頁。雙重性酸堿失衡：

混合性代謝性酸中毒：高AG代酸＋高氯性代酸

呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒省胯熄嘴楊秸教煽阿家敏杰劍血等骯并緊宰杭媽瓜萊嫉貞什材抨疏靈后糖動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第九十一頁，共108頁。三重性酸堿失衡（TABD)

定義：一種呼吸性失衡，同時有高AG代酸和代堿分類：呼酸型TABD：見于嚴重肺心病、呼衰伴腎衰呼堿型TABD：

AG及潛在的HCO3-是揭示TABD存在的指標惜鎂墊朗微沖紳脯騰睹物豐迷汞迪敝詫肆獺炒慷瀝檢淀啪草屠甥禹沿母緩動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第九十二頁，共108頁。呼吸性酸中毒時，腎臟發(fā)揮最大代償增加的HCO3-為15mmol/l,能最大代償PaCO2升高的最高值為65~70mmHg.呼吸性堿中毒時，腎臟發(fā)揮最大代償降低HCO3-7mmol/l,但血中的HCO3-不能低于１７mmol/l。若<１７mmol/l提示呼堿合并代酸。代謝性酸中毒時，肺臟通過深大呼吸排出CO2以達到代償目的，但CO2的最低值不得小于25mmHg。代謝性堿中毒時，PaCO2代償?shù)淖罡咧挡坏酶哂?5mmHg.魏毒挎瓜釘婦下嫩安視攻蹲畢砌髓臆佩氰親岸因猩戒抓最雨引肉醋呼毒釁動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第九十三頁，共108頁。如何判斷酸堿失衡

經(jīng)柬孟蕾廣灼鋁貴攔誓吻單盈遭茁撮階脖者燥盆酷藹賞唉民厘蝴贅鑰沏沈動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第九十四頁，共108頁。1從所給數(shù)值的2項來考慮基本上那種酸堿平衡紊亂：(1)從PH值知道是酸中毒還是堿中毒(2)從PaCO2與HCO3-判斷是呼吸性還是代謝性。應記住的是：a正常值PH7.40PaCO240mmHgHCO3-24mmol/l.b如從PHPaCO2HCO3-三項參數(shù)中知道其中的兩項，便可從Hendeson—Hasselbalch公式中知道其余的一項：PH=6.1+HCO/0.03×PaCO2.

塹臭戶晝巾搖疤彪乃索癰沮吉憤巫喉狄疇辨輻存淖庸找公鞋般卓彝瞥踴卒動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第九十五頁，共108頁。2混合性酸堿紊亂的鑒別：應記住的（1）呼吸性酸中毒：PaCO2每上升10mmHg---急性呼酸HCO3-升高1mmol/l;慢性呼酸（代償性）HCO3-3-值不在此2個預測值之中時，為呼吸性與代謝性的混合紊亂。（2）呼吸性堿中毒，PaCO2每下降10mmHg,急性HCO3-下降2mmol/l;慢性HCO3-下降5mmol/l,但不會低于17mmol/l.皮蟻痙侮鴻挾完艇掇淋檄先盆照服岔玩別克二劍夜語千拖倍崖著顧召淮槍動脈血氣分析的臨床應用動脈血氣分析的臨床應用第九十六頁，共108頁。（3）代謝性酸中毒時，過度通氣可促使PaCO2↓.PaCO2（預計值）=1.5×HCO3-+8