發(fā)熱的診斷思路x講訴

發(fā)熱的診斷思路x講訴第一頁，共55頁。發(fā)熱待診血液科肖艱第二頁，共55頁。發(fā)熱的概念定義：當機體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常，稱發(fā)熱(fever)。第三頁，共55頁。發(fā)熱的機理體溫調節(jié)中樞?產熱的主要場所?散熱的主要部位?

下丘腦骨骼肌、肝臟皮膚第四頁，共55頁。發(fā)熱的機理血—腦屏障體溫調節(jié)中樞中性、嗜酸性細胞、單核－吞噬系統(tǒng)致熱原外源性：如病原微生物及其產物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復合物。內源性：如IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等。第五頁，共55頁。發(fā)熱的機理甲狀腺功能亢進、劇烈運動、驚厥或癲癇持續(xù)狀態(tài)——產熱增多廣泛的皮膚病變、充血性心力衰竭——散熱減少體溫調節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥等。第六頁，共55頁。發(fā)熱的作用增加炎性反應抑制細菌生長創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。第七頁，共55頁。診斷思路第八頁，共55頁。一、明確是否有發(fā)熱按發(fā)熱的高低可分為：低熱：37.3-38℃中等度熱：38.1-39℃高熱：39.1-41℃超高熱：41℃以上第九頁，共55頁。二、尋找發(fā)熱的病因致熱源（pyrogen）感染性疾病腫瘤免疫系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病藥物損傷其它產熱增多、散熱減少，中樞損傷第十頁，共55頁。病因分類感染性疾病非感染性疾病第十一頁，共55頁。感染性疾病細菌普通細菌：革蘭陽性球菌（葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌）革蘭陰性細菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等）厭氧菌（脆弱類桿菌、梭狀芽孢桿菌屬細菌等）特殊細菌：結核桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌。病毒：EB，HIV，CMV，肝炎病毒，風疹病毒，HSV等。真菌：曲菌，念珠菌，組織胞漿菌，隱球菌，卡氏肺囊蟲寄生蟲：阿米巴原蟲，瘧原蟲，杜氏利氏曼原蟲、血吸蟲，弓形蟲其他：立克次體，鉤端螺旋體，支原體，衣原體等第十二頁，共55頁。非感染性疾病腫瘤：血液系統(tǒng)腫瘤：如淋巴瘤，白血病等。實體腫瘤：如肺癌、肝癌、結腸癌等。結締組織和炎癥性血管疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、強直性脊柱炎、白塞氏病等。內分泌系統(tǒng)疾病：甲亢、亞甲炎等。其它：藥物熱，急性溶血或輸血反應、顱腦損傷等。第十三頁，共55頁。皮膚痘疹樣淋巴瘤第十四頁，共55頁。淋巴瘤第十五頁，共55頁。系統(tǒng)性紅斑狼瘡第十六頁，共55頁。強直性脊柱炎第十七頁，共55頁。如何尋找病因？方法？認真詢問病史、仔細查體及相關輔助檢查。思路？第十八頁，共55頁。1、搜索感染灶頭顱五官：鼻炎、鼻竇炎等呼吸系統(tǒng)：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等心血管系統(tǒng)：感染性心內膜炎消化系統(tǒng)：膽囊炎、肝膿腫、胃腸炎、腹膜炎等泌尿系統(tǒng)：急性腎盂腎炎、膀胱炎等神經系統(tǒng)：腦膜炎、脊髓炎等血液系統(tǒng)：敗血癥。第十九頁，共55頁。感染性心內膜炎第二十頁，共55頁。肝膿腫第二十一頁，共55頁。2、搜索特殊感染HIV、肝炎病毒全套、EB病毒、TORCH等——病毒痰涂片查菌絲、孢子，痰培養(yǎng)，咽拭子涂片、培養(yǎng)，大便涂片、培養(yǎng)，墨汁染色，胸部CT等——真菌外周血厚血片查瘧原蟲，骨髓涂片查利－杜小體，大便查溶組織阿米巴滋養(yǎng)體，直腸粘膜組織活檢查血吸蟲卵等——寄生蟲血沉、C反應蛋白、PPD實驗、痰涂片或纖支鏡涂片查抗酸桿菌等——特殊細菌第二十二頁，共55頁。肺部真菌感染第二十三頁，共55頁。利杜小體第二十四頁，共55頁。瘧原蟲第二十五頁，共55頁。3、排除非感染性疾病腫瘤標記物、CT——腫瘤抗核抗體譜，風濕組合，血沉、C反應蛋白、補體、ANCA——風濕免疫疾病血液分析、淋巴結活檢、骨髓涂片、骨髓或外周血流式細胞分析——血液系統(tǒng)疾病甲功——內分泌疾病第二十六頁，共55頁。原因不明的發(fā)熱病因絕大多數為三大類疾?。?）感染性疾?。喊霐底笥遥?）風濕性疾病：20%～30%左右（3）惡性腫瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最終不能明確診斷第二十七頁，共55頁。病例分析第二十八頁，共55頁。病例一患者，男，46歲，居民，已婚，漢族。因“畏寒、發(fā)熱3+天”于2009年10月1日15:00入院，入院前3+天，患者無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，自測體溫達38.9°C，伴雙膝、踝關節(jié)酸痛但無紅腫、活動受限，2天前感排尿時尿道燒灼感，無尿頻、尿急、尿不盡感，無咳嗽、胸痛、咽痛、頭痛、腹瀉、心悸，無皮膚自發(fā)性瘀斑，自服“布洛芬”可退熱，但病情反復。既往有“膽結石”史2年。否認疫區(qū)生活史。T40°C，P：110次/分，R：21次/分，Bp:107/58mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚粘膜無黃染未見瘀斑瘀點，雙肺未聞及干濕羅音，心率110次/分，心律齊，腹軟，無壓痛，肝脾未及，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢不腫。09.9.30門診血常規(guī)示：WBC7.0×109/L，HGB141g/L，PLT74×109/L。1、診斷？2、進一步的檢查？第二十九頁，共55頁。診斷發(fā)熱待診：1、尿路感染？小便常規(guī)及培養(yǎng)均正常。2、搜索感染灶：3、排除非感染性疾?。耗[瘤標記物、ENA抗體譜，甲功（未發(fā)現(xiàn)異常）胸片、B超、血培養(yǎng)、艾滋抗體、TORCH、肝炎抗體全套、骨髓涂片及培養(yǎng)。PPD試驗、抗結核抗體等（未發(fā)現(xiàn)異常）第三十頁，共55頁。線索反復高熱，服用非甾體抗炎藥后體溫能恢復，藥效過后又高熱。普通抗感染治療無效。肝功異常，乙肝兩對半提示為小三陽。逐漸出現(xiàn)輕度納差、厭油。輕度鞏膜黃染。第三十一頁，共55頁。結果發(fā)熱1+周后再次復查肝炎抗體全套提示：抗HAV陽性。遂轉至板倉分院繼續(xù)治療。甲肝：無黃疸病例很常見。起病急驟，前驅期1-5天，發(fā)熱，全身不適，類似感冒癥狀；繼而出現(xiàn)明顯乏力，厭油，惡心，嘔吐等?？笻AV發(fā)病后1周左右即可在血清中測出，第2周達高峰。個別病人2-3周后方檢出陽性。第三十二頁，共55頁。病例二患者，男，39歲，農民，已婚，漢族。因“左上腹疼痛5+月，發(fā)熱4天”于2010年11月03日05：25入院，5+月前患者不明原因出現(xiàn)左上腹疼痛，伴有進食后腹脹，無胸痛、咳嗽、咯痰等不適。至北京市順義醫(yī)院就診，行骨穿后診斷為“慢性粒細胞白血病”，服用“羥基脲1.0bid”治療1-周后，自行停藥，自感上腹疼痛漸加重，遂至我院門診，查血常規(guī)示：“WBC301.16×109/L，PLT173×109/L，HGB94g/L，MCV89.8fL”。B超示：“肝大、脾大，門靜脈增粗，腹腔積液”。診斷“慢性粒細胞白血病”，遂收住院，行骨穿及融合基因等檢查后確診為：“慢性粒細胞白血病慢性期”，給予羥基脲化療后病情好轉出院。后一直口服“羥基脲0.5-1.0qd”控制病情。于4月前開始肌注“α-2b干擾素300萬uimqod”治療。門診監(jiān)測血常規(guī)。4天前患者出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫最高達40度以上，無咳嗽、咯痰、咽痛、流涕、尿路刺激癥狀、腹瀉、惡心等不適，于當地診所輸液治療無效，遂至我院門診以“慢性粒細胞白血病”收住院。第三十三頁，共55頁。病例二查體：T：37.9℃P：100次/分R：22次／分Bp:110/64mmHg，慢性病容，神志清楚，輕度貧血貌，皮膚粘膜未見瘀斑瘀點。腋窩及腹股溝淋巴結未捫及腫大,雙肺未聞及干濕羅音，心律齊。腹部豐滿，無壓痛，肝未及，脾肋下4cm，雙下肢無明顯水腫，神經系統(tǒng)查體陰性。輔助檢查：血液分析：WBC10.5×109/L，HGB91g/L，PLT267×109/L，N%74.5%；診斷？進一步檢查？第三十四頁，共55頁。診斷予以頭胞哌酮舒巴坦等抗感染等治療，患者一直反復高熱。搜索感染灶：胸片、B超、生化、電解質、骨穿、血培養(yǎng)均基本正常排除非感染性疾?。篍NA抗體譜、腫瘤標記物正常。第三十五頁，共55頁。結果再次查體：甲狀腺腫大。甲功1＋甲功2：FT318.75pmol/L、FT4>100pmol/L、TSH0.081mIU/L、Tg>1000ug/L。甲狀腺CT示甲狀腺形態(tài)欠規(guī)整，體積明顯增大，密度稍減低，其內見類圓形結節(jié)影，右側較大，直徑約2.4cm，邊緣欠清，密度較均勻，頸部見多數腫大淋巴結。請內分泌科會診后考慮診斷：CML、橋甲炎，予以他巴唑治理出現(xiàn)皮疹，予以激素治療后體溫恢復正常，現(xiàn)予以左甲狀腺素片替代治療。第三十六頁，共55頁。病例三患者，男，44歲，居民，已婚，漢族。因“反復咳嗽、潮熱、盜汗20+天”于2011年02月07日10：00入院。20+天前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為間斷性干咳，同時覺潮熱、盜汗，伴高熱，最高體溫40.3℃，以午后及夜間明顯，伴有胸部不適，無咯血、胸痛等，曾在我市中醫(yī)院住院治療，行胸部CT示：“左上肺及右下肺散布斑片狀病灶，密度較均，邊緣模糊，縱膈內見增大的淋巴結”。到我市疾控中心，行PPD實驗結果為“++”，診斷為“繼發(fā)型肺結核左上右下涂（—）初治，雙肺感染”，于7天前予以“力克肺疾、利福噴丁膠囊、乙胺丁醇，左氧氟沙星”抗結核治療及保肝處理?；颊咦栽V仍有發(fā)熱，遂至我院住院治療。既往吸煙20-40支、日，20+年，已戒20+天。第三十七頁，共55頁。病例三查體：生命體征平穩(wěn)，神清，輕度貧血貌，淺表淋巴結未捫及腫大?？诖綗o發(fā)紺，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心界無明顯擴大，心、腹陰性。雙下肢不腫。入院后繼續(xù)予以抗癆及抗感染治療四天，患者仍然持續(xù)高熱。第三十八頁，共55頁。結果查輸血前系列示：HIV初篩陽性。第三十九頁，共55頁。小結詢問病史一定要詳細，體格檢查一定要周全，抓住各種可能的線索?？紤]要全面，發(fā)熱相關的各種疾病均應做相應的篩查，注意各種指標出現(xiàn)的時間，必要時重復檢測。結核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y核）、淋巴瘤的表現(xiàn)千變萬化，是原因不明發(fā)熱病因診斷永遠要考慮的病種之一。要重視久病和用藥后的真菌二重感染。要重視“藥物熱”的問題。第四十頁，共55頁。Thanks！第四十一頁，共55頁。第四十二頁，共55頁。搜索病因一、認真詢問病史、仔細查體。二、相關輔助檢查。第四十三頁，共55頁。癥狀、體征的提示發(fā)熱伴寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應等。發(fā)熱伴淋巴結腫大：傳染性單核細胞增多癥、淋巴結結核、白血病、淋巴瘤、風疹、轉移癌等。發(fā)熱伴皮疹：麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、斑疹傷寒、風濕熱、結締組織病、藥物熱等。第四十四頁，共55頁。再生障礙性貧血第四十五頁，共55頁。急性白血病第四十六頁，共55頁。病例五患者，男，47歲，已婚，農民，因“反復畏寒、發(fā)熱1月”于2010年08月23日00:20急診入院。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫40℃，無頭痛、頸痛，無咳嗽咳痰，無胸痛及呼吸困難，無心悸、心累，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無腹痛腹瀉、尿頻尿急、關節(jié)腫痛。于當地醫(yī)院輸液治療（具體用藥不詳）后有所好轉，但病情反復發(fā)作，今感上述癥狀加重，遂急診來我院以“發(fā)熱待診”收入院。既往“風濕性心臟病”史10+年，平時無心悸、心累等不適，未治療。近期無外地居住史，無傳染病人接觸史，家屬中無類似病患者。第四十七頁，共55頁。病例五查體：T38.9℃，P93次/分，R20次/分，BP98/50mmHg，神清，全身皮膚、鞏膜無黃染，未見瘀斑瘀點，皮溫高。咽充血，扁桃體不大，頸無抗力，雙肺陰性，心界向左下擴大，心率93次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)聞及雙期雜音，粗糙。余查體陰性。輔助檢查：門診胸片（10-08-22）右肺紋理增多，邊界模糊，左肺散在陳舊性病灶。上腹B超未見明顯異常。心肌酶譜正常。血常規(guī)WBC13.4*109,N88.24%，HGB125g/L,PLT132*109，腎功電解質示鉀3.2mmol/l、鈉128mmol/l、BUN2.6mmol/l。診斷？檢查？第四十八頁，共55頁。診斷心電圖示：1、竇性心率，2、ST-T改變，3、1度AVB？心臟彩超示：1、風濕性心臟病主動脈瓣雙病變伴感染性心內膜炎，2、心包積液150ml，3、左心收縮功能正常，舒張功能減退。血培養(yǎng)結果電話通報示陽性。診斷：1、敗血癥，2、風濕性心臟病，3、感染性心內膜炎。遂轉往心內科治療。第四十九頁，共55頁。白塞氏病第五十頁，共55頁。不明原因發(fā)熱（FUO）FeverofUnknownOrigin(FUO)1.發(fā)熱持續(xù)23周以上;2.體溫數次超過38.5℃；3.經完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實驗室檢查不能確診（1周內）。第五十一頁，共55頁。病例四患者，女，17歲，農民，因“反復發(fā)熱10+天”入院，10+天前