多發(fā)傷護理查房1

多發(fā)傷護理查房1第一頁，共76頁。多發(fā)傷

相關(guān)知識2第二頁，共76頁。大綱相關(guān)知識病史匯報病史匯報護理相關(guān)定義致傷因素臨床特點輔助檢查診斷標(biāo)準處理原則相關(guān)創(chuàng)傷疾病體檢護理問題預(yù)期目標(biāo)護理措施評價3第三頁，共76頁。

多發(fā)、傷重、并發(fā)癥多、死亡率高。

定義：同一致傷因素，引起兩處或兩處以上解剖部位和臟器損傷，即使這些創(chuàng)傷單獨存在也是較嚴重的。對生命不構(gòu)成嚴重威脅的傷情如單純的四肢骨折不伴休克或單純的椎體壓縮性骨折等不屬多發(fā)傷范疇4第四頁，共76頁。鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種一個或多個解剖部位多發(fā)傷一種多個解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上5第五頁，共76頁。多發(fā)傷致傷因素

交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。運動傷：扭挫傷。第六頁，共76頁。多發(fā)傷的特點傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，變化快應(yīng)激反應(yīng)重感染率高MODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高7第七頁，共76頁。輔助檢查X線檢查超聲檢查CT及MRI內(nèi)鏡檢查各種穿刺術(shù)8第八頁，共76頁。

診斷標(biāo)準

1顱腦創(chuàng)傷2頜面創(chuàng)傷3頸部創(chuàng)傷4胸部創(chuàng)傷5腹部創(chuàng)傷6骨盆部創(chuàng)傷7泌尿系創(chuàng)傷8脊柱創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷10軟組織創(chuàng)傷凡具有以下兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷9第九頁，共76頁。多發(fā)傷處理的四項原則

一、第一時間必須尋找、解除危及生命的損傷：

1）解除窒息、開放氣道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸5）解除過高的顱內(nèi)壓以對生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理，四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時再進行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進行三、改變診療模式由平時的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療

傷后60分鐘的處理→“黃金時間”四、遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護功能第三”的原則

二、危重者優(yōu)先10第十頁，共76頁。

多發(fā)傷并發(fā)脊髓損傷概述脊髓損傷SpinalCordInjury是由于各種不同傷病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)/功能損害，造成損傷水平以下遲緩性癱瘓，運動、感覺、功能的改變。涉及兩下肢或全部軀干的損傷稱為截癱（paraplegia）,四肢軀干部分或全部均受累稱為四肢癱（quadriplegia）。11第十一頁，共76頁。一、外傷性（84%）1、交通事故（％）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（％）：建筑、自殺、意外3、運動損傷（％）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤的變性改變，至椎管狹窄6：地震二、非外傷性（16%） 1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞病因12第十二頁，共76頁。臨床表現(xiàn)運動障礙括約肌功能障礙自主神經(jīng)功能障礙感覺障礙神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)13第十三頁，共76頁。受傷程度、部位及復(fù)合傷不同，臨床表現(xiàn)不同。但共同點有（一）感覺障礙：截癱平面以下感覺消失或減退。（二）運動障礙：脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運動消失或肌力下降。在傷后暫時都表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。（三）反射障礙：脊髓休克期，中樞反射消失。休克期之后反射亢進和病理反射。（四）括約肌功能障礙：尿儲留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。（五）其他功能障礙：呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈等。臨床共同表現(xiàn)14第十四頁，共76頁。.頸上段脊髓損傷(C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場或搬運途中)。2.頸下段脊髓損傷(C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺和運動障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。3.脊髓完全斷裂可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，一般不能恢復(fù)。臨床表現(xiàn)第十五頁，共76頁。完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后,損傷平面以下運動、感覺完全喪失

不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以下運動或感覺仍有部分保存脊髓損傷程度第十六頁，共76頁。0級肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力Ⅰ級肌肉有輕微收縮，但無肢體活動Ⅱ級肢體能在床上平行移動，但不能對抗地心引力，故不能抬起Ⅲ級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力Ⅳ級肢體能對抗較大的阻力，但比正常者弱Ⅴ級正常肌力，運動自如肌力的分級

1、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺

2、深感覺：位置覺、振動覺、平衡覺

3、大腦皮質(zhì)感覺：實體覺感覺障礙第十七頁，共76頁。特殊體格檢查腹壁反射：就是人平臥位，屈膝，用硬物分別在上腹，中腹，下腹滑動，會看到局部腹肌收縮。第十八頁，共76頁。巴彬斯基(Babinski)征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。第十九頁，共76頁。治療原則

急救(6～8小時是治療的黃金時間,掌握搬運的正確方法，以免加重頸髓損傷)復(fù)位固定功能鍛煉第二十頁，共76頁。適應(yīng)癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無脊髓受壓治療方法：

1、緊急救治

2、藥物：減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷

(甲潑尼龍沖擊療法者)3、固定和局部制動：輕者頸托固定制動、枕頜吊帶牽引、重者顱骨牽引

4、其他:低溫療法、高壓氧治療

非手術(shù)治療

第二十一頁，共76頁。第二十二頁，共76頁。手術(shù)治療恢復(fù)脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性

目的

1）脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者

2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓

3）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者

4）伴有椎間盤突出或血腫壓迫脊髓手術(shù)指征第二十三頁，共76頁。術(shù)前護理現(xiàn)場急救病情觀察心理護理

并發(fā)癥的護理護理中樞性高熱護理呼吸道梗阻感染應(yīng)激性潰瘍深靜脈血栓低鈉血癥泌尿系感染與結(jié)石壓瘡第二十四頁，共76頁。定義顱腦損傷（headinjury）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。

多發(fā)傷并發(fā)顱腦損傷

多發(fā)傷并發(fā)顱腦損傷第二十五頁，共76頁。一大腦功能分區(qū)第二十六頁，共76頁。

枕葉：枕葉病變產(chǎn)生視覺障礙，主要為皮質(zhì)性失明或偏盲、視覺性發(fā)作及精神性視覺障礙，如視覺失認等。島葉：與內(nèi)臟活動有關(guān)邊緣系統(tǒng)：損傷時出現(xiàn)情緒癥狀、記憶喪失、意識障礙、幻覺（嗅、味、視、聽）、行為異常和智能改變等內(nèi)囊：損傷時引起對側(cè)安全偏癱，內(nèi)囊區(qū)損傷出現(xiàn)三偏癥狀，即對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲大腦皮質(zhì)：與行為認知有關(guān)第二十七頁，共76頁。開放性顱腦損傷火器性顱腦損傷頭皮傷顱腦非穿透傷顱腦穿透傷盲管傷貫通傷切線傷非火器性顱腦損傷銳器傷鈍器傷頭皮開放傷顱骨開放顱腦開放閉合性顱腦損傷頭皮傷顱骨骨折腦損傷顱內(nèi)出血線性骨折凹陷骨折粉碎骨折腦震蕩腦挫裂傷腦干損傷下丘腦損傷彌漫性腦腫脹彌漫性軸突損傷硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫多發(fā)性血腫遲發(fā)性血腫第二十八頁，共76頁。皮下血腫血腫范圍局限，位于皮下組織層，周圍軟組織水腫明顯，血腫中心柔軟帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮血腫位于帽狀腱膜和骨膜之間，血腫波動明顯，血腫范圍廣泛位于骨膜與顱骨之間，不超過骨縫，張力高，壓痛，常伴顱骨骨折頭皮損傷裂傷挫傷撕脫傷銳性物體，傷口整齊；鈍性物體，傷口不整齊；污染率高，易出現(xiàn)休克位于受傷部位皮膚完整，表皮擦傷，皮下瘀血，局部疼痛頭皮受強烈牽拉，可部分或全部撕脫，出血多，易休克第二十九頁，共76頁。原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦干損傷腦震蕩腦挫裂傷意識障礙<30min，逆行性健忘，受傷前、后的經(jīng)過不能回憶，頭痛、頭暈、怕噪音昏迷，顱內(nèi)壓增高，惡心，嘔吐，頭痛，生命體征改變，腦膜刺激征定位癥狀，偏癱，失語等中腦損傷腦橋損傷延髓損傷意識障礙，瞳孔不等大，雙側(cè)交替變化，光反應(yīng)消失，四肢伸直，角弓反張持續(xù)意識障礙，雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反射消失，角膜反射及咀嚼反射消失，同向凝視，陳施呼吸或抽泣樣呼吸呼吸抑制和循環(huán)紊亂，呼吸緩慢，間斷，脈搏快弱，血壓下降，反射消失第三十頁，共76頁。繼發(fā)性腦損傷下丘腦損傷硬膜外血腫意識與睡眠障礙，嗜睡癥狀，雖能喚醒，但又迅速入睡，循環(huán)及呼吸紊亂，低血壓，脈速較多見波動性較大，體溫調(diào)節(jié)障礙，體溫高達41-42℃，尿崩每日達4000-10000ml比重<，應(yīng)激性潰瘍意識障礙，呈現(xiàn)昏迷-清醒-再昏迷的過程，有明顯的中間清醒或意識好轉(zhuǎn)，傷后無原發(fā)昏迷而后逐漸陷入昏迷狀態(tài)，傷后持續(xù)昏迷或昏迷由淺變深。頭痛，嘔吐，視乳頭水腫第三十一頁，共76頁。繼發(fā)性腦損傷硬膜下血腫顱后窩血腫腦內(nèi)血腫多發(fā)性顱內(nèi)血腫伴有腦挫裂傷，昏迷時間長，無中間清醒，顱內(nèi)壓明顯升高，頭痛，嘔吐，神經(jīng)定位體征或精神癥狀血腫位于腦實質(zhì)內(nèi)，意識障礙時間長，顱內(nèi)壓明顯升高無定位體征，傷情變化快，易發(fā)生腦疝枕部著力伴骨折，顱內(nèi)壓明顯升高，有小腦體征，意識障礙，50%有中間清醒期占顱內(nèi)血腫的14.4%，病情危重復(fù)雜，腦疝發(fā)生率高顱內(nèi)壓、生命體征明顯改變，死亡率高第三十二頁，共76頁。eye Scal verbalscale movescal

正常 4 回答正確 5 遵囑活動 6

呼之睜眼 3 回答錯亂 4 定位動作 5

刺痛睜眼 2 言語不清 3 肢體回縮 4

無反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 肢體屈曲 3

無反應(yīng) 1 無反應(yīng)1肢體過伸 2

GCS（GlasgowComaScale）

特重〈5分，重6-8分，中9-12分，輕13-15分，昏迷<8分

第三十三頁，共76頁。(三)輔助診斷

1、CT檢查是顱腦損傷首選的檢查方法，可以準確地顯示腦內(nèi)、外損傷的部位、性質(zhì)和程度，如血腫的位置、大小、形態(tài)、范圍、數(shù)量以及腦實質(zhì)內(nèi)和腦室、腦池受壓移位的情況(見下圖)2．腰椎穿刺是顱腦損傷患者的診斷方法之一，腰穿壓力>1．96kPa(200mmH，0)為顱內(nèi)高壓，<0．78kPa(80mmH：O)為顱內(nèi)壓降低，腦脊液化驗檢查含有紅細胞數(shù)43'／ml以上為蛛網(wǎng)膜下腔出血。3．顱骨X線檢查在急性顱腦損傷時，通過觀察頭顱X線平片，可以了解有無骨折或骨縫分離，有無顱內(nèi)積氣，有無顱內(nèi)碎骨或金屬異物。4．磁共振對于亞急性和慢性顱內(nèi)血腫，尤其是CT檢查為“等密度”的血腫，以及近顱頂和顱后窩等處CT檢查比較困難的血腫，診斷有明顯的優(yōu)勢。5．腦電圖顱腦損傷時，腦電圖檢測對判斷腦損傷的傷灶定位有幫助。在手術(shù)前、手術(shù)中，對癲癇灶的定位有較高的價值。6．腦誘發(fā)電位可作為腦損傷后判斷腦功能損害程度的手段，是重型顱腦損傷昏迷患者腦功能監(jiān)護及判斷腦死亡的客觀指標(biāo)。第三十四頁，共76頁?！鞠嚓P(guān)理論】

肋骨共有12對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第4~9肋較長且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。第三十五頁，共76頁?！静∫蚝筒±怼?/p>

直接暴力

棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血氣胸。傳達暴力塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機會較少。3.混合暴力直接暴力和傳達暴力合并作用的結(jié)果.肌肉收縮劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強烈收縮，可導(dǎo)致肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松患者。第三十六頁，共76頁。單處骨折

是指肋骨僅一處折斷者。多處骨折是指每肋兩處以上折斷者。多發(fā)骨折指多根肋骨發(fā)生骨折。浮動胸壁和反常呼吸：多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時因胸腔負壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時因胸腔負壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸連枷胸第三十七頁，共76頁?！静l(fā)癥】

若骨折端刺破胸膜，空氣進入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進入胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也

愈來愈大，則稱為張力性氣胸。第三十八頁，共76頁?；紓?cè)胸膜腔與大氣直接相通傷側(cè)胸膜腔負壓消失肺委陷雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不等縱隔移位健側(cè)肺壓吸氣時健側(cè)負壓升高縱隔向健側(cè)移位

缺氧

呼氣時兩側(cè)壓力差減小縱隔撲動

靜脈回流障礙

循環(huán)功能障礙病理生理第三十九頁，共76頁。1、非進行性血胸：量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。2、進行性血胸：及時補充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血3、凝固性血胸：

經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。4、機化性血胸：

手術(shù)治療。

處理原則目的：①引流胸腔積氣、積血和積液②重建負壓，保持縱膈的正常位置③促進肺膨脹適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。胸腔閉式引流術(shù)置管的位置積氣鎖骨中線第２肋間積液腋中線和腋后線之間６－８肋間膿胸膿液積聚的最低處第四十頁，共76頁。胸腔閉式引流的注意事項水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下1—2cm保持直立位。引流管周圍要用油紗布條嚴密包蓋。水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。第四十一頁，共76頁。拔管指征和方法

指征：無氣體液體<50ml/24小時，膿液<10ml/24小時無呼吸困難方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫第四十二頁，共76頁。引流裝置保持無菌。防止引流液的逆流。保持傷口敷料的清潔干燥。定時更換引流瓶。嚴格無菌操作。預(yù)防感染第四十三頁，共76頁。病史匯報

44第四十四頁，共76頁。入院情況介紹患者劉勤，男，53歲，因“跌倒致頭疼，四肢麻木25小時”車禍致多發(fā)外傷，于2016年11月23日19:00急來我院急診科就診。入院時患者神志清楚，痛苦面容。雙瞳孔等大等圓光反射靈敏。四肢運動喪失，反射消失，肌力0級。胸廓擠壓痛，聽診呼吸音清，左肺聞及少量濕羅音。

急診擬“多發(fā)傷”收住胸外科，入胸外科時生命體征體溫：37.2℃脈搏86次/分呼吸20次/分血壓130/80㎜Hg

入科后給予抗感染，止血，抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、監(jiān)測血糖等治療。23-26日患者持續(xù)高熱狀態(tài)，27日9時患者出現(xiàn)意識障礙，呈淺昏迷，血氧飽和度下降至91%急診血氣示：PH7.24PCO2:61mmHgPO2:62mmHg聯(lián)系麻醉科氣管插管，請ICU會診后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室現(xiàn)病史45第四十五頁，共76頁。入監(jiān)護室情況介紹2016年11月17日9時30分患者轉(zhuǎn)入我科，患者來時意識呈淺昏迷雙瞳孔等大等圓，光反射存在，氣管插管在位，自主呼吸存在，頸托固定，兩肺呼吸音低，散在濕羅音。四肢肌張力0級，全癱。入科時生命體征：℃P:90次/分BP:90/50mmHg。入科后立即予呼吸機輔助通氣，心電監(jiān)護，冰毯特殊物理降溫，加強氣道護理，平臥于床，軸線翻身等。治療上予補液，抗感染，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)支持等對癥支持治療。第四十六頁，共76頁。既往史有“高血壓病”十余年，口服厄貝沙坦，血壓控制良好，有“糖尿病”史十余年，予“諾和靈30R”皮下注射控制血糖血糖控制良好兩年前有”腦梗塞”病史，有“冠心病”史，平時口服阿司匹林腸溶片否認手術(shù)及輸血史，否認青霉素等藥物過敏史

個人史吸煙20余年約20支/日，飲酒20余年，約500克/日

家族史無家族性遺傳病史第四十七頁，共76頁。輔助檢查及診斷X線提示：左鎖骨骨折、左側(cè)第3-6肋骨骨折、左后踝骨折、左巨骨骨折。CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)顳葉腦挫傷，左側(cè)創(chuàng)傷性濕肺。頸椎MR提示：頸椎退變，頸3-6椎間盤向后突出，后縱韌帶局部增厚伴管狹窄，脊髓壓迫癥伴脊髓損傷.診斷：1.左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折8.左第五跖骨骨折

2.左側(cè)創(chuàng)傷性血胸9.高血壓病

3.左側(cè)創(chuàng)傷性濕肺型糖尿病

4.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血11.冠心病

5.頸髓損傷伴四肢癱骨折

7.左三踝骨折48第四十八頁，共76頁。演變過程入室后患者后予呼吸機輔助通氣，降溫毯物理降溫，行右鎖骨下深靜脈置管術(shù);呼吸機模式：SIMV氧濃度：35%潮氣量：500ml頻率：15次/分PEEP8cmH20PS10cmH2OCVP:10--14cmH2O最高體溫°C，22：00體溫降至°C，測末梢血糖：醫(yī)囑予胰島素1u/h靜脈泵入，q2h監(jiān)測血糖，血糖控制在。19:00患者血壓88/55mmHg，醫(yī)囑予去甲腎0.1ug/（kg.min）靜脈泵入下，血壓維持在90-120/50-85mmHg，49第四十九頁，共76頁。演變過程11-28日呼吸機輔助通氣模式CPAP，氧濃度40%，PS10cmH2OPEEP8cmH2O,降溫毯持續(xù)物理降溫，水溫設(shè)置15℃目標(biāo)體溫℃，體溫在38℃-38.7℃.去甲腎以ug/（kg.min）靜脈泵入下，血壓維持在100-120/70-85mmHg,血糖在胰島素調(diào)控下在，持續(xù)胃腸減壓靜脈營養(yǎng)液卡文以45ml/h靜脈滴入。50第五十頁，共76頁。演變過程11-29日上午患者入手術(shù)室在全麻下行“氣管切開術(shù)”，呼吸機輔助通氣，模式CPAP，氧濃度40%，PS10cmH2O、PEEP8cmH2O,最高體溫℃，降溫毯持續(xù)控溫。暫?？ㄎ挠枘c內(nèi)營養(yǎng)液百普力500ml鼻飼，患者神志轉(zhuǎn)清，去甲腎調(diào)至0.06ug/（kg.min）靜脈泵入血壓維持在95-128/60-80mmHg胰島素調(diào)控血糖第五十一頁，共76頁。演變過程11-30日患者神清，最高體溫仍在℃，醫(yī)囑根據(jù)藥敏試驗更改抗生素，比阿培南和萬古霉素。去甲腎調(diào)仍以0.06ug/（kg.min）靜脈泵入血壓維持在90-135/60-80mmHg胰島素調(diào)控血糖血糖在第五十二頁，共76頁。日期類別

WBC(10~9/L)RBC(10~12/L)

HB（g/L）

PLT（10~9/L)

NEU%PHLacALB(g/L)11月2410.5↑4.11↓126↓16281.5↑7.24↓0.635.7↓11月2514.6↑4.13↓125↓14884.5↑7.4371.126.9↓11月2714.3↑3.69↓117↓10485.8↑7.4292.2↑27.5↓11月2819.93.92↓120↓14885.9↑7.4381.125.1↓11月2918.1↑3.88↓119↓15890.8↑7.459↑1.132.5↓11月3011.6↑3.52↓112↓15180.5↑7.4371.037.4輔助檢查53第五十三頁，共76頁。日期類別NakCaCl11-27122.6↓4.251,.001↓99.911-28129.9↓4.080.941106.311-29130.4↓4.110.934↓106.811-30128.9↓4.150.983↓110.2輔助檢查第五十四頁，共76頁。輔助檢查痰細菌涂片檢查：未見細菌及真菌孢子（11-28）找到格蘭陰性球菌未見真菌孢子（11-29）血培養(yǎng)鑒定加藥敏：48h無細菌生長（11-27）

48h無細菌生長（11-29）第五十五頁，共76頁。病程中特殊治療及病情變化NS100ml+奧美拉唑40mgivgttQq12h(11.30)NS100ml+頭孢他啶g(v)gttQ8H（）NS100ml+比阿培南g(v)gttQ8H（）NS100ml+萬古霉素1.0givgttQ8H（11.30）NS100ml+鹽酸氨溴索30mg(v)gttQ12H（）維生素肌肉注射QD第五十六頁，共76頁。護理體檢：生命體征：℃P94R24次/分BP114/71SPO295%神經(jīng)系統(tǒng)：神志：昏迷GLS評分4+ETT

瞳孔：左mm（靈敏）右mm（靈敏）肢體活動：四肢無力全癱肌力評分0

呼吸系統(tǒng)：自主呼吸弱，呼吸肌受累無力呼吸模式：機械通氣：模式CPAP參數(shù)氧濃度40%PS:10PEEP:8

肺部聽診：雙肺少量濕羅音循環(huán)系統(tǒng)：小劑量去甲腎上腺素應(yīng)用中心律：心律齊竇性心率微循環(huán)情況末梢循環(huán)良好，皮膚紅潤溫暖消化系統(tǒng)：正常飲食：腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻飼腹部體檢腹部軟，無壓痛腸鳴音腸鳴音正常3次/分導(dǎo)管情況：導(dǎo)管：氣切內(nèi)套管在位胃管置入深度55

cm尿管通暢引流黃、清色尿液右鎖骨下深靜脈在位置入刻度16cm主側(cè)腔回血暢一般情況：皮膚：全身多處皮膚擦傷伴青紫下頜處有2×2cm發(fā)紅，壓之不褪色；后頸部有4×1水泡壓瘡高危評分7分口腔粘膜牙齒：（正常）生活能力：（完全不能自理）睡眠：（正常）大便：（正常）小便：保留尿管語言能力氣管切開患者心理狀態(tài)能積極配合其他：第五十七頁，共76頁。專項護理評分深靜脈血栓（DVT）Audar評分：15分（高危）墜床風(fēng)險評分：6分（高危）壓瘡風(fēng)險因素Braden評分：1+2+1+1+1+1=7分格拉斯昏迷評分：3+ETT+1=4+ETT導(dǎo)管風(fēng)險評分：2分誤吸/窒息危險因素評分：9分第五十八頁，共76頁。

護理診斷措施.目標(biāo)、評價59第五十九頁，共76頁。P1:有效循環(huán)血量不足----與外傷致多處出血有關(guān)I:迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿。快速輸入膠體、等滲鹽水密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓變化認真做好出入量記錄，密切觀察尿量變化O:

預(yù)期目標(biāo)：12小時內(nèi)體液不足得到糾正評價：通過積極抗休克治療，患者生命體征趨于平穩(wěn)第六十頁，共76頁。P2:清理呼吸道無效----與意識障礙和呼吸肌無力有關(guān)I:密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果按需吸痰病情允許時抬高床頭30-45°適宜的氣道濕化予化痰藥物必嗽平q12h運用經(jīng)口氣管插管或氣切O:預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生堵管危險評價：無管道堵塞，抽吸痰液順利第六十一頁，共76頁。氣體交換受損----與肺挫傷有關(guān)P3:I:機械通氣低流量氣切導(dǎo)管內(nèi)吸氧及時吸出痰液，保持呼吸道通暢密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，血氣分析的變化O:

預(yù)期目標(biāo)：呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常評價：無缺氧及CO2潴留，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常第六十二頁，共76頁。P4:意識障礙----與顱腦損傷有關(guān)I:嚴密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并觀察用藥后的反應(yīng)O:

預(yù)期目標(biāo)：無顱內(nèi)進行性出血無腦疝發(fā)生評價：第六十三頁，共76頁。P5:有感染的危險與留置管道和外傷有關(guān)I:密切監(jiān)測生命體征變化，嚴密觀察早期感染征象必要時留取標(biāo)本做細菌培養(yǎng)保持管道通暢，防止管道逆流遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效強化手衛(wèi)生，做好消毒隔離，嚴格執(zhí)行無菌操作控制探視人預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到控制O:評價：深靜脈置管處無紅腫，患者痰液呈白色。64第六十四頁，共76頁。P6:體溫失調(diào)：（）頸椎髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能

紊亂有關(guān)I:密切監(jiān)測體溫，心率變化，有異常及時處理給予物理降溫或遵醫(yī)囑用藥并觀察有無出現(xiàn)體溫驟降，大量出汗致虛脫現(xiàn)象及時更換潮濕的病員服及床單位，防止其受涼遵醫(yī)囑用藥，輸液和冬眠藥物調(diào)節(jié)適宜的病室環(huán)境O:

預(yù)期目標(biāo)：患者體溫調(diào)控在以下評價：第