肺栓塞防治策略(護士繼教)演示文稿

肺栓塞防治策略(護士繼教.)演示文稿目前一頁\總數(shù)八十頁\編于十八點優(yōu)選肺栓塞防治策略(護士繼教.)目前二頁\總數(shù)八十頁\編于十八點1、PTE流行病學資料2、PTE發(fā)生機制4、PTE的診斷討論要點6、PTE的治療3、PTE的特點5、PTE的預防目前三頁\總數(shù)八十頁\編于十八點大面積PTE1h內死亡率可高達95%。在一項前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中第一周內死亡7%第一個月內死亡13%三個月時死亡18%PTE已成為嚴重威脅人們生命安全的四大死因之一。PTE流行病學資料目前四頁\總數(shù)八十頁\編于十八點法國PTE每年發(fā)生率超過10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見英格蘭和威爾士住院患者中每年有PTE患者6.5萬例意大利每年PTE病例不少于6萬例美國每年有5萬～20萬死于PTE，僅次于腫瘤和冠心病而為第三位死因PTE流行病學資料目前五頁\總數(shù)八十頁\編于十八點亞洲過去一直認為PTE的發(fā)病率比較低。然而最近研究發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)病率一直在上升香港對近15年尸檢患者研究發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率已由1960年的1.1%上升到現(xiàn)在的2.8%韓國和日本的流行病學調查發(fā)現(xiàn)，PTE的發(fā)病率接近歐美PTE流行病學資料目前六頁\總數(shù)八十頁\編于十八點北大一院麻醉科對2003年2月～2003年4月間233例大手術患者，于手術后3～10d進行超聲檢查，DVT檢出率為47.64%北京協(xié)和醫(yī)院對103例DVT病例進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)生率為44.7%，有發(fā)生DVT危險因素者占88.3%，北京朝陽醫(yī)院對2001年12月～2002年12月間神經(jīng)內外科488例卒中患者進行研究發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生率為21.7%PTE流行病學資料目前七頁\總數(shù)八十頁\編于十八點DVT發(fā)生率普外25%婦科16%髖關節(jié)置換50～60%膝關節(jié)置換40～84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67～100%中風55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-1756目前八頁\總數(shù)八十頁\編于十八點呂厚山.等,中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期中國DVT發(fā)生率目前九頁\總數(shù)八十頁\編于十八點不同人群DVT的發(fā)生率

疾病人群DVT發(fā)生率長期臥床病人 10-20%

普通的腹部外科手術 15-40%

神經(jīng)外科手術 15-40%

休克 20-50%

脛骨骨折 20-70%

髖部或膝蓋手術 40-60%

大創(chuàng)傷 40-70%

脊髓損傷 60-80%

綜合ICU 10-80%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)目前十頁\總數(shù)八十頁\編于十八點不同ICU中PTE發(fā)生率不同年代各種ICU患者尸解時PTE的檢出率

綜合ICU（1978）6627%RICU（1981）1020%內科ICU（1981）4023%外科ICU（1986）15210%內科ICU（1988）417%外科ICU（2000）1278%WilliamGeertsWH,etal.Venousthromboembolismanditspreventionincriticalcare.Jcritcare(June)2002:95-104.尸檢病例數(shù)PTE發(fā)生率目前十一頁\總數(shù)八十頁\編于十八點

資料來源：全國PTE-DVT協(xié)作組我國多家大醫(yī)院PTE患者占當年住院患者總人數(shù)的比例目前十二頁\總數(shù)八十頁\編于十八點

MortalityrateofPTEcasesamonghospitalizedpatientrecruitedbytheNationalPTE-DVTcollaberatinggroup我國多家大醫(yī)院PTE患者住院病死率

目前十三頁\總數(shù)八十頁\編于十八點1、PTE流行病學資料2、PTE發(fā)生機制4、PTE的診斷討論要點6、PTE的治療3、PTE的特點5、PTE的預防目前十四頁\總數(shù)八十頁\編于十八點目前十五頁\總數(shù)八十頁\編于十八點目前十六頁\總數(shù)八十頁\編于十八點血液淤滯靜脈壁損傷血液成份改變DVT的形成——Virchow三角健康的靜脈壁正常的血液成份良好的血液循環(huán)目前十七頁\總數(shù)八十頁\編于十八點血流淤滯長期臥床手術>30min肥胖以及懷孕靜脈曲張或下肢水腫年齡>40歲心臟病變--心房纖顫低溫療法血液成份改變慢性支氣管肺炎高脂血癥或脫水靜脈壁損傷靜脈炎手術外傷DVT高危因素懷孕目前十八頁\總數(shù)八十頁\編于十八點兩個因素同時存在增加DVT發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage目前十九頁\總數(shù)八十頁\編于十八點三個因素同時具備會顯著增加DVT的發(fā)生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage目前二十頁\總數(shù)八十頁\編于十八點PTE時血栓來源可以來源于下腔和上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50％～90％)。而上腔靜脈徑路和右心腔來源的血栓所占比例較小。目前二十一頁\總數(shù)八十頁\編于十八點靜脈瓣交通支肌肉深靜脈

下肢靜脈解剖大隱靜脈目前二十二頁\總數(shù)八十頁\編于十八點

非正常靜脈回流正常靜脈回流

下肢靜脈解剖目前二十三頁\總數(shù)八十頁\編于十八點Hill美國外科雜志2654例患者使用多普勒超聲檢測出DVT，其中49%的DVT發(fā)生在大腿和腘窩處，并且都不是由遠端DVT延伸而來S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-490目前二十四頁\總數(shù)八十頁\編于十八點286條患肢DVT的部位和分布%患肢數(shù)髂靜脈股靜脈腘靜脈小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，1975目前二十五頁\總數(shù)八十頁\編于十八點O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178O’Meara骨科雜志PTE主要因近端DVT脫落而致，75%的致命性PTE都與股靜脈DVT有關股靜脈DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成目前二十六頁\總數(shù)八十頁\編于十八點約50%近端DVT并發(fā)PTE180~90%的PTE存在DVT2

1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusPTE與DVT的關系目前二十七頁\總數(shù)八十頁\編于十八點血栓轉移途徑及PTE的形成目前二十八頁\總數(shù)八十頁\編于十八點1、PTE流行病學資料2、PTE發(fā)生機制4、PTE的診斷討論要點6、PTE的治療3、PTE的特點5、PTE的預防目前二十九頁\總數(shù)八十頁\編于十八點①大多數(shù)DVT沒有癥狀只有25%的DVT患者有臨床癥狀成年患者尸解血栓檢出率為1.5～30%DVT首發(fā)癥狀很可能就是致命的PTE

PTE引起的死亡人數(shù)

195

死前有DVT癥狀

19%入院時有PTE臨床癥狀的人數(shù)41.O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-1782.DA.Sandler，，etal.Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatientsarewedetectingenoughdeepveinthrombosis?JofRoyalSocietyofMedicine1989，Vol，82PTE的特點目前三十頁\總數(shù)八十頁\編于十八點DVT3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%～69%，5年后的發(fā)生率為49%～100%DVT導致的靜脈瓣功能不全仍然會導致再次發(fā)生DVTPTE的特點②DVT后遺癥多、復發(fā)率高目前三十一頁\總數(shù)八十頁\編于十八點③大多數(shù)PTE未被懷疑和診斷60%～80%致命性PTE在臨床上未被懷疑和診斷尸解發(fā)現(xiàn)50%～55%的致命性PTE有老的或新發(fā)的栓子PTE的特點RyuJH，etal.ClinicalRecognitionofPulmonaryEmbolismofUnrecognizedandAsymptomaticCases.MayqClinicProc.Sept1998，73:873-879目前三十二頁\總數(shù)八十頁\編于十八點④多發(fā)性PTE更為常見約70％的栓塞發(fā)生在肺動脈主干、肺葉和肺段動脈，僅30％發(fā)生在亞段或更小的血管多處PTE較單獨常見、右側多于左側、下肺多于上肺PTE的特點目前三十三頁\總數(shù)八十頁\編于十八點1、PTE流行病學資料2、PTE發(fā)生機制4、PTE的診斷討論要點6、PTE的治療3、PTE的特點5、PTE的預防目前三十四頁\總數(shù)八十頁\編于十八點絕大多數(shù)PTE患者都有發(fā)病誘因，如下肢和盆腔DVT或血栓性靜脈炎、長期臥床或不活動、慢性心肺疾病、手術、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病、妊娠及口服避孕藥等。PTE的診斷1、高危因素目前三十五頁\總數(shù)八十頁\編于十八點有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有資料統(tǒng)計，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%2、臨床表現(xiàn)PTE的診斷目前三十六頁\總數(shù)八十頁\編于十八點最有意義的體征是反映右心負荷增加的頸靜脈充盈、搏動，及下肢DVT所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。一側大腿或小腿周徑較對側大1cm，即有診斷意義。PTE的診斷目前三十七頁\總數(shù)八十頁\編于十八點①心電圖改變

70%以上有癥狀的PTE患者可有心電圖非特異性表現(xiàn)。常見心電圖改變是QRS電軸右偏、SQT型、右胸前導聯(lián)及avF導聯(lián)T波倒置、順鐘向轉位、完全性或不完全性右束支阻滯。3、輔助檢查PTE的診斷目前三十八頁\總數(shù)八十頁\編于十八點②動脈血氣分析

PaCO2減少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-動脈氧分壓差增大。③D-二聚體>500μg/L，可能為PTE；<500μg/L，如同時為低危人群，則可除外PTE。D-聚體對PTE診斷的敏感性較高(92%～100%)，但特異性差。PTE的診斷目前三十九頁\總數(shù)八十頁\編于十八點④胸部X線檢查典型征象：以胸膜為基底的凸面朝向肺門的圓形致密影。PTE的診斷目前四十頁\總數(shù)八十頁\編于十八點⑤放射性核素肺通氣/灌注掃描

敏感性及特異性均>85%，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而肺動脈灌注缺損。PTE的診斷目前四十一頁\總數(shù)八十頁\編于十八點⑥核磁共振(MRI)

敏感度高達100%，特異度為95%。PTE的診斷目前四十二頁\總數(shù)八十頁\編于十八點⑦超聲心動圖能直接或間接顯示PTE征象，診斷敏感性和特異性80%～90%。PTE的診斷目前四十三頁\總數(shù)八十頁\編于十八點⑧肺動脈造影檢查

是診斷PTE的金標準，敏感性約98%，特異性為95%～98%。但相關并發(fā)癥2%～5%，死亡率1%。PTE的診斷目前四十四頁\總數(shù)八十頁\編于十八點⑨CT確診率為14%～44%，CT對于肺段水平的PTE有更高的準確性。PTE的診斷目前四十五頁\總數(shù)八十頁\編于十八點⑩螺旋CT

敏感度57%～100%，特異性78%～100%。PTE的診斷目前四十六頁\總數(shù)八十頁\編于十八點大面積PTE（massivePTE）SBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。非大面積PTE（non-massivePTE）出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑超聲心動圖標準：右室壁運動幅度＜5mm；RV橫徑/LV橫徑＞1.0，三尖瓣反流速度>2.8m/sPTE的診斷目前四十七頁\總數(shù)八十頁\編于十八點1、PTE流行病學資料2、PTE發(fā)生機制4、PTE的診斷討論要點6、PTE的治療3、PTE的特點5、PTE的預防目前四十八頁\總數(shù)八十頁\編于十八點手術類型DVT近端DVT髖關節(jié)置換42-57%18-36%膝關節(jié)置換41-85%5-22%髖骨骨折46-60%23-30%骨科手術后沒有采取預防措施DVT發(fā)生率PTE的預防目前四十九頁\總數(shù)八十頁\編于十八點PTE的預防大約80%PTE沒有癥狀，致死性和非致死性PTE在發(fā)病之前即被察覺者僅占少數(shù)PTE有2/3的死亡者死在發(fā)病后1至2h內PTE治療費用高昂PTE發(fā)病后一年內，復發(fā)率>1/10--對PTE的預防遠遠重于治療目前五十頁\總數(shù)八十頁\編于十八點PTE的預防一般措施：早期活動、糾正易患因素改善生活方式，如避免肥胖、戒煙、降壓、規(guī)律運動等藥物預防肝素（LDH）、低分子肝素、華法林機械預防加壓彈力襪，序貫充氣加壓泵（IPC）目前五十一頁\總數(shù)八十頁\編于十八點抗栓加壓包(GCS)間歇充氣壓縮泵(IPC)PTE的預防目前五十二頁\總數(shù)八十頁\編于十八點機械性預防主要用于高出血危險的患者抗凝為基礎的預防治療的輔助為保證正確使用和最佳依從性，應謹慎使用不建議單獨用阿司匹林預防任何患者的PTE下腔靜脈濾器的應用應慎重PTE的預防目前五十三頁\總數(shù)八十頁\編于十八點分級預防措施低?；颊邇瓤疲簾o活動障礙,住院時間短外科：手術時間<30min,可以活動，無其他危險因素推薦的預防措施無特殊預防治療活動目前五十四頁\總數(shù)八十頁\編于十八點中?；颊邇瓤疲号P床/病重外科：大型普外手術、泌尿及婦科手術推薦的預防措施可供選擇的預防方法:LDH、LMWH、IPC預防開始時間：越早越好預防持續(xù)時間：出院(而不是“可以活動”)分級預防措施目前五十五頁\總數(shù)八十頁\編于十八點高危患者接受大型骨科手術的患者推薦的預防措施可供選擇的預防方法：LMWH、LDH

華法令(INR2-3)

預防開始時間：術后

預防持續(xù)時間：

>10d

(2-4周)分級預防措施目前五十六頁\總數(shù)八十頁\編于十八點0481216全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡安慰劑(n=288)低分子肝素20mg(n=287)低分子肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)DVT,深靜脈血栓;PE,肺栓塞NS,無顯著性;PTE,靜脈血栓事件;RRR,相對危險性降低RRR63%預防性治療能顯著降低PTE發(fā)生率RRR65%NEnglJMed1999;341:793-800目前五十七頁\總數(shù)八十頁\編于十八點1、PTE流行病學資料2、PTE發(fā)生機制4、PTE的診斷討論要點6、PTE的治療3、PTE的特點5、PTE的預防目前五十八頁\總數(shù)八十頁\編于十八點①一般處理絕對臥床以防栓子脫落或再次脫落適當使用鎮(zhèn)靜、止痛劑對低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時，可使用機械通氣酌情使用血管活性藥物PTE的治療適當抬高患肢目前五十九頁\總數(shù)八十頁\編于十八點②溶栓治療溶栓治療的具體實施確定診斷為PTE，溶栓治療才能實施大面積PTE需溶栓治療次大面積PTE，無禁忌證可溶栓治療大塊髂部靜脈DVT，有肢體壞疽可能PTE的治療目前六十頁\總數(shù)八十頁\編于十八點②溶栓治療至少具有以下確診檢查方法中一項陽性結果肺動脈造影術CT（螺旋CT或電子束CT）磁共振造影（MRA）放射性核素肺通氣/灌注顯像超聲心動圖有PTE的直接征象PTE的治療目前六十一頁\總數(shù)八十頁\編于十八點國家“十五”肺栓塞課題研究分組及治療方案尿激酶（UK)12h組：4400U/kg，靜脈注射10min，繼以2200U/(kg·h)持續(xù)靜點12h。UK2h組：20000U/kg，持續(xù)靜點2h。rtPA50mg組：rt-PA50mg，靜滴2h。rtPA100mg組：rt-PA100mg，靜滴2h。

——溶栓結束后→低分子肝素→華法林PTE的溶栓治療目前六十二頁\總數(shù)八十頁\編于十八點研究結果及溶栓方案推薦UK12h與UK2h方案療效相仿

——二者均可作為國人標準治療方案UK與rt-PA的臨床療效相仿rt-PA50mg已可取得良好療效

rt-PA100mg未見更明顯療效

——

推薦rtPA50mg為國人標準治療方案目前六十三頁\總數(shù)八十頁\編于十八點有活動性內出血溶栓禁忌證絕對禁忌證近期自發(fā)性顱內出血中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259目前六十四頁\總數(shù)八十頁\編于十八點相對禁忌證2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺2個月內的缺血性中風10d內的胃腸道出血15d內的嚴重創(chuàng)傷難于控制的重度高血壓(收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg)細菌性心膜炎中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259溶栓禁忌證目前六十五頁\總數(shù)八十頁\編于十八點出血性疾病1個月內的神經(jīng)外科或眼科手術血小板計數(shù)降低妊娠嚴重肝腎功能不全糠尿病出血性視網(wǎng)膜病變相對禁忌證近期曾行心肺復蘇中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259溶栓禁忌證目前六十六頁\總數(shù)八十頁\編于十八點可以單獨應用或作為溶栓的后續(xù)治療。治療前應測定部分凝血活酶時間(APTT)，注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血，凝血功能障礙，血小板減少，未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。③抗凝治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中華結核和呼吸雜志2001,24(5):259PTE的治療目前六十七頁\總數(shù)八十頁\編于十八點PTE的抗凝治療抗凝的時機疑診PTE時，即開始抗凝UK或SK治療結束后，APTT降至正常上限的2倍時加用抗凝藥物rt-PA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求抗凝藥物普通肝素、低分子肝素、華法林目前六十八頁\總數(shù)八十頁\編于十八點普通肝素的推薦用法靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，

繼以18IU/(kg.h)持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU靜注，繼250IU/(kg.12h)。肝素的監(jiān)測指標APTT有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的副反應出血、血小板減少PTE的抗凝治療目前六十九頁\總數(shù)八十頁\編于十八點LMWH用法根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日不同LMWH劑量不同名稱 使用方法Dalteparin鈉200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速碧林)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日PTE的抗凝治療目前七十頁\總數(shù)八十頁\編于十八點低分子肝素降低THR術后近端DVT發(fā)生的危險性78%LeyvrazPFetal.BMJ1991;303:543-54812.6162.913.