圍手術(shù)期管理演示文稿

圍手術(shù)期管理演示文稿目前一頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)優(yōu)選圍手術(shù)期管理目前二頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)圍手術(shù)期管理的意義

一骨科護(hù)理現(xiàn)狀二

骨科患者常見護(hù)理問題三

圍手術(shù)期的護(hù)理四Contents主要內(nèi)容目前三頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)骨科脊柱關(guān)節(jié)下肢創(chuàng)傷上肢創(chuàng)傷腫瘤運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)??:???????目前四頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)骨科護(hù)理現(xiàn)狀一、病種分類（亞專業(yè)細(xì)分化）關(guān)節(jié)、脊柱、上肢創(chuàng)傷、下肢創(chuàng)傷、腫瘤、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)二、老年患者增多老年骨創(chuàng)傷、頸椎病、腰椎退行性改變、關(guān)節(jié)炎患者增多目前五頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)三、診療技術(shù)發(fā)展迅速微創(chuàng)椎體成形術(shù)、脊柱顯微內(nèi)鏡的發(fā)展，人工關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟四、患者需求不斷提高盡可能縮短住院時(shí)間、盡可能少的住院費(fèi)用、治療期間“無痛”“無血”、最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)、最佳最快的恢復(fù)功能……目前六頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)怎樣維持平衡？需求護(hù)理目前七頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)手術(shù)是治療骨科疾病的重要手段，但能否取得預(yù)期效果，不僅取決于醫(yī)生正確的診斷、合理的治療，妥善細(xì)致的術(shù)前術(shù)后護(hù)理更是保證手術(shù)成功的重要基礎(chǔ)和重要環(huán)節(jié)。目前八頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)增加患者的手術(shù)耐受性預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥

促進(jìn)早日康復(fù)圍術(shù)期圍手術(shù)期管理的意義目前九頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)骨科患者常見護(hù)理問題一、疼痛與創(chuàng)傷、術(shù)后切口及強(qiáng)迫體位有關(guān)二、自理缺陷與疾病、體位限制有關(guān)三、軀體移動(dòng)障礙與肢體功能障礙及治療限制活動(dòng)有關(guān)四、知識(shí)缺乏患者缺乏疾病、照護(hù)及康復(fù)鍛煉知識(shí)目前十頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)骨科患者常見護(hù)理問題五、焦慮恐懼與意外受傷、肢體功能障礙、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)六、腹脹、便秘與長時(shí)間臥床有關(guān)七、低效型呼吸形態(tài)與創(chuàng)傷、脊髓損傷、疼痛、長期臥床有關(guān)八、潛在并發(fā)癥壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓、肢體廢用綜合征目前十一頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)一、解除患者焦慮恐懼心理。二、使患者身心處于最佳狀態(tài)下接受手術(shù)。三、患者疼痛減輕或緩解。四、減少因長期制動(dòng)和臥床引起的不良生理反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。五、患者及家屬能掌握自我照護(hù)的方法，能堅(jiān)持進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉。六、減少病損程度，早日康復(fù)，良好回歸社會(huì)。目前十二頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)

圍手術(shù)期的護(hù)理目前十三頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理目前十四頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)一、心理護(hù)理目標(biāo)：為患者提供良好的心理環(huán)境，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，提高適應(yīng)能力。方法：（一）建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高信任度和依從性。（二）了解和分析患者需求，滿足合理需要。（三）提高患者對疾病及治療的認(rèn)識(shí)。

目前十五頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)二、術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前檢查（尤其特殊檢查做好宣教并記錄）（二）營養(yǎng)支持合理膳食：高蛋白、高熱量、粗纖維、易消化（三）睡眠支持評估睡眠質(zhì)量，有針對性解決影響睡眠的因素（四）功能訓(xùn)練體位練習(xí)、氣管推移訓(xùn)練、綜合性肺功能訓(xùn)練、肌肉力量及關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉、床上大小便、康復(fù)器材和支具的使用、術(shù)后體位轉(zhuǎn)移配合練習(xí)。目前十六頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)氣管推移訓(xùn)練左目前十七頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)（五）術(shù)前一日術(shù)前宣教（特殊藥物的服用、停用，月經(jīng)期、體溫監(jiān)測）藥物過敏試驗(yàn)、術(shù)中用藥的準(zhǔn)備、備血、術(shù)前訪視（六）手術(shù)當(dāng)日術(shù)前輸液（建議術(shù)前2~4小時(shí)開始勻速補(bǔ)液）、皮膚準(zhǔn)備、保留導(dǎo)尿、查對與交接（身份信息、手術(shù)部位、皮試結(jié)果、病歷、影像學(xué)資料、術(shù)中帶藥）、觀察與記錄目前十八頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)術(shù)中帶藥目前十九頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)一般護(hù)理專科護(hù)理疼痛管理康復(fù)護(hù)理深靜脈血栓術(shù)后護(hù)理目前二十頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)一、一般護(hù)理Title呼吸監(jiān)測術(shù)后交接循環(huán)監(jiān)測肌力監(jiān)測體位與安全血常規(guī)、水、電解質(zhì)平衡監(jiān)測目前二十一頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)傷口患肢管道二、?？谱o(hù)理滲血情況、滲出液的顏色、性狀、量、氣味；切口周圍有無紅、腫、熱、痛等體位、皮溫、顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹情況、感覺運(yùn)動(dòng)標(biāo)識(shí)、妥善固定，保持通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，知曉拔管時(shí)機(jī)目前二十二頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)三、疼痛管理1995年美國疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampbell提出將疼痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命體征。從醫(yī)學(xué)倫理和尊重患者權(quán)利的角度出發(fā)，每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到患者有陳述疼痛、表達(dá)疼痛程度、得到完全鎮(zhèn)痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的權(quán)利。目前二十三頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)

疼痛的危害呼吸系統(tǒng)肺部感染、肺不張心血管系統(tǒng)血壓、心率增高神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)多種激素分泌異常，能量消耗，影響傷口愈合消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、食欲不振血液系統(tǒng)不敢活動(dòng)，高凝狀態(tài)，深靜脈血栓精神心理焦慮、煩躁、寢食難安目前二十四頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)疼痛有效管理的障礙傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念是按需（PRN）給藥術(shù)后疼痛有效管理的障礙患者擔(dān)心告知醫(yī)生疼痛被認(rèn)為是在抱怨擔(dān)心對鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生依賴性擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)疼痛管理并非是病房中最關(guān)注的問題……要解決鎮(zhèn)痛不完善的問題，關(guān)鍵在于：

建立有效的疼痛管理體系，而非鎮(zhèn)痛技術(shù)本身。

目前二十五頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)合理評估疼痛宣教

個(gè)體化鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛優(yōu)化術(shù)后疼痛管理優(yōu)化疼痛管理的五要素目前二十六頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)疼痛宣傳目前二十七頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)華西骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案疼痛評分≤3即輕度疼痛疼痛評分4~6即中度疼痛疼痛評分≥7

即重度疼痛NSAIDs(西樂葆，特耐)非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等NSAIDs(西樂葆，特耐)+弱阿片類藥物非藥物治療等NSAIDs(西樂葆，特耐)+強(qiáng)阿片類藥物/+-輔助藥物?非藥物治療等反復(fù)評估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量疼痛評估運(yùn)動(dòng)痛處理：定點(diǎn)評估，若患者運(yùn)動(dòng)痛大于6分在功能鍛煉前半小時(shí)給予NSAIDS治療超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前三天使用塞來昔布（200mgBID）術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后1-3天特耐40mgBID（肌注或靜注），序貫塞來昔布1-2周（200mgBID）

目前二十八頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛理想目標(biāo)減輕術(shù)后疼痛提高患者生活質(zhì)量1234提高患者對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的整體評價(jià)使患者更早的開展康復(fù)訓(xùn)練加強(qiáng)功能鍛煉

降低術(shù)后并發(fā)癥骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛目標(biāo)提早恢復(fù)與早期運(yùn)動(dòng)需要有效控制運(yùn)動(dòng)痛！目前二十九頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)深靜脈血栓的預(yù)防目前三十頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)

2005年12月，北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管研究所研究員熊卓為，因“長期伏案工作，感覺腰疼“到醫(yī)院檢查后診斷為腰椎輕度滑脫，在北大第一醫(yī)院進(jìn)行了骨科手術(shù)。2006年1月6日，手術(shù)后第七天，北大第一醫(yī)院宣布，熊卓為因發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞搶救無效死亡。此事經(jīng)央視報(bào)道后，引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注（賠償70萬）。案例1目前三十一頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)

患者補(bǔ)約阿呷，男、38歲，因“高處墜落致左上肢疼痛流血麻木活動(dòng)障礙10+小時(shí)”于2013年10月30日入住華西醫(yī)院骨科，急診行血管彩超示：左肱動(dòng)脈上段損傷伴血栓形成，急診在全麻下行左上肢清創(chuàng)，肱動(dòng)脈探查血栓取出術(shù)。2013年11月5日復(fù)查血管彩超示：左側(cè)肱動(dòng)脈上段及右側(cè)頭靜脈前臂段血栓形成……案例2目前三十二頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)

深靜脈血栓(DVT)指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)部位在下肢。肺血栓栓塞征(PTE)指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，通稱肺栓塞。目前三十三頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)靜脈血栓栓塞征（VenousthromboemlolismVTE）VTE是DVT和PTE在不同部位和不同階段的兩重要臨床表現(xiàn)形式。目前三十四頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)“罕見”——“多發(fā)少見”！1、誤診和漏診率高——60%被漏診；誤診疾病中排名第一2、死亡率高：肺源性猝死！——2/3的死亡病例發(fā)生在半小時(shí)內(nèi)！——急性肺栓塞的死亡率居腫瘤和心肌梗死之后！3、醫(yī)療糾紛中急性肺栓塞占：10%被忽略的醫(yī)療糾紛隱患目前三十五頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)心肌梗塞腦梗塞肺梗塞三大栓塞癥肺栓塞深靜脈血栓冰山一角（沉默的殺手）目前三十六頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)2008年，美國醫(yī)療保險(xiǎn)中心將膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生的DVT/PTE列為“醫(yī)院獲得性疾病”，除非有可被接受的理由，美國醫(yī)療保險(xiǎn)中心對10類院內(nèi)獲得性疾病不予理賠。目前三十七頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)國家對醫(yī)院內(nèi)VTE的防治管理已予充分重視2011年12月衛(wèi)生部三級醫(yī)院綜合評審標(biāo)準(zhǔn)：——評估大型手術(shù)，高危手術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)——建立VTE（靜脈血栓栓塞癥）預(yù)防常規(guī)措施——降低PTE、DVT發(fā)生率、病死率目前三十八頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)

DVT血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)血栓三角物理預(yù)防血液瘀滯目前三十九頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)危害多數(shù)自行消融局限于發(fā)生部位大多數(shù)擴(kuò)散至整個(gè)肢體靜脈主干不及時(shí)診斷和處理血栓后遺癥

（影響生活和工作質(zhì)量）少數(shù)并發(fā)肺栓塞（后果嚴(yán)重，甚至死亡）目前四十頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)血栓何時(shí)形成骨科手術(shù)中，大多數(shù)深靜脈血栓（DVT）在術(shù)中開始形成?！?0%的深靜脈血栓（DVT）開始于術(shù)中，在術(shù)中和術(shù)后第一天發(fā)生率最高；75%的DVT形成于術(shù)后最初的48小時(shí)?！?/p>

在術(shù)中開始，在術(shù)后維持DVT預(yù)防措施是重要的。

目前四十一頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)深靜脈血栓的預(yù)防1、及時(shí)準(zhǔn)確地評估，對高?；颊撸ㄔu分≧4分）的患者重點(diǎn)干預(yù)。2、遵醫(yī)囑使用抗凝藥；觀察皮膚顏色的改變；常規(guī)做患肢的彩超；各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的變化。3、及時(shí)抬高患肢高于心臟水平。4、早期做患肢的肌肉舒縮鍛煉。目前四十二頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)深靜脈血栓的預(yù)防5、早期開始?xì)鈮喊茨χ委煛?、避免患肢受壓、下肢穿刺，避免膝下墊枕。7、術(shù)晨輸液擴(kuò)容。8、打造無煙病房。目前四十三頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)氣壓治療目前四十四頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)骨科的康復(fù)護(hù)理康復(fù)護(hù)理關(guān)節(jié)與肌肉鍛煉健康教育快速康復(fù)流程體位護(hù)理肺功能訓(xùn)煉康復(fù)前移工作模式轉(zhuǎn)變目前四十五頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)什么是康復(fù)前移？康復(fù)前移，顧名思義，就是將功能鍛煉前移，提前至治療之初并貫穿于全過程中，鼓勵(lì)患者及早鍛煉、及早自理，減少并發(fā)癥，降低致殘率。目前四十六頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)工作模式（思維）的轉(zhuǎn)變

患者醫(yī)生護(hù)士傳統(tǒng)模式：目前四十七頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)現(xiàn)今模式：主管醫(yī)生患者責(zé)任護(hù)士康復(fù)護(hù)士康復(fù)醫(yī)生目前四十八頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)目的：維持肢體功能位，減少關(guān)節(jié)攣縮、變形、肢體失用的發(fā)生。肩關(guān)節(jié)：外展45°，前屈30°，外旋15°肘關(guān)節(jié)：屈曲90°左右腕關(guān)節(jié)：背屈20°~30°髖關(guān)節(jié)：前屈65°~70°，外展10°~20°，外旋5°~10°膝關(guān)節(jié)：前屈5°或伸直180°踝關(guān)節(jié)：屈5°~10°體位護(hù)理目前四十九頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)肩關(guān)節(jié)：外展45°，前屈30°，外旋15°

肘關(guān)節(jié)：屈曲90°左右目前五十頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)腕關(guān)節(jié)：背屈20°~30°膝關(guān)節(jié)：前屈5°或伸直180°目前五十一頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)外展中立位髖關(guān)節(jié)：前屈65°~70°，外展10°~20°，外旋5°~10°踝關(guān)節(jié)：屈5°~10°目前五十二頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)肺功能訓(xùn)練訓(xùn)練對象：肺功能低弱、大手術(shù)患者訓(xùn)練意義：1、增強(qiáng)肺的通氣、換氣功能，提高血氧飽和度，提高患者對手術(shù)的耐受，有效對抗術(shù)中感染，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2、呼吸肌肌力增強(qiáng)，肺的順應(yīng)性增加。3、防止肺泡萎縮，改善氣腔通氣。4、清除氣道分泌物，預(yù)防肺部墜積性肺炎、滲出和感染，降低術(shù)后并發(fā)癥。目前五十三頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)入院/術(shù)前/麻醉清醒后即開始：綜合性呼吸訓(xùn)練1、縮唇呼吸訓(xùn)練2、腹式呼吸訓(xùn)練3、吹氣球與吸氣練習(xí)4、正確咳嗽心肺準(zhǔn)備（臥床一周，心肺效能20~30%?。┡P床病人是“禁忌”休息的目前五十四頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)縮唇腹式呼吸1、減少呼吸作功，改善肺內(nèi)氣體交換。2、最大限度擴(kuò)展胸廓，擴(kuò)大肺活量，改善心肺功能。目前五十五頁\總數(shù)六十三頁\編于七點(diǎn)只有吸氣時(shí)，負(fù)責(zé)吸氣的主要骨骼肌—膈肌向下運(yùn)動(dòng)并拉至最長；吸氣訓(xùn)練時(shí)，膈肌的屈伸活動(dòng)度可達(dá)到最大，訓(xùn)練效果最好。只有進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，才能鍛煉