彩色多普勒超聲在血管疾病中應用

彩色多普勒超聲在血管疾病中應用第一頁，共122頁。第一節(jié)彩色多普勒超聲的原理第二頁，共122頁。一、多普勒超聲原理

多普勒效應（Dopplereffect）：是奧地利學者克約斯琴-約翰－多普勒發(fā)現(xiàn)的。是指由于聲源（或光源）與觀察者之間出現(xiàn)相對運動，使聲波（或光波）頻率發(fā)生變化的現(xiàn)象。振動源與觀察者作相向運動時頻率增加（聲波密集），背向運動時頻率降低（聲波疏散）。心臟、血管內(nèi)血流發(fā)生與探頭的相對運動，產(chǎn)生多普勒效應。彩色多普勒超聲是指彩色多普勒血流顯像和頻譜多普勒超聲。

第三頁，共122頁。探頭與血流發(fā)生相對運動，產(chǎn)生多普勒效應第四頁，共122頁。二、彩色多普勒血流成像目前，在彩色多普勒血流顯像中，采用自相關技術處理多普勒血流信號。用自相關技術獲得的血流信號，經(jīng)偽彩編碼后，實時疊加在二維圖像上，形成彩色多普勒血流圖像。第五頁，共122頁。三、彩色多普勒血流圖像分析

1．血流方向與彩色類別現(xiàn)國內(nèi)通常采用為正紅負藍，即朝向探頭的正向血流以紅色表示，而背離探頭的反向血流以藍色表示，因此，彩色的類別可清楚判斷血流方向。而不能將多普勒信號彩色編碼的紅藍兩色分別代表動脈、靜脈血流。2．血流速度與彩色輝度血流速度的快慢決定著頻移的高低，在彩色多普勒圖像上用編碼方式，將頻移大小用紅藍兩種明暗不同的顏色輝度級來顯示。即流速越快，紅藍色彩越鮮亮；流速越慢，紅藍色彩越暗淡。第六頁，共122頁。四、不同狀態(tài)血流的彩色多普勒血流圖像及頻譜圖血流在一內(nèi)腔前后徑相似的管道中前進時，其速度剖面上有一特征：中心處血流最快，邊緣處血流最慢，中心與邊緣之間血流速度依次遞減。彩色多普勒血流顯像表現(xiàn)呈現(xiàn)顏色單純，中心鮮亮，旁側(cè)依次變暗的清晰圖像。層流主要見于管徑基本一致的血管，說明血流途徑上無任何阻礙，能順利通過。

頻譜多普勒表現(xiàn)層流時，速度梯度小，頻譜窄。頻譜光點密集，包絡比較光滑，頻譜與基線之間一般有明顯的空窗。超聲多普勒血流聲平滑具有樂感。第七頁，共122頁。正常頸總動脈血流-層流第八頁，共122頁。2.湍流當血流通道內(nèi)有嚴重狹窄時，其流線將發(fā)生改變。狹窄處流線集中，當進入寬大的管腔時流線將會放散。有的流線繼續(xù)向前，速度較快；有的流線偏向旁側(cè)，速度減慢。在邊角處，有的流線甚至出現(xiàn)回旋現(xiàn)象。這種紊亂的血流即所謂湍流。

彩色多普勒血流顯像可在相應的血管管腔內(nèi)檢測到“五彩鑲嵌”血流。與層流完全不一樣。

頻譜多普勒表現(xiàn)由于取樣容積內(nèi)各點的血流速度快慢相差甚遠，故湍流在頻譜多普勒上離散度甚大，在Y軸上曲線明顯彌散，有近頂峰，有近零線，曲線與零線間空窗消失，或頻譜增寬。頻譜光點疏散，呈毛刺狀。第九頁，共122頁。第十頁，共122頁。頸動脈狹窄時血流-湍流第十一頁，共122頁。當血流通道有嚴重狹窄時，血流通過之后進入大的空腔。其流線將發(fā)生顯著差異，形成許多小的渦流，部分流線向前，部分流線向后，速度剖面上有快有慢，有正有負，方向非常雜亂，故稱渦流(eddiedflow)。

彩色多普勒表現(xiàn)由于出現(xiàn)雙向血流，正負交錯，故該區(qū)顯示紅藍綠黃雜亂分布、五彩鑲嵌的特異圖像。

頻譜多普勒表現(xiàn)渦流本質(zhì)上還是湍流，它具有湍流的頻譜特征。此外，渦流最典型的特征是紅細胞運動的無規(guī)律性，故在同一時刻，取樣區(qū)域內(nèi)，部分紅細胞朝向探頭，部分紅細胞背離探頭，產(chǎn)生了雙向的血流頻譜。第十二頁，共122頁。動脈管腔內(nèi)的雙向血流-渦流第十三頁，共122頁。第二節(jié)頸部血管正常和常見疾病超聲圖像第十四頁，共122頁。

一、頸部血管檢查方法和正常頸部血管超聲圖像特征頸總動脈：左頸總動脈在左鎖骨下動脈起始的右前方，起自主動脈弓，經(jīng)過左胸鎖關節(jié)的后方。右頸總動脈在右胸鎖關節(jié)后方起自無名動脈分叉處。雙側(cè)頸總動脈的走行和毗鄰關系基本一致，上行于頸動脈鞘內(nèi)，頸內(nèi)靜脈位于其外側(cè)，內(nèi)側(cè)是喉與氣管、咽和食管及甲狀腺。有時甲狀腺可覆蓋在頸總動脈的前方。頸外動脈：此動脈的起始位置在頸內(nèi)動脈的前內(nèi)側(cè)，然后行至頸內(nèi)動脈的前外側(cè)。頸內(nèi)動脈：它在甲狀軟骨上緣處起自頸總動脈，起始部稍擴張形成頸動脈竇，頸內(nèi)動脈先是在頸外動脈的后外側(cè)，但很快就到了它的后內(nèi)側(cè)，沿咽的外側(cè)壁上行。椎動脈：它起源于鎖骨下動脈第l段，于前斜角肌內(nèi)側(cè)上行上穿6個頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱。左右椎動脈合成一條基底動脈，分支供養(yǎng)脊髓及腦的一部分。頸內(nèi)靜脈：在頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇，沿頸內(nèi)動脈和頸總動脈外側(cè)下行，至胸鎖關節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。第十五頁，共122頁。第十六頁，共122頁。頸部血管解剖第十七頁，共122頁。二維超聲表現(xiàn)

正常頸動脈管徑左、右對稱，管壁分為三層：內(nèi)膜層一中等回聲，外膜層一強回聲，內(nèi)、外膜之間的間質(zhì)層一近似無回聲。內(nèi)膜薄而平滑與外膜平行，連續(xù)性好。所有動脈管壁和內(nèi)膜回聲與頸動脈回聲是一致的。

正常頸總動脈管壁第十八頁，共122頁。內(nèi)－中膜厚度的測量（IMT）內(nèi)－中膜厚度是指內(nèi)膜與管腔界面至中層與外膜分界面之間的距離。動脈粥樣硬化是直接影響內(nèi)膜厚度的疾病，但在活體測量中，目前尚沒有僅用于內(nèi)膜厚度測量地良好方法。超聲能夠根據(jù)測量內(nèi)－中膜厚度來間接判斷內(nèi)膜厚度，從而成為診斷早期動脈粥樣硬化的良好影像學方法。第十九頁，共122頁。彩色多普勒表現(xiàn)由于頸總動脈和頸內(nèi)動脈在舒張期仍具有一定的血流，它們的血流切面圖像為層流，所以在整個心動周期，頸總動脈和頸內(nèi)動脈的彩色多普勒檢查顯示為略帶起伏、稍有變化的彩色血流。

頸外動脈在舒張期無血流或血流很少，因此，它的彩色多普勒特點是忽隱忽現(xiàn)的彩色血流。在頸總動脈分叉部，頸內(nèi)動脈起始段膨大(頸動脈竇)，此處血流紊亂，甚至出現(xiàn)渦流，彩色多普勒檢查時則顯示為紊亂的彩色血流(顏色不一)，這種血流紊亂的程度取決于頸動脈竇的大小和頸內(nèi)、外動脈的夾角。第二十頁，共122頁。正常頸動脈分叉血流第二十一頁，共122頁。正常頸總動脈血流頻譜第二十二頁，共122頁。正常頸內(nèi)動脈血流頻譜第二十三頁，共122頁。正常頸外動脈血流頻譜第二十四頁，共122頁。正常椎動脈3.正常椎動脈和椎靜脈：二維超聲：顯示頸總動脈的長軸后，慢慢地向后外移動掃查，可顯示位于兩個橫突之間的椎動脈和椎靜脈，向下可顯示椎動脈的起始部，左右椎動脈內(nèi)徑不一，多數(shù)情況下左側(cè)大于右側(cè)。

彩色多普勒超聲：正常情況下椎動脈彩色多普勒血流充盈完整，與椎靜脈血流顏色不同。椎動脈頻譜形態(tài)與頸內(nèi)動脈相似，為低阻力型頻譜。第二十五頁，共122頁。右椎動脈起始段彩色血流充盈好第二十六頁，共122頁。正常椎動脈血流頻譜第二十七頁，共122頁。

頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈外側(cè)，正常頸內(nèi)靜脈超聲檢查方法與頸動脈方法基本一致，注意探頭不要加壓。

二維超聲表現(xiàn)正常頸內(nèi)靜脈壁薄，為一層清晰光帶，連續(xù)性好，管腔呈無回聲暗區(qū)，隨呼吸管腔有膨脹與縮小變化。

彩色多普勒表現(xiàn)血流信號單一，頻譜形態(tài)隨著呼吸變化，近心端可出現(xiàn)三峰型，即在心臟收縮及舒張早、中期靜脈血流流向心臟，形成二個正向波峰，在舒張晚期右房收縮，血液逆流出現(xiàn)反向血流，出現(xiàn)負向第三峰。頸內(nèi)靜脈彩色血流顏色與頸總動脈相反。第二十八頁，共122頁。正常頸內(nèi)靜脈及靜脈瓣第二十九頁，共122頁。頸內(nèi)靜脈彩色多普勒血流頻譜呈現(xiàn)三峰第三十頁，共122頁。二、彩色多普勒超聲在常見頸部血管疾病中的應用第三十一頁，共122頁。1、

頸動脈硬化性閉塞癥：

好發(fā)于頸總動脈分叉處和主動脈弓的分支部位。本病病理變化主要是動脈內(nèi)膜類脂質(zhì)的沉積，逐漸出現(xiàn)內(nèi)膜增厚、鈣化、血栓形成，致使管腔狹窄、閉塞。第三十二頁，共122頁。二維圖像表現(xiàn)

頸動脈壁：早期動脈硬化僅表現(xiàn)為中層增厚，只有少量類脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜而形成脂肪條帶，呈線狀弱回聲。動脈硬化明顯者表現(xiàn)為IMT增厚（至少＞1.2mm），內(nèi)膜不規(guī)整。粥樣硬化斑塊形成：多發(fā)生在頸總動脈近分叉處，其次為頸內(nèi)動脈起始段，頸外動脈起始段相對較少見。斑塊形態(tài)多不規(guī)則，可以是局限性或彌漫性分布。斑塊呈弱回聲或等回聲者為軟斑；斑塊纖維化、鈣化時回聲增強，或斑塊淺層為線狀強回聲伴后方聲影（纖維帽），稱為硬斑。血栓形成：血栓的回聲水平取決于血栓的發(fā)生時間。急性血栓呈現(xiàn)很低的回聲，甚至二維圖像難以發(fā)現(xiàn)，需借助彩色血流顯像加以證實。隨著血栓時間的延長，血栓回聲水平逐漸增強。第三十三頁，共122頁。頸總動脈內(nèi)中膜增厚，不規(guī)整第三十四頁，共122頁。頸動脈斑塊形成（硬斑）頸動脈內(nèi)中膜增厚，軟斑形成第三十五頁，共122頁。彩色多普勒表現(xiàn)：輕度狹窄者可無明顯的湍流，中度狹窄或重度狹窄表現(xiàn)為血流束明顯變細，在狹窄處和狹窄后呈色彩鑲嵌的血流信號，頻譜形態(tài)為高速高阻力型血流。動脈完全閉塞者，則管腔內(nèi)無血流信號。第三十六頁，共122頁。動脈內(nèi)中膜稍增厚，未造成管腔狹窄第三十七頁，共122頁。動脈閉塞與管腔狹窄第三十八頁，共122頁。血管狹窄后高速湍流第三十九頁，共122頁。臨床意義彩色多普勒超聲可以清晰顯示頸動脈管壁的結構，檢出動脈粥樣硬化斑塊和血栓，鑒別軟斑與硬斑，能夠較準確地判斷頸動脈狹窄的程度和范圍，為臨床預防和治療方案的選擇提供了客觀依據(jù)，因此它已成為頸動脈閉塞性疾病的首選檢查方法，并且已成為動脈支架安置術后良好的隨訪工具。第四十頁，共122頁。頸動脈支架置入術后支架內(nèi)血流充盈好頸動脈支架置入術后支架內(nèi)未見血流信號第四十一頁，共122頁。2、多發(fā)性大動脈炎

多發(fā)性大動脈炎是一種主要累及主動脈及其主要分支的慢性非特異性炎癥，導致管腔節(jié)段性狹窄以致閉塞，并可繼發(fā)血栓形成。其病因不明，臨床表現(xiàn)復雜。本病早期為動脈周圍炎及動脈外膜炎，以后向血管的中層及內(nèi)膜發(fā)展。后期全層血管壁遭受破壞，動脈壁的病變以纖維化為主。按受累血管部位不同可分為4型：頭臂型、胸腹主動脈型、腎動脈型和混合型。第四十二頁，共122頁。聲像圖表現(xiàn)本病主要發(fā)生于主動脈及其主要分支，病變最多發(fā)生在主動脈弓及其主要分支的起始處或近段，如左鎖骨下動脈、左頸總動脈及無名動脈，其次為胸腹主動脈及其分支起始處或近段，如腎動脈、腸系膜上動脈及腹腔動脈等。偶爾，可見髂、股動脈受累。受累動脈聲像圖表現(xiàn)與病變程度相關，輕度病變者受累動脈外膜和/或中層增厚，內(nèi)膜仍清晰可見，重度病變者累及全層動脈壁致使動脈壁三層結構消失。動脈壁增厚可分為彌漫性與局限性兩種，病變處與非病變處分界清晰。增厚的動脈壁呈均勻低或中強回聲，縱切面為相對均勻性增厚，橫切面為環(huán)形增厚。第四十三頁，共122頁。多發(fā)性大動脈炎鎖骨下動脈壁彌漫性增厚，管腔狹窄第四十四頁，共122頁。多發(fā)性大動脈炎CDFI表現(xiàn)第四十五頁，共122頁。多發(fā)性大動脈炎與動脈硬化性閉塞癥的鑒別

多發(fā)性大動脈炎動脈硬化閉塞癥性別女性多見男性多見發(fā)病年齡青、幼年多見中、老年多見實驗室檢查常有血沉增快常有血脂增高相關疾病結核病、風濕病高血壓病、糖尿病、冠心病臨床表現(xiàn)受累動脈缺血性表現(xiàn)，病高血壓、受累動脈缺血性表現(xiàn)變活動期尚有發(fā)熱、肌肉酸痛等，除累及腎動脈外，一般無高血壓好發(fā)部位主動脈弓及其分支最多見，腹主動脈、下肢動脈、頸動脈分叉其次為胸腹主動脈及其分處、冠狀動脈，鎖骨下動脈受累相支對較少聲像圖全層管壁彌漫性或局限性廣泛不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，管增厚,一般無鈣化斑塊，非壁多處可見鈣化斑塊病變管壁正常第四十六頁，共122頁。臨床意義彩超可較好地診斷本病，并能與動脈粥樣硬化鑒別。彩超可觀察受累動脈壁地結構改變，有無繼發(fā)血栓和合并動脈瘤，以及病變部位血流動力學改變，對狹窄部位、范圍和程度地判斷較為準確。但是，某些部位的動脈如左頸總動脈起始部、左鎖骨下動脈起始段、胸主動脈及腎動脈等，均可由于骨骼遮蓋、肥胖及氣體干擾而顯示不滿意，難以清晰顯示受累動脈地管壁結構，有可能將這些部位的輕度狹窄遺漏。第四十七頁，共122頁。

3、頸動脈扭曲

在頸部動脈中，最常發(fā)生彎曲、盤繞和扭結的是頸總動脈、頸內(nèi)動脈和椎動脈起始段。頸動脈扭曲是指頸動脈的過度彎曲，經(jīng)常呈“S”或“C”字形態(tài)。少數(shù)情況下，頸動脈頻繁的彎曲，扭曲的動脈形成銳角，稱之為扭結。臨床上頸動脈扭曲可表現(xiàn)為搏動性腫物。第四十八頁，共122頁。聲像圖表現(xiàn)二維圖像表現(xiàn)扭曲處的頸動脈多呈“S”或“C”字形態(tài)，或呈90直角彎曲狀，少數(shù)可盤繞呈一圈或頻繁地彎曲而形成扭結。扭曲處或其他部位的頸動脈可合并動脈粥樣硬化，如表現(xiàn)為內(nèi)－中膜增厚，內(nèi)膜毛糙，內(nèi)壁附著斑塊等。彩色多普勒及頻譜多普勒表現(xiàn)頸動脈彎曲處由于血流方向發(fā)生改變，形成渦流而呈現(xiàn)雜色血流。嚴重的頸動脈扭曲如扭結可合并動脈狹窄，表現(xiàn)為血流紊亂程度加重，血流信號充盈缺損，流速加快，頻譜充填；如合并閉塞，則閉塞段管腔內(nèi)無血流信號。

第四十九頁，共122頁。頸總動脈起始段“S”形扭曲第五十頁，共122頁。臨床意義彩色多普勒超聲很容易診斷頸動脈扭曲，判斷扭曲動脈的形態(tài)和程度，以及有否合并動脈硬化、狹窄或閉塞等。第五十一頁，共122頁。4、頸動脈瘤

頸動脈瘤（carotidarteryaneurysm）是指頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段及其分支的動脈瘤。這類動脈瘤少見，占周圍動脈瘤的2％。常見病因是動脈粥樣硬化、創(chuàng)傷和感染；先天性及中層囊性變較少見；極少數(shù)是由于醫(yī)源性如頸動脈內(nèi)中膜剝脫術、頸動脈切開或自體靜脈補片術后引起。頸動脈瘤的主要癥狀是在頸部有一膨脹性、搏動性腫塊，動脈瘤增大可以產(chǎn)生壓迫癥，如聲音嘶啞、進食嗆咳、呼吸困難、Horner綜合癥。動脈瘤腔內(nèi)血栓形成，導致頸動脈栓塞或腦動脈栓塞，引起腦組織供血不足，出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀。檢查時，頸側(cè)部可捫及膨脹性、搏動性腫塊，有時可以聞及收縮期雜音，如壓迫頸根部頸總動脈，動脈瘤的搏動可減弱或消失。通常，將頸動脈瘤分為三類：真性、假性和夾層動脈瘤。第五十二頁，共122頁。假性動脈瘤：外傷或感染導致動脈壁破裂，并在周圍軟組織內(nèi)形成局限性血腫，其內(nèi)血流通過破口與動脈相通，由此而形成假性動脈瘤。假性動脈瘤壁由動脈內(nèi)膜或周圍纖維組織構成，瘤體內(nèi)容物為血凝塊和機化物，但瘤腔仍與原動脈腔相通。一般發(fā)生在四肢和頸部。初期出現(xiàn)進行性增大的血腫，隨著周圍纖維組織的增生變厚，形成血腫外的被膜。第五十三頁，共122頁。超聲二維表現(xiàn)：動脈外側(cè)出現(xiàn)無回聲腫塊，邊界清晰，無明確囊壁回聲，有的病灶內(nèi)可見點狀沉積物回聲，并與動脈之間有通道；瘤體內(nèi)血流緩慢易形成血栓，附壁血栓可脫落而造成遠端動脈栓塞。彩色多普勒表現(xiàn)：瘤體與動脈之間相通的狹小通道，通道內(nèi)呈五彩鑲嵌色血流，從動脈流向瘤體內(nèi)，并在瘤體內(nèi)形成渦流；在通道內(nèi)的血流為典型的“雙期雙向”頻譜。第五十四頁，共122頁。頸動脈旁囊性腫塊CDFI：與頸動脈相通，通道內(nèi)可見高速湍流，瘤體內(nèi)呈渦流第五十五頁，共122頁。頸動脈夾層動脈瘤單純性頸動脈夾層動脈瘤不常見，多為升主動脈和主動脈弓夾層動脈瘤累及頸動脈所致。二維聲像圖特點：在頸動脈管腔內(nèi)探及線樣強回聲光帶，動脈被分為真腔和假腔。CDFI：真腔內(nèi)血流正?；颡M窄，假腔內(nèi)紅藍相間湍流。第五十六頁，共122頁。頸動脈夾層動脈瘤二維和CDFI圖像第五十七頁，共122頁。

5、椎動脈閉塞性疾病：大多由于動脈粥樣硬化或多發(fā)性大動脈炎所致，好發(fā)部位為椎動脈起始部。狹窄可導致椎－基底動脈供血不足癥狀。

聲像圖表現(xiàn)二維圖像表現(xiàn)顯示椎動脈管壁增厚，內(nèi)膜毛糙，可伴有斑塊形成。彩色多普勒及頻譜多普勒表現(xiàn)顯示動脈管腔明顯狹窄，同時可見狹窄處血流束變細，彩色血流紊亂，脈沖多普勒頻譜峰值流速局限性加快，頻帶增寬。完全閉塞則閉塞段管腔內(nèi)無血流信號。狹窄或閉塞遠端椎動脈呈狹窄下游頻譜改變。對側(cè)椎動脈可呈現(xiàn)代償性改變，表現(xiàn)為內(nèi)徑增寬、流速加快和血流量增加。第五十八頁，共122頁。第五十九頁，共122頁。CDFI：椎動脈管壁增厚，血流呈細線樣充盈第六十頁，共122頁。鑒別診斷椎動脈狹窄與椎動脈不對稱的鑒別椎動脈完全閉塞與椎動脈缺如的鑒別椎動脈起始部狹窄與鎖骨下動脈狹窄的鑒別鎖骨下動脈，頸動脈和對側(cè)椎動脈閉塞疾病，可引起椎動脈流速代償性升高，應與椎動脈狹窄鑒別椎動脈流速降低與椎動脈狹窄下游血流的鑒別第六十一頁，共122頁。臨床意義

頸部椎動脈的彩色多普勒超聲探測成功率很高，國外作者報道為90％－100％。彩色多普勒超聲有很多的優(yōu)越性，可進一步提高椎動脈的探測成功率。采用雙功能超聲診斷內(nèi)徑減少>=50％的椎動脈狹窄。彩色多普勒超聲提高了椎動脈閉塞性疾病的診斷效率。彩色多普勒超聲不僅可以診斷椎動脈狹窄或閉塞，還可以了解其側(cè)支循環(huán)情況和同時評價頸動脈情況，為臨床治療方案的選擇提供重要依據(jù)。第六十二頁，共122頁。6、頸部動脈變異

右側(cè)頸總動脈可以作為單獨的一支直接起始于主動脈弓。左頸總動脈可以起源于無名動脈，若頭臂干缺如，雙側(cè)頸總動脈可共干后起源于主動脈弓。頸總動脈通常在第C3－C4平面分為頸內(nèi)、外動脈，但分叉處的變異也可出現(xiàn)，最高達C1－C2平面，橫切掃查在頸部未能探及分叉部；最底在T1－T2平面，個別情況下頸總動脈也可缺如，而頸內(nèi)、外動脈直接起源于主動脈弓。有的患者可出現(xiàn)一側(cè)頸動脈發(fā)育細小。第六十三頁，共122頁。椎動脈變異椎動脈最常見的起始異常中，有左椎動脈直接起始于主動脈弓。較罕見的有椎動脈起源于頸總動脈或無名動脈。多數(shù)人雙側(cè)椎動脈粗細不對稱，少數(shù)人一側(cè)椎動脈明顯發(fā)育不全，常位于右側(cè)。也可有一條椎動脈先天缺如。第六十四頁，共122頁。7、鎖骨下動脈竊血綜合征病因：常見病因是動脈粥樣硬化和大動脈炎。鎖骨下動脈起始段或無名動脈或閉塞時，椎動脈與鎖骨下之間的壓力梯度發(fā)生顛倒，使同側(cè)椎動脈血流反流回鎖骨下動脈遠端，而造成鎖骨下動脈竊血。二維超聲表現(xiàn)：鎖骨下動脈起始端或無名動脈管腔內(nèi)見實性回聲，管腔狹窄。CDFI：病變側(cè)椎動脈和椎靜脈彩色血流呈同色。鎖骨下動脈或無名動脈起始端彩色血流充盈缺損，血流變細，狹窄，可探及高速血流頻譜。第六十五頁，共122頁。鎖骨下竊血綜合征示意圖第六十六頁，共122頁。左鎖骨下動脈起始段閉塞，內(nèi)部未見血流信號第六十七頁，共122頁。左側(cè)椎動脈和椎靜脈血流信號呈同方向第六十八頁，共122頁。8、頸內(nèi)靜脈血栓：長期靜脈受壓、靜脈穿刺、插管和安裝心臟起搏器是頸內(nèi)靜脈血栓形成的主要原因。二維超聲表現(xiàn)：病變的靜脈管腔內(nèi)有實性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔。急性期血栓為實質(zhì)低回聲，慢性期血栓為強回聲。探頭加壓后，靜脈管腔不能被壓癟。深吸氣后或做Valsalva試驗后，靜脈管腔變化不明顯。阻塞遠側(cè)端靜脈擴大，呼吸時管徑及血流速度不明顯或消失。第六十九頁，共122頁。頸內(nèi)靜脈血栓第七十頁，共122頁。彩色多普勒表現(xiàn)：部分阻塞時，彩色血流束變細，可顯示繞過血栓向心走行；完全阻塞時，則顯示彩色血流中斷。第七十一頁，共122頁。9、頸內(nèi)靜脈瘤（擴張）病因：頸內(nèi)靜脈擴張或瘤樣擴張以女性多見，可發(fā)生于任何年齡，可為單側(cè)或雙側(cè)。病理基礎：靜脈平滑肌減少稀疏或發(fā)生斷裂導致靜脈壁變薄、擴張。超聲表現(xiàn)：患側(cè)頸靜脈呈囊狀擴張，或呈梭形膨大。彩色多普勒超聲顯示增寬的頸靜脈彩色血流充盈好，無明顯充盈缺損。第七十二頁，共122頁。第七十三頁，共122頁。頸內(nèi)靜脈瘤第七十四頁，共122頁。第二節(jié)彩色多普勒超聲在四肢血管中的應用第七十五頁，共122頁。一、四肢動脈解剖、檢查方法及正常超聲圖像（一）、四肢動脈解剖

1．上肢動脈解剖腋動脈：在第一肋外緣處續(xù)鎖骨下動脈，行于腋窩深部，至大圓肌和背闊肌下緣，移行為肱動脈。肱動脈：續(xù)腋動脈，沿肱二頭肌的內(nèi)側(cè)下降，至肘窩深部，平橈骨頸高度分為橈動脈和尺動脈。橈動脈：與橈骨平行下降，經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)，至橈骨下端繞橈骨莖突，經(jīng)拇指三個長肌腱深面至手，穿第一掌骨間隙潛入手掌深部，分出指主要動脈后，其末端與尺動脈掌深支吻合，形成掌深弓。尺動脈：斜向內(nèi)下經(jīng)旋前圓肌深面至尺側(cè)腕屈肌深面的橈側(cè)下行，經(jīng)豌豆骨橈側(cè)至手掌，其末端與橈動脈掌深支吻合，形成掌淺弓。第七十六頁，共122頁。上肢血管解剖－在相應的解剖方位上進行探查，可顯示相應的血管超聲圖像。第七十七頁，共122頁。正常橈動脈血流及頻譜第七十八頁，共122頁。

2．下肢動脈解剖股動脈：腹股溝韌帶中點到收肌結節(jié)連線上2／3為股動脈的體表投影，距腹股溝韌帶5cm處，從股動脈外側(cè)或后外側(cè)發(fā)出股深動脈，國外學者將股深動脈起始部以上的股動脈稱為股總動脈，股深動脈起始部以下的股動脈稱為股淺動脈。腘動脈：其上端在收肌結節(jié)以上與股淺動脈相連，下端在腓骨下頭以下約2.5cm，膝部中線以外約0.9cm處，上、下端之間的連線即為腘動脈的體表投影。脛前動脈：自腓骨小頭內(nèi)側(cè)，脛骨粗隆到兩踝之間的中點畫一線，相當于脛前動脈的走行。脛后動脈的行程，相當于小腿后面的中線，其行進于小腿后群深層肌肉間隔內(nèi)，向下行經(jīng)內(nèi)踝后緣與跟腱之間。足背動脈：位于內(nèi)、外踝連線的中點與第1、2趾蹼間的連線上，是脛前動脈的延續(xù)動脈。足背的母長伸肌隨和趾長伸肌腱之間可以觸到足背動脈的搏動。第七十九頁，共122頁。大腿前內(nèi)側(cè)血管解剖第八十頁，共122頁。小腿前外側(cè)及足背血管解剖（脛前動脈和足背動脈）第八十一頁，共122頁。小腿后面的血管（脛后動脈和腓動脈）第八十二頁，共122頁。股總動脈分叉的彩色多普勒血流顯像第八十三頁，共122頁。二、四肢靜脈解剖、檢查方法及正常超聲圖像（一）、四肢靜脈血管解剖

靜脈起于毛細血管，其中血流緩慢，壓力較低，故管壁較薄，收縮力弱。管腔一般都比相應的動脈略大，加上屬支龐雜，因此靜脈系的總?cè)莘e約超過動脈系的一倍以上，借此來維持血流量的動態(tài)平衡。靜脈在結構上的另一特點是：壁內(nèi)具有靜脈瓣。靜脈瓣由靜脈管壁內(nèi)膜形成(內(nèi)膜皺襞)薄而柔軟，形似袋口朝向心臟的半月小袋，瓣膜順血流開放(被動地貼附于管壁表面)，逆血流瓣膜閉鎖，是防止血液逆流或改變血流方向的重要裝置，在導血回心過程中起著一定的促進作用。人體凡受重力影響較大、血液回流比較困難的部位，靜脈瓣就多。反之，則瓣膜甚少，或發(fā)育不全，如頭頸部的靜脈。

第八十四頁，共122頁。（l）下肢淺靜脈大隱靜脈：在足的內(nèi)側(cè)緣起自足背靜脈弓，經(jīng)內(nèi)踝前面沿小腿內(nèi)側(cè)伴隨隱神經(jīng)上行，過膝關節(jié)內(nèi)側(cè)，繞股骨內(nèi)側(cè)髁后方，再沿大腿內(nèi)側(cè)上行，并逐漸轉(zhuǎn)至前面，于恥骨結節(jié)下外方3—4cm處，穿隱靜脈裂孔表面的篩筋膜注入股靜脈。小隱靜脈：在足的外側(cè)緣起自足背靜脈弓，經(jīng)外踝后方，沿小腿后面上行，過排腸肌兩頭之間至腘窩，穿深筋膜注入腘靜脈。第八十五頁，共122頁。大隱靜脈解剖第八十六頁，共122頁。（2）下肢深靜脈

從足到小腿的深靜脈都與同名動脈伴行，每條動脈有兩條伴行靜脈，脛前、脛后靜脈在腘肌下緣合成一條腘靜脈與腘動脈伴行，穿收肌腱裂孔移行為股靜脈。股靜脈伴隨股動脈上行，初在其外側(cè)，后轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)，達腹股溝韌帶深面移行為髂外靜脈，股深靜脈接受股動脈分支的伴行靜脈(如股深靜脈等)和大隱靜脈，借此收集下肢所有淺深部的靜脈血。第八十七頁，共122頁。四肢靜脈探測部位：深靜脈與伴行動脈的探查方位一致。股總靜脈探查：探頭開始置于股動脈處，縱切顯示股動脈后，探頭角度向內(nèi)傾斜，可以顯示股總靜脈。股淺靜脈探查，在大腿上1／3處，此靜脈在股淺動脈后方顯示，同時可探及股深靜脈。腘靜脈探查：探頭置于腘窩處，在腘動脈后方顯示。脛后靜脈探查：在內(nèi)踝之后探頭與皮膚表面成45度角，指向前外側(cè)。脛前靜脈探查：脛前靜脈近端探測，在小腿近膝關節(jié)前外側(cè)探及同名動脈時，即可顯示兩條脛前靜脈。鎖骨下靜脈：在鎖骨上窩探查。腋靜脈：在腋窩處探測到同名動脈，該靜脈位于腋動脈的前內(nèi)側(cè)。肱靜脈：與同名動脈伴行，沿上臂內(nèi)側(cè)探測。第八十八頁，共122頁。(三)正常四肢靜脈超聲表現(xiàn)（與頸內(nèi)靜脈一樣）1．二維超聲表現(xiàn)正常四肢靜脈管腔顯示清晰，內(nèi)壁光滑，連續(xù)性好，壁薄，管腔為無回聲。若儀器分辨率高，增益較大，能動態(tài)觀察到管腔內(nèi)的“霧狀”回聲，隨血流流動，這種現(xiàn)象是由于靜脈內(nèi)血流速度較慢，紅細胞散射所形成的。2．彩色多普勒表現(xiàn)如果將向心血流規(guī)定為藍色，那么，彩色多普勒檢查時所顯示的四肢深靜脈血流，隨呼吸運動變化的血流信號，深吸氣或做Valsalva試驗時，大、中靜脈內(nèi)無血流信號顯示。第八十九頁，共122頁。3．脈沖多普勒表現(xiàn)

正常下肢深靜脈血流頻譜特點是隨呼吸運動變化的單相血流(向心血流)。深吸氣或做Valsalva試驗時，大、中靜脈內(nèi)血流停止。上肢靜脈血流頻譜形態(tài)，與到上腔靜脈的距離有關，越接近上腔靜脈，血流頻譜越容易受到心臟搏動的影響。第九十頁，共122頁。肱動脈與伴行的兩條靜脈第九十一頁，共122頁。腋動、靜脈彩色多普勒血流第九十二頁，共122頁。三、四肢靜脈常見疾病1.四肢淺靜脈曲張：多為下肢淺靜脈曲張（大隱靜脈曲張），多發(fā)生在從事站立工作或體力勞動的人。臨床表現(xiàn)：下肢淺靜脈蜿蜒擴張迂曲，可出現(xiàn)不同程度的腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化。超聲表現(xiàn)：大隱靜脈擴張，下肢淺靜脈擴張。2.四肢淺靜脈血栓血栓常發(fā)生在靜脈輸液的部位，是由于輸入的藥物或靜脈腔內(nèi)放置的導管本身所致；也常見于淺靜脈曲張病人膝以下的大隱靜脈。臨床可觸及一條索狀、硬化及有觸痛的皮下靜脈，可伴有局部紅斑。超聲能很好地診斷本病，超聲表現(xiàn)：皮下擴張的淺靜脈內(nèi)探及低或中等強回聲。第九十三頁，共122頁。下肢靜脈曲張患者－大隱靜脈內(nèi)徑增寬，下肢淺靜脈擴張第九十四頁，共122頁。3.四肢深靜脈血栓形成：是一種比較常見的疾病，以下肢多見。下肢深靜脈血栓形成可分為：小腿靜脈血栓形成（包括小腿肌肉靜脈叢血栓形成）、股靜脈－腘靜脈血栓形成和髂靜脈血栓形成。常見的上肢深靜脈血栓形成為腋靜脈－鎖骨下靜脈血栓形成。第九十五頁，共122頁。主要病因：靜脈血流遲緩：常見于外科手術后長期臥床休息、下肢石膏固定的患者。靜脈損傷：化學藥物、機械性或感染性損傷導致靜脈壁破壞。血液高凝狀態(tài)：各種大型手術、嚴重脫水、嚴重感染及晚期腫瘤等增強血液的凝固性。第九十六頁，共122頁。超聲二維表現(xiàn)：

病變的靜脈管腔內(nèi)有實性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔。急性期血栓為實質(zhì)低回聲，慢性期血栓為強回聲。探頭加壓后，靜脈管腔不能被壓癟。深吸氣后或做Valsalva試驗后，靜脈管腔變化不明顯。阻塞遠側(cè)端靜脈擴大，呼吸時管徑及血流速度不明顯或消失。第九十七頁，共122頁。股總靜脈血栓小腿肌肉靜脈叢血栓第九十八頁，共122頁。彩色多普勒表現(xiàn)：

部分阻塞時，彩色血流束變細，可顯示繞過血栓向心走行；完全阻塞時，則顯示彩色血流中斷。在慢性期有側(cè)支循環(huán)形成時，可見阻塞靜脈周圍有多條扭曲或呈短條狀彩色血流。在阻塞遠端血流速度緩慢。第九十九頁，共122頁。脛后靜脈血栓形成時彩色多普勒血流束變細第一百頁，共122頁。脛前動脈后方的脛前靜脈內(nèi)充滿實性低回聲，內(nèi)無血流信號第一百零一頁，共122頁。4.下肢深靜脈瓣膜功能不全：分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者病因尚未完全闡明，可能與胚胎發(fā)育缺陷及瓣膜結構變性等因素有關。后者是繼發(fā)血栓形成后綜合征。二者臨床表現(xiàn)一致，包括下肢腫痛、腫脹、淺靜脈曲張、足靴區(qū)皮膚出現(xiàn)營養(yǎng)性變化，有色素沉著、濕疹和潰瘍。第一百零二頁，共122頁。超聲圖像：原發(fā)性下肢靜脈瓣功能不全：靜脈腔為均勻的無回聲。內(nèi)膜光滑。下肢深靜脈血栓形成后綜合征：管腔內(nèi)實性回聲。擠壓遠端肢體放松后或作乏氏動作時管腔內(nèi)血液返流。利用多普勒頻譜可測量靜脈返流的持續(xù)時間。1-2s－輕度返流；2-3s－中度返流；大于3s－重度返流第一百零三頁，共122頁。原發(fā)性腘靜脈瓣功能不全第一百零四頁，共122頁。四、四肢動脈疾病下肢動脈比較常見，在所有四肢動脈缺血性疾病中，下肢約占95%。四肢動脈疾病主要有動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、動脈栓塞、多發(fā)性大動脈炎和動脈瘤等。第一百零五頁，共122頁。主要的病理變化：動脈內(nèi)膜或中層發(fā)生的退行性變和增生過程，導致動脈失去彈性，管壁增厚變硬，管腔狹窄。超聲表現(xiàn)：內(nèi)膜增厚、毛糙，動脈內(nèi)壁可見大小不等、形態(tài)各異的強回聲斑塊，有的后方伴聲影。管腔變窄處內(nèi)血流束變細，可探及湍流。好發(fā)于動脈分叉處。第一百零六頁，共122頁。股淺動脈粥樣硬化斑塊髂總動脈粥樣斑