急性缺血性卒中治療策略提高篇演示文稿

急性缺血性卒中治療策略提高篇演示文稿目前一頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)（優(yōu)選）急性缺血性卒中治療策略提高篇目前二頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)中國腦血管病疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重腦血管病是中國第一死因中國卒中死亡率是北美的5倍陳竺:衛(wèi)生部全國第三次死因調(diào)查,2008,人民衛(wèi)生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol.2009;8:345–54（n/10萬）目前三頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴(yán)重程度變量N=21902腦血管病類型

SAHICHISTIA

其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)內(nèi)科疾病卒中史糖尿病高血壓高脂血癥冠心病房顫6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8％）1200(5.5%)NIHSS<45-14>1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)WangYJ,CuiLY,JiXM,etal.IJS2011:6(4):355-361目前四頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)缺血性卒中不是一個(gè)病，是多種病因和發(fā)病機(jī)制構(gòu)成的臨床綜合征5目前五頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神經(jīng)保護(hù)目前六頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理目前七頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)一般處理目前八頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理目前九頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3卒中發(fā)病到溶栓時(shí)間（分鐘）優(yōu)勢比缺血性卒中的溶栓治療目前十頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)不同時(shí)間窗內(nèi)每100個(gè)病人有利和有害的人數(shù)Lansbergetal,Stroke2009獲益有害目前十一頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)不同溶栓治療人群3個(gè)月的結(jié)局(mRS)IntJStroke.2012Sep18.doi:10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x.Lancet,2007,369:275-282.目前十二頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)基于績效指標(biāo)的預(yù)后naORP值功能獲益(mRS):IVtPAfor2hours卒中后1個(gè)月12400.500.330.760.0012卒中后3個(gè)月10430.470.320.690.0002卒中后6個(gè)月9600.520.350.760.0009心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)使用抗栓藥物卒中后1個(gè)月內(nèi)179520.190.160.23<0.0001卒中后3個(gè)月內(nèi)169080.330.280.39<0.0001卒中后6個(gè)月內(nèi)161630.410.350.47<0.0001心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)針對(duì)房顫的抗凝治療卒中后1個(gè)月內(nèi)24960.280.160.51<0.0001卒中后3個(gè)月內(nèi)23190.510.350.730.0003卒中后6個(gè)月內(nèi)21900.590.440.800.0004心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)使用降脂藥物治療卒中后1個(gè)月內(nèi)88810.810.601.110.1930卒中后3個(gè)月內(nèi)84060.920.731.150.4450卒中后6個(gè)月內(nèi)80750.940.781.130.5115Circulation.2010;122:1116-1123.目前十三頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)指南（ACCP-9、ASA)目前十四頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)靜脈溶栓目前十五頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min的患者比例1082GWTG-StrokeHospitals1082家項(xiàng)目目標(biāo)醫(yī)院目前十七頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)P<0.0001至少10例rtPA溶栓的醫(yī)院(N=641)Range0%-79.2%FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min醫(yī)院間變異目前十八頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)GWTG數(shù)據(jù)庫DTN≤60min對(duì)結(jié)局的影響預(yù)后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康復(fù)1.070.98-1.170.1277出院用救護(hù)車1.030.95-1.130.4848LOS(≤4d)0.980.91-1.050.4982癥狀0.880.75-1.020.0886癥狀性出血0.810.59-1.130.2171任何并發(fā)癥0.910.81-1.020.1148調(diào)整后，DTN每減少15分鐘，在院死亡減少5％目前十九頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)NIHSSData52.2%48.2%患者比例2008年目前二十頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)中國缺血性卒中溶栓藥物的使用Stroke.2011;42:1658-1664.目前二十一頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664中國溶栓(DTN)到醫(yī)院至溶栓時(shí)間到醫(yī)院至影像學(xué)檢測時(shí)間影像學(xué)檢測至溶栓時(shí)間目前二十二頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle時(shí)間比較目前二十三頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓治療相關(guān)因素影響因素年齡受教育程度初中VS小學(xué)或更低高中VS學(xué)?；蚋驮缕骄杖隢iHSS評(píng)分發(fā)病后至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間未校準(zhǔn)校準(zhǔn)后目前二十四頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)結(jié)論在發(fā)病3小時(shí)到達(dá)醫(yī)院的急性缺血性卒中患者約1／5接受溶栓治療，從發(fā)病到給藥時(shí)間（door-to-needletime）、尤其是影像到給藥時(shí)間（imaging-to-needletime）明顯長于發(fā)達(dá)國家，減少院內(nèi)延誤將會(huì)改善靜脈溶栓現(xiàn)狀。Stroke.2011;42:1658-1664.目前二十五頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3Strokeonsettotreatmenttime(minutes)oddsratio缺血性卒中的溶栓治療目前二十六頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)指南推薦:時(shí)間窗選擇--4.5h溶栓治療開始時(shí)間與預(yù)后阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑患者（%）患者（%）患者（%）患者（%）目前二十七頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理目前二十八頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流減少到正常的<15％缺血半暗帶血流減少到正常的40－15％Ischemic

coreIschemic

penumbraOcclusion

(clotorembolus)LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-415目前二十九頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)缺血半暗帶

目前三十頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)多模式影像學(xué)目前三十一頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注（reperfusion)恢復(fù)器官或組織的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路徑再血管化（revascularization)通過外科技術(shù)提供新的／額外的／強(qiáng)化的血流供應(yīng)目前三十二頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)MERCI目前三十三頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociation兩類不同的merCI裝置目前三十四頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)Penumbra目前三十五頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociation不同大小的Punumbra吸管目前三十六頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)目前三十七頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)基于Trevo系統(tǒng)的血栓切除對(duì)大血管閉塞血管再通的作用

ThrombectomyREvascularizationoflargeVesselOcclusionsinacuteischemicstroke(TREVO)

Wahlgren,Macho,Killer,Liebeskind,Jansen,fortheTREVOinvestigators目前三十八頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)TREVO研究設(shè)計(jì)將微導(dǎo)管放置在血栓遠(yuǎn)端，Trevo?通過微導(dǎo)管傳送；Trevo?釋放后可使血凝塊在裝置內(nèi)集聚，能夠取出最完整的血栓，使血栓切除更簡單和可預(yù)測Trevo?系統(tǒng)研究設(shè)計(jì)多中心、前瞻性、單支干預(yù)研究大血管閉塞引起的急性缺血性卒中患者，癥狀發(fā)生在8小時(shí)以內(nèi)患者基線特征目前三十九頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)NIHSS臨床改善目前四十頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)主要終點(diǎn)：血管再通程度系統(tǒng)使91.7%患者TICI分級(jí)達(dá)到2a級(jí)以上78.3%達(dá)到2b級(jí)以上91.7%患者TICI分級(jí)達(dá)到2a級(jí)以上78.3%達(dá)到2b級(jí)以上目前四十一頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)次要終點(diǎn)90天的mRS：55%達(dá)到mRS（0-2）90天死亡率：22%器械相關(guān)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率：5%24小時(shí)內(nèi)癥狀性ICH發(fā)生率：5%目前四十二頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)mRS預(yù)后目前四十三頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)SolitaireFR

目前四十四頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)SolitaireWithTheIntentionForThrombectomy(SWIFT)JeffreyL.SaverRalphL.Sacco目前四十五頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociationMCA閉塞患者治療后血流即刻恢復(fù)目前四十六頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)SWIFT結(jié)果目前四十七頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理目前四十八頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)中國缺血性卒中分型(CISS)目前四十九頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)中國缺血性卒中病因?qū)W亞型（CISS）GaoS,etal.FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5.大動(dòng)脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動(dòng)脈疾?。≒AD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)/顱外動(dòng)脈穿支動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制目前五十頁\總數(shù)五十二頁\編于二十一點(diǎn)基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)病因和發(fā)病機(jī)制抗栓治療他汀降壓其他大動(dòng)脈粥樣硬化性載血?jiǎng)用}斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當(dāng)LDL≥2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB低灌注／栓子清除障礙阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平