精神分裂癥的認知

精神分裂癥的認知第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四分裂癥認知行為治療方法的概況：精神分裂癥的心理治療沿革：

20世紀的大多數(shù)時間，精神分析占主導地位。1950年代，神經(jīng)阻滯治療精神分裂癥有效，對心理治療的有效性提出挑戰(zhàn)。1960年代，對照研究顯示藥物治療療效優(yōu)于心理動力心理治療和環(huán)境治療。1980年代，進一步的研究也沒有得到有力證據(jù)支持精神分析對精神分裂癥的特定益處。心理治療精神分裂癥的研究進入低潮。1990年代，認知行為方法出現(xiàn)在研究文獻中。第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四90年主要有三種方法觀念調(diào)適聚焦再歸因。精神病性體驗正?；?。在此期間美國，英國的雜志均有相應報道。CBT的基本理論是1962年由美國（AibertEllis）提出。CBT是基于心境障礙的認知行為模型，建立的一種不連續(xù)的、限定時間的、結(jié)構(gòu)式的心理干預方法。自80年代起英國開始臨床應用，英國的應用是較普及的，有50%的病人應用CBT治療2002年精神分裂癥臨床指南有CBT的應用標準。我國目前開始運用，北京定為科研攻關(guān)項目，以北京安定醫(yī)院為主，正在進行精神分裂癥的認知行為方法的臨床研究。第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四CBT的特點：基于情緒反應的認知模型和教育模型。清晰、明確，具有可觀測性和可把握性的治療目標：簡短并限定時間的，并不是無限的；可靠的治療關(guān)系是有效治療所必須的，但不是核心；關(guān)鍵是教育病人學會自我咨詢技能；是治療師和病人合作努力的結(jié)果；治療師的作用是傾聽、教育和鼓勵，病人是表達關(guān)注，學習與實踐所學的東西；第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四蘇格拉底式方法（SocraticMethod）；結(jié)構(gòu)式的、指導式的：“做什么——怎么做”理論與技術(shù)依賴與歸納方法；家庭作業(yè)是重要特征。第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四CBT的分類：認知重組方法：認知療法。應對技巧方法：焦慮控制訓練等。問題解決方法：強調(diào)較大范圍處理問題的一般性策略與方法。第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四認知行為療法的基本理論：⑴A-B-C理論A===B===Cactivatingevent(誘發(fā)事件)belief（信念）consequence（后果）第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四⑵非理性信念（Ellis,1994）在生活中，所有和自己接觸的人都必須始終真心地喜歡我，贊成我。我必須在各個方面都有能力和成就，或者至少在某些重要方面有真才實學，否則我毫無價值。傷害我或做壞事的人都是壞的或邪惡的人，他們必須受到嚴厲譴責和懲罰。任何事情的發(fā)展都應當和自己所期待的一樣，否則生活是可怕的，恐怖的，甚至是災難性的。人的不幸絕對都是外界造成的，我無法控制自己的悲傷‘憂愁和敵意。生活中有些事情是可怕的，因此我必須全力思考對策，如臨深淵?；乇苌钪械碾y題和責任要比正視它們更容易。第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四我的過去對現(xiàn)在起絕定作用，一件事情過去曾影響過我，所以現(xiàn)在也會繼續(xù)決定我感覺和影響我的行為。如果不能迅速的解決生活中的困難，我覺得生活是可怕的。將生活變得消極和態(tài)度曖昧，我就感到快樂。必須有一種簡單恰當解決方法，如果不能發(fā)現(xiàn)這一方法我就相當煩惱。我的價值和自我認可取決我的好心以及人們贊成我的程度。第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四非理性信念可分為四類（楊清艷等，2006）絕對化要求，指以應該、必須為表達形式的要求。糟糕至極，指個體認為某種境遇是一場災難，壞到極點。低挫折耐受，指個體認為某些情況他們無法忍受?；蛘咚麄円蠼^對不應該存在的情形實際上存在時，他們會毫無快樂可言。概括地評論個人價值及自我貶低，指個體過分的貶低自己或進行整體第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四CBT三角。思維認制知過程情緒，情感行為↗↘→→↙↖→第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四經(jīng)典條件反射理論第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四操作條件反射 R1S`---------------R2------------SR3類型：正強化、負強化、消退、懲罰第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四社會學習理論觀察學習或模仿學習人們能夠操縱符號，思考外部事物，可預見行為可能的結(jié)果，而不需要實際去經(jīng)驗它。自我獎賞或批判人們可以評價自己的行為，為自己提供自我強化（自我獎賞或批判），而不必依靠外部強化。行為自控人們可以調(diào)節(jié)、控制自己的行為，而不是被外界左右。第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四素質(zhì)---應激理論。第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四精神分裂癥的病理心理模型：（1）認知模型認知缺陷：可能是精神病性體驗的根源（如不能區(qū)分內(nèi)外刺激引起的行為）。錯誤的推論：不能準確的理解別人的意圖，構(gòu)成妄想形成的前驅(qū)。意義的快速、自動評估受損或感覺輸入意義的缺乏。病人將重大意義歸屬于無關(guān)的社會環(huán)境（似乎對病人個人有意義）---關(guān)系妄想。從記憶中獲取想法或形象，歸因于外在來源----幻想體驗的基礎。（2）心理動力模型：幼年的經(jīng)歷、人際關(guān)系的情綜。第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四CBT對妄想的理解妄想的特點：固定的、堅信的、不可解釋的、錯誤信念。妄想：可測量的：堅信的程度并不是絕對的，可波動的。多維度的：先入之見、堅信程度、情緒反應、行為。某個維度的改變帶來治療效果。并不是固定的、不可解釋的。連續(xù)譜（三個階段）：妄想----雙重意識----非妄想第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四CBT對妄想的理解妄想是個體對體驗（經(jīng)歷）的解釋，企圖來理解事件的來龍去脈。—妄想作為適應功能，可以在許多軀體和心里狀態(tài)下出現(xiàn)；－在異常的環(huán)境條件下普通認也可以出現(xiàn)非理性信念；－除涉及妄想外，不存在推理能力的受損。元表征的缺陷：不能表征別人的思想、信念、意圖。－心理理論缺陷現(xiàn)有癥狀的比緩解期嚴重陰性癥狀和語言不連貫第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四CBT對妄想的理解多因素模式－過去經(jīng)歷、情感、自尊、動機－知覺和判斷偏差起重要作用－推理過程——Bayesian推理范示：精神分裂癥患者易于快速、過度自信地作出結(jié)論。例：被害妄想——是防御，維持自尊地需要－歸因方式：外在、自我服務地，指向別人地。－自尊：顯性自尊正?；蛟龈摺５?9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四CBT對幻覺地理解幻覺的認知模型－聽幻覺是言語處理機制任意啟動使“寄生記憶”進入意識領域地結(jié)果。－內(nèi)在言語地內(nèi)部監(jiān)控錯誤有關(guān)精神分裂癥認知模型－幻覺可以概念化個體自己地自動思維，只不過這種思維是起源于個體外部的。－聽、視、軀體幻覺完全是內(nèi)在的認知現(xiàn)象，導致強烈的情緒和行為反應。第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四CBT對幻覺地理解Chadwick&Birchwood(1997)的幻聽認知模型－病人對幻聽的情緒和行為反應受其對幻聽的信念調(diào)節(jié)。－這些信念并不總是與幻聽內(nèi)容有關(guān)。幻聽認知模型的三個核心要素－幻聽本身不是問題－對幻聽的評價導致病人的痛苦和功能障礙－應對方式的問題使問題持續(xù)存在，如警覺、安全行為、回避行為等。第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四CBT的操作要領：1.基本要領A目的、目標、治療安排及對象。主要目的：減輕痛苦治療安排：10－20次增進功能45－60分鐘/次減輕或消除癥狀1－3次/周，》6個月主要目標：治療關(guān)系常規(guī)治療、鞏固治療針對癥狀干預對象：18－65歲應對策略癥狀持續(xù)期、早期、前驅(qū)期治療依從性急性病房、社區(qū)、司法預防復法第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四B.針對妄想追溯妄想的起源評估妄想內(nèi)容、患者對妄想的情感投入了解患者的推理過程蘇格拉底式提問（引導發(fā)現(xiàn)）重新歸因行為試驗（現(xiàn)實檢驗）推理鏈識別認知圖示思維日記第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四C.針對幻覺評估幻覺的內(nèi)容及特點評估患者的情緒反應正?；私Y(jié)對癥狀的信念并重新歸因探索應對策略針對認知圖示癥狀日記第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四D.針對陰性癥狀考慮陰性癥狀的防御功能；評估患者的應激，減壓；識別并強化患者實現(xiàn)目標的動機；問題解決技能；短期目標要切實可行，逐步實現(xiàn)并注入希望以達到長期目標；必要時家屬參與第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四建立關(guān)系誰可能會難于建立關(guān)系？誰會更易建立關(guān)系？在CBT中，你如何與一個精神障礙患者建立關(guān)系？－大體原則－特殊技術(shù)第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四誰可能會難于建立關(guān)系？癥狀問題：－物質(zhì)濫用－人格障礙：邊緣、反社會、依賴、分裂型－偏執(zhí)－妄想確信程度高：自知力有限－敵意、威脅－夸大——我干嗎要理你呢？－思維障礙或認知損害－軀體妄想——想得到軀體的關(guān)注－退縮、嚴重的陰性癥狀第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四誰可能會難于建立關(guān)系？個人情況：－首次發(fā)?。诘膭?chuàng)傷－不交流——十幾歲，緊張性－不依從－表達感情是“錯誤的”－沒有這種需要－接受幫助＝軟弱第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四誰可能會難于建立關(guān)系？文化、家庭問題－不同的文化－家庭和朋友的態(tài)度不信任服務問題－住院史，特別是近次住院是被醫(yī)療服務機構(gòu)強制來的，－沒有得到很好服務，如在病房、與工作人員的不愉快經(jīng)歷，或由于藥物。－吸毒第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四誰會更容易建立關(guān)系癥狀：－愿意－部分自知力－裝?。榫w悲傷－邊緣性人格障礙－辱罵性的幻聽服務問題：－封閉的病人希望出院－自愿治療－對服務的正性態(tài)度，如他人或自己的經(jīng)歷第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四如何與一個精神障礙患者建立關(guān)系？評估之前獲得足夠的信息考慮與病人見面的地點－磋商：如停車場－散步，在病區(qū)附近和他們一起漫步－家訪，在公園散步－可以去臥室而不是去正式的訪談房間－一起喝杯茶，咖啡等－考慮坐在哪，姿勢，衣著等第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四如何與一個精神障礙患者建立關(guān)系？考慮語言的運用－避免術(shù)語－尋找共同的語言－運用適合他們文化水平的詞匯－合適的運用技術(shù)語言－改善距離－如“提及精神分裂癥”，“軀體幻覺”，治療之外的“某些事”－“一字不差”的精確性，如我會好嗎？這個能幫助我嗎？第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四如何與一個精神障礙患者建立關(guān)系？最初是非直接提問，但不是無目的合適的結(jié)構(gòu)建立共同的日程和目標－如幫助－理解－出院－減藥－提倡提供理由－簡單解釋你希望提供的什么不要貿(mào)然得出結(jié)論、從表面上作評論第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四如何與一個精神障礙患者建立關(guān)系？檢查－獲得每次的反饋注入希望：不是反復保證要堅持，但如果悲傷增加時要撤銷運用支持，交際會談和相應的自我暴露限制運用沉默，但對于認知損害患者是允許的運用一種交談的方式，而不是斷斷續(xù)續(xù)的提問；加強傾聽技能不要嘗試做太多的工作，而是要保持交談的進行旨在讓治療是積極的，甚至是令人愉快的，順理成章的第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四評估理解病人的背景資料，包括環(huán)境和重要事件在應激－易感模型的基礎上形成解析告知可選擇的干預方式建立基線，衡量變化第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四評估精神病學評估：－目前關(guān)心的問題－想法、情感、行為之間的聯(lián)系－現(xiàn)病史－既往精神疾病史和藥物治療史－個人史、疾前性格－追溯首次發(fā)作前的事件－精神狀態(tài)檢查－精神狀態(tài)的維度第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四精神癥狀評估表幻覺的維度頻率負性聲音內(nèi)容的級別持續(xù)時間痛苦的數(shù)量位置痛苦的頻率大小對生活的干擾程度關(guān)于來源的信念對聲音的控制能力負性聲音內(nèi)容的數(shù)量第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四精神癥狀評估表妄想的維度妄想的數(shù)量妄想的持續(xù)時間確信程度（面談時）痛苦的數(shù)量痛苦的頻率對生活的干擾程度第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四追溯既往經(jīng)歷使用傳統(tǒng)的評估過程－目前的病情，活動，用藥等最直接的方法：‘最初你從什么時候開始為…’‘最后你什么時候感覺健康’通過個人史評估：－出生，童年，青少年§之后…利用親友的陳述，臨床記錄，家庭醫(yī)生的筆記第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四解析病人的解釋精神動力學：‘壓抑的創(chuàng)傷’榮格：‘來自無意識語言的沖動’神秘主義：‘思維延伸的部分’靈魂：上帝或魔鬼心理玄學：‘特殊的天賦或敏感，擴大化的意識，外星人，占星術(shù)’醫(yī)學：‘化學失衡，精神分裂癥’技術(shù)性解釋：衛(wèi)星，等第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四理解病人的經(jīng)歷以病人為主導；首先探索他們的心理問題模型正?；蛔钚』靡赘?應激模型來解釋疾病：－確認易感因素：家族史，難產(chǎn)，敏感性格，大腦損傷；基因－確認應激源（可以描述證據(jù)）；工作，學校，大學，性，等藥物或酒精濫用第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四易感－應激模型失償-家人態(tài)度，自尊，失業(yè)家庭，朋友

疾病健康第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四處理妄想詳細描述妄想建立治療關(guān)系追溯妄想來源對妄想前驅(qū)期的描述－識別重要的生活時間及環(huán)境－識別相關(guān)感知覺（如麻刺感，發(fā)呆）及思維（如自殺，暴力）－回顧負性思維與功能失調(diào)性假設：尤其是個性化解釋斷章取義第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四針對妄想探究妄想的內(nèi)容確定妄想支持證據(jù)的特點討論繼發(fā)的確定依據(jù)－包括藥物的副反應：如肌張力障礙－任何徹底的，貫穿始終的異常來源－巴吉度而非梗犬；哥倫布而非骯臟的哈里，或許，討論其他重要的觀點－‘為什么你以為他們認為…’第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四針對妄想引出替代方案：“有其他可能性嗎？”“假如有人對你這么說,你會如何反應？”溫和地提示：－“…怎樣？你認為有沒有可能是…？”探究或調(diào)查（并非家庭作業(yè)）－任何理論上的建議：但不要預期他們起作用…

播下種子并等待…

第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)系妄想來自于電視機，收音機，音樂或者其他人使用日志或詳盡的回憶來識別精確性時間，日期，事件，講話的內(nèi)容檢查依據(jù)，例如如果在書中或歌曲中時常出現(xiàn)的一個‘短暫性評論’或者當注意力從電視機上移開時碰巧發(fā)生的，等等當注意力集中于它時通常會消退第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四處理幻覺對于幻聽的態(tài)度正性的52％放松的，安撫的：‘好像廣播’伙伴關(guān)系財政上的，例如獲益權(quán)防御性的