老年人抗凝治療心血管年會(huì)

老年人抗凝治療心血管年會(huì)第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容提要老年房顫與卒中的流行病學(xué)老年房顫的華法林運(yùn)用出血風(fēng)險(xiǎn)控制老年患者冠心病合并房顫時(shí)聯(lián)合抗栓新型口服抗凝藥物第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容提要老年患者房顫與卒中的流行病學(xué)老年患者的抗凝獲益出血風(fēng)險(xiǎn)控制老年患者冠心病合并房顫時(shí)聯(lián)合抗栓新型口服抗凝藥物第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四WASPO研究：華法林與阿司匹林預(yù)防80-89歲患者腦卒中的對(duì)比研究證實(shí)了華法林在老年房顫患者預(yù)防腦卒中的有效性和安全性第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四BAFTA研究BAFTA研究：伯明翰老年人房顫治療研究支持所有超過75歲的房顫患者進(jìn)行抗凝治療(華法林，INR2-3)第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容提要老年患者房顫與卒中的流行病學(xué)老年患者抗凝獲益出血風(fēng)險(xiǎn)控制老年患者冠心病合并房顫時(shí)聯(lián)合抗栓及圍術(shù)期橋接新型口服抗凝藥物第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四CHA2DS2-Vasc危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰/左室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年齡65－74歲1性別（女性）1總分9第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四CHADS2計(jì)分的兩面性Gage.JAMA2001:2864Hylek.Circulation2007:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2

計(jì)分第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四高齡不僅是房顫卒中的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素!第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四老年人抗凝前評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)患者功能和認(rèn)知狀態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者依從性患者個(gè)人治療偏好第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四老年房顫患者應(yīng)用華法林的真實(shí)世界13.1%4.7%嚴(yán)重出血多發(fā)生于服藥的90天內(nèi)21%因安全性停藥缺血性卒中高危的患者華法林致嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更高

Circulation.2007:2689第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四老年患者抗凝ICH發(fā)生率約為0.1%-0.6%第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出血事件JAmCollCardiol.2006:854第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四老年患者INR目標(biāo)值對(duì)老年房顫患者的目標(biāo)INR的推薦各指南不盡相同ESC2010指南：INR1.5-2.0腦卒中中風(fēng)增加2倍第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四日本華法林使用計(jì)量的研究低劑量華法林（INR維持于1.6～2.6）抗凝治療，嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為每人年2.38%和每人年0.60%，顯著高于西方人，INR≥2.27是嚴(yán)重出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。SuzukiS,CircJ.2007,71:761.第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四老年患者INR目標(biāo)值的不同意見在SPAFⅡ研究中，一組平均80歲的老年房顫患者，應(yīng)用華法林調(diào)定劑量預(yù)防卒中事件，INR為2.6，其年顱內(nèi)出血率達(dá)到了1.8%2011年美國心臟病學(xué)會(huì)房顫指南建議年齡≥75歲，INR1.6-2.5(IIbC）中國專家共識(shí)建議中國老年房顫患者年齡≥70歲INR目標(biāo)范圍為1.6～2.5第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四老年患者使用華法林注意事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)避免治療開始時(shí)的負(fù)荷量法有條件者，年齡≥75歲房顫患者首次服用華法林最好住院觀察第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四重視抗凝治療過程中的監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)INR老年人消化道及泌尿生殖系統(tǒng)出血常見，在治療開始的前4周內(nèi)定期作尿便常規(guī)檢查第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四華法林過量時(shí)的處理INR<5，無明顯出血，減量或停服一次INR5-9，停華法林l-2次；如病人出血危險(xiǎn)性高，停用1次同時(shí)口服VitK1（1-2.5mg）INR>9但無明顯出血，口服VitK13-5mg，INR將在24-48小時(shí)內(nèi)降低，必要時(shí)可重復(fù)使用嚴(yán)重出血或INR>20時(shí)，應(yīng)用VitK110mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容提要老年患者房顫與卒中的流行病學(xué)老年患者抗凝獲益老年患者出血風(fēng)險(xiǎn)控制老年患者冠心病合并房顫時(shí)聯(lián)合抗栓及圍術(shù)期橋接新型口服抗凝藥物第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四冠心病房顫病人抗凝方案？第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四老年人OAC與抗血小板藥物聯(lián)用合用增加老年患者出血風(fēng)險(xiǎn)RR3.0但研究結(jié)果不一第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四依諾肝素在老年患者中的獲益顯著非致命性心梗非致命性緊急血運(yùn)重建死亡非致命性TIMI大出血每1000例接受依諾肝素治療患者,與普通肝素治療相比：75歲以下：多減少27次缺血性事件，僅增加4次出血事件75歲以上：多減少22次缺血性事件，僅增加2次出血事件第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四EXTRACT-TIMI25：

75歲以上患者劑量調(diào)整后,與普通肝素相比,

顱內(nèi)出血沒有增加.大出血輕度增加，但無顯著差異AntmanEm,etal.NEnglJMed.2006;354:1477-88<75歲(n=17,814)≥75歲(n=2,513)ARD0.8%

RR1.67P<0.0001ARD0.2%RR1.44p=0.06ARD0.4%RR1.15P=0.52ARD0.1%RR0.95P=0.8530天出血終點(diǎn)(TIMI)2007ACC/AHASTEMI指南/2009中國專家共識(shí)建議：≥75歲的患者，依諾肝素應(yīng)減少給藥劑量無負(fù)荷劑量，皮下注射0.75mg/kgq12h第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容提要老年患者房顫與卒中的流行病學(xué)老年患者抗凝獲益老年患者出血風(fēng)險(xiǎn)控制老年患者冠心病合并房顫時(shí)聯(lián)合抗栓及圍術(shù)期橋接新型口服抗凝藥物第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

新抗凝藥凝血瀑布啟動(dòng)形成凝血活酶形成TF/VIIaXIXIXaVIIIaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班

（Apixaban)達(dá)比加群酯（Dabigatran）第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四R非瓣膜性房顫（至少一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素）華法林(INR2.0-3.0)N=6000達(dá)比加群

110mgb.i.d.N=6000達(dá)比加群

150mgb.i.d.N=6000主要目標(biāo)：不劣于華法林

平均隨訪2年（1-3年）主要終點(diǎn)：卒中+外周栓塞44個(gè)國家951個(gè)中心達(dá)比加群：RE-LY研究RE-ＬＹ試驗(yàn)納入人群６個(gè)月內(nèi)房顫有心電圖記錄的房顫發(fā)作加以下至少一項(xiàng)：

既往卒中/TIALVEF<40%3.6個(gè)月內(nèi)NYHA>=II4.年齡至少75歲或65－74歲之間加糖尿病，高血壓或冠心病第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四第38頁，共4