【護理】呼吸機上手指南護士碰到呼吸機參數(shù),不再慌

呼吸機上手指南：護士碰到呼吸機參數(shù)，不再慌！一、你必須掌握的基本參數(shù)對于初次接觸呼吸機，還沒有來得及看書、參加學習班的朋一、你必須掌握的基本參數(shù)對于初次接觸呼吸機，還沒有來得及看書、參加學習班的朋友，一定要掌握的幾個參數(shù)有：潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率，它們分別代表容量、壓力、時間。這是呼吸機的基本參數(shù)，其他的參數(shù)都是以這三個參數(shù)為基礎，采用各種公式計算推導而來。首先，必須把呼吸機工作原理做一個形象的比喻，就是用嘴吹氣球，呼吸機就是嘴，氣球就是肺。用力吹氣球，氣球變大，力小了，氣球也小了；力太大，氣球會爆，力太小，氣球就吹不起來。「力」就是氣道壓力，用厘米水柱表示（cmH2O），「大小」就是容量，用毫升表示（mL）。然后我們開始看下面的呼吸波形。以上面這幅圖為例，上下兩個波形，橫坐標都是代表時間，上面的波形縱坐標是壓力，單位是cmH2O，下面的波形縱坐標是容量，單位是mL。紅色曲線代表呼吸機提高氣道壓力，從基線逐漸上升至最高值約20cmH2O，肺內的容量開始增加，從0上升到頂點約400mL。藍色曲線代表呼吸機降低了氣道壓力，于是肺內的容量變少，從400ml逐漸將至0mL。400mL即為潮氣量。吸氣時間大約是1秒，呼氣時間大約是1.5秒，推測出患者一分鐘呼吸頻率大約是 60/2.5=次，吸呼比是1:1.5。作為機械通氣最為重要的三個呼吸參數(shù)，潮氣量、氣道壓和呼吸頻率應該被記在每日的病程記錄中。每個患者理想的潮氧飽和度開始降低時才去尋找原因，此時病情已被極大延誤。「及時」發(fā)現(xiàn)潮氣量、氣道壓、呼吸頻率的變化，是對大多數(shù)呼吸機使用者的基本要求，能將這一點做好已經是相當不容易了，臨床中絕大多數(shù)機械通氣相關的不良事件都與沒有「及時」發(fā)現(xiàn)這三個參數(shù)的變化有關。絕大多數(shù)機械通氣的臨床問題就是：發(fā)現(xiàn)這三個參數(shù)的變化——尋找其發(fā)生變化的原因。二、教科書：呼吸力學參數(shù)本文把呼吸參數(shù)分為三大類，第一類就是上面那三個參數(shù)，可能只需要花費20%的精力去學習，就能解決80%的臨床問題；對于接下來兩類參數(shù)，可能花費了 80%的精力去學習，只能解決20%的臨床問題。當你還有80%的臨床問題無法解決時，就去關注呼吸功的計算方法，那將會是一件枯燥無味、且「然并卵」的事情。為什么不推薦朋友們先看教科書或者先參加學習班呢？其中一個原因是，「吹氣球」比看書簡單。其次，教科書涉及的參數(shù)需要在特殊的通氣模式下測定，實際中往往不容易做到這點。教科書式的參數(shù)主要涉及以下幾個：氣道峰壓、氣道平臺壓、氣道阻力、順應性（彈性阻力）方波。最常觀察的波形是壓力時間曲線，如下圖所示。平臺壓高低取決于肺順應性的高低，順應性=潮氣量/（壓-PEEP），單位是ml/cmH2O。峰壓-平臺壓=氣道阻力，氣道阻力高低與呼吸道內的氣體流速相關，流速越高，阻力越高，峰壓和平臺壓的差值也就越大。所以準確描述氣道阻力的單位不是cmH2O，而是cmH2O/L/s。上圖中前后兩個呼吸波形存在一些差異，對于完全沒有自主呼吸的患者來說，兩者應該完全一樣，而該患者僅僅是使用了流速方波的容量控制通氣模式，沒有使用肌松、鎮(zhèn)靜，自主呼吸存在，導致了兩個波形的不同。這說明，在自主呼吸存在前提下，上述參數(shù)的測量可能存在一定程度的誤差。使用流速方波進行機械通氣是與肺的正常生理通氣是不符行機械通氣。下圖我們比較一下教科書式的呼吸波形與臨床常用呼吸波形的區(qū)別。這是臨床常見的壓力時間曲線波形，由于采用的流速遞減波進行通氣，沒有明顯的峰壓。這種曲線相對于教科書的曲線來做更為「和諧」，更符合正常的生理通氣。但這樣就不能測量肺順應性和氣道阻力了。下圖以靈智呼吸機為例，當使用壓力控制通氣模式時，患者的平臺壓、順應性（C靜態(tài)）、氣道阻力（Rinsp）的動態(tài)順應性（C動態(tài)）。而使用流速方波的容量控制通氣模式時，所測得的參數(shù)則比較全面了。如下圖所示：從上圖中也能找到教科書上經常涉及到的內源性 PEEP這個參數(shù)，叫PEEPi或者AutoPEEP，這個參數(shù)的測量要求在沒有自主呼吸的前提下，呼氣末使用「呼氣保持」，關閉排氣閥，觀察氣道壓力從0逐漸上升到一定水平，這個壓力水平就是內源性PEEP。如下圖所示。這是采用呼氣阻斷法測量內源性PEEP的示意圖，因為要求在充分肌松鎮(zhèn)靜沒有自主呼吸的前提下測量，實際工作中不易操作，只能從北京朝陽醫(yī)院機械通氣培訓班的課件上截圖進行示范。因此在靈智呼吸機上，當患者存在自主呼吸、沒有呼氣保持時，AutoPEEP一項無論在容量控制通氣模式還是在壓力通氣模式下，均無法測量。這是采用呼氣阻斷法測量內源性PEEP的示意圖，因為要求在充分肌松鎮(zhèn)靜沒有自主呼吸的前提下測量，實際工作中不易操作，只能從北京朝陽醫(yī)院機械通氣培訓班的課件上截圖進行示范。因此在靈智呼吸機上，當患者存在自主呼吸、沒有呼氣保持時，AutoPEEP一項無論在容量控制通氣模式還是在壓力通氣模式下，均無法測量。三、常用基本參數(shù)四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。1.潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6～10毫升/公斤，而呼吸機的潮氣輸出量可達10～15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1～2倍。還要根據胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力二表、血氣分析進一步調節(jié)。吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40～50次/兒30～40次/分，年長兒20～30次/分，成人16～20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量吸呼比：一般1：1.5～2，阻塞性通氣障礙可調至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調至 1：1。壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為10～20厘米水柱，肺部病變輕度：20～25厘米水柱；中度：25～30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時可達60厘米水柱以上。PEEP使用IPPV的一般給PEEP2～3厘米水柱是符合生理狀況的，當嚴重換氣障礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在4～10厘米水柱，病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上。當吸氧濃度超過60（FiO2大于0.6）時，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1～2毫米水柱，都會對血氧產生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內即可出現(xiàn)，減少PEEP應逐漸進行，并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。6.流速6.流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4～10升/分鐘。根據血氣分析進一步調節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣。四、常用基本調節(jié)方法PaO2（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低值。PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2