肌鈣蛋白的臨床實(shí)踐意義

肌鈣蛋白的臨床實(shí)踐意義2023/5/71第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白的生物學(xué)特性

1965年發(fā)現(xiàn)“促進(jìn)肌球蛋白聚合因子”后來被定義為“肌鈣蛋白Cardiactroponin,cTn

”1973年命名3個(gè)組分肌鈣蛋白C,肌鈣蛋白I，肌鈣蛋白T(C代表鈣結(jié)合,I代表抑制,T代表原肌球蛋白)2023/5/72第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白的生物學(xué)特性心肌中的TnC與骨骼肌中TnC是相同的，沒有心肌特異性。TnI和TnT有快骨骼肌型、慢骨骼肌型和心肌型3種亞型，其中心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）具有心肌特異性。

2023/5/73第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白的生物學(xué)特性

生理?xiàng)l件下，心肌細(xì)胞胞漿中大部分cTnI與cTnT和TnC結(jié)合，以復(fù)合體的形式存在，游離的cTnI只占4.1%。心肌損傷時(shí)，心肌肌鈣蛋白以cTnI-cTnT-TnC復(fù)合物形式釋放，隨后降解。外周血中cTnI以cTnI-TnC復(fù)合物形式最多(>90%)，cTnT以游離形式較多。2023/5/74第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白的生物學(xué)特性

心肌損傷后肌鈣蛋白在3～12小時(shí)開始升高，12～24小時(shí)達(dá)峰值，cTnT可維持8～21天，TnI可達(dá)7～14天，由腎臟排出體外。2023/5/75第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四定量檢測(cè)cTn的方法：多克隆抗體檢測(cè)的放射免疫法,ELISA分析法,熒光酶免疫檢測(cè)法,重組人基因技術(shù)大量的臨床研究資料證實(shí)，cTnT或cTnI在檢測(cè)心肌損傷時(shí)的臨床價(jià)值基本相同。但不同的心肌肌鈣蛋白(主要是cTnI)檢測(cè)方法之間存在不一致性肌鈣蛋白的檢測(cè)方法2023/5/76第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白升高的臨床意義11月12日《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》（J

Am

Coll

Cardiol）

2023/5/77第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白升高的臨床意義一.心肌梗死：超過參考值上限的99百分位值+1項(xiàng)心肌缺血證據(jù)（①缺血癥狀；②新的ST段改變或LBBB；③出現(xiàn)病理性Q波；④影像學(xué)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常）2023/5/78第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白升高的臨床意義4a型與PCI有關(guān)，常通過cTn升高＞99%正常值上限5倍或正常基線水平升高、平穩(wěn)或降低時(shí)cTn升高＞20%診斷。仍需有支持診斷的陽性癥狀、心電圖改變、血管造影結(jié)果和區(qū)域變化成像；

2023/5/79第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白升高的臨床意義5型與CABG有關(guān)，常通過心肌標(biāo)志物升高99%正常值上限10倍及心電圖改變，血管造影及血管成像診斷。2023/5/710第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四

判斷再灌注

cTnT常有雙峰變化：第1天由于梗死再通后，血流進(jìn)入病變部位，將游離的cTnT沖入血而出現(xiàn)第1個(gè)峰；第4天可見來源于心肌肌鈣蛋白復(fù)合物中的cTnT的第2個(gè)峰。具有更高更早的第一峰（特別是90分鐘內(nèi)）反映再通情況，其敏感性優(yōu)于CK及CK-MB

肌鈣蛋白升高的臨床意義2023/5/711第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白升高的臨床意義再梗死的判斷：推薦立即測(cè)肌鈣蛋白，并在3-6h取第二次標(biāo)本，第二次測(cè)量值升高≥20%，并超過參考值上限的99百分位值，可診斷為再梗死

2023/5/712第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白升高的臨床意義二.病毒性心肌炎如將cTnT的界值定為≥0.1ng/ml，則診斷心肌炎的敏感性為53%，特異性為94%，陽性預(yù)測(cè)值達(dá)93%，陰性預(yù)測(cè)值為56%，肌鈣蛋白診斷心肌炎的特異性可達(dá)90%。CK及CK-MB不適于作為懷疑心肌炎時(shí)的篩查手段，對(duì)心肌炎的診斷價(jià)值有限2023/5/713第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白升高的臨床意義三.心力衰竭

心衰患者cTnT≥0.05ng/ml者心臟事件發(fā)生率為65.8%，而<0.05ng/ml的患者心臟事件發(fā)生率為14.8%。cTnI≥0.04ng/ml的心衰患者B型腦鈉肽水平升高、心臟指數(shù)降低、肺動(dòng)脈楔壓升高。cTnI升高預(yù)示射血分?jǐn)?shù)隨時(shí)間進(jìn)行性下降。cTn是預(yù)測(cè)心衰死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

2023/5/714第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白升高的臨床意義四.急性肺梗塞心肌損傷機(jī)制：1）肺動(dòng)脈壓升高右室代償性做功增多，能量供應(yīng)不能滿足代謝需要可造成心肌損傷。2）誘發(fā)冠脈痙攣可造成心肌損傷。3）氣體交換障礙由此引起的pH值、PaO2降低，DO2、VO2減少也是影響心肌代謝的因素。

2023/5/715第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白升高的臨床意義

心肌肌鈣蛋白釋放代謝動(dòng)力學(xué)急性肺栓塞濃度時(shí)間曲線表現(xiàn)為單峰曲線；在急性心肌微梗死患者濃度時(shí)間曲線則表現(xiàn)為雙峰或多峰曲線即首次下降后重新升高。

2023/5/716第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白升高的臨床意義

右室功能衰竭是急性肺栓塞死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，心肌肌鈣蛋白（cTnT、cTnI）可用于定量評(píng)價(jià)右室受損的嚴(yán)重性，心肌肌鈣蛋白升高可以識(shí)別具有短期內(nèi)死亡和不良事件的高危急性肺梗死患者。

2023/5/717第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白升高的臨床意義五.腎衰竭臨床上無急性心肌壞死的慢性腎功能不全患者中有53%cTnT升高，17%會(huì)出現(xiàn)cTnI的升高。原因之一是慢性腎功能不全時(shí)肌鈣蛋白降解產(chǎn)生的小片斷的血液濃度因?yàn)榍宄郎p少而增加，從而導(dǎo)致肌鈣蛋白測(cè)量值的升高。2023/5/718第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白升高的臨床意義

對(duì)于慢性腎功能不全的患者，當(dāng)臨床癥狀和心電圖不足以診斷心肌梗死時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)，如肌鈣蛋白升高符合急性心肌梗死的變化規(guī)律（終末期腎病患者在6-9小時(shí)內(nèi)肌鈣蛋白變化≥20%）則可診斷急性心梗。

2023/5/719第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白升高的臨床意義六.膿毒癥

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的死亡原因主要是多器官功能衰竭，尤其是進(jìn)展性的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心血管功能衰竭。2023/5/720第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白升高的臨床意義膿毒癥引起的心肌抑制機(jī)制：（1）心肌能量利用障礙（2）心肌抑制因子（3）一氧化氮（NO）和一氧化氮合酶（NOS）（4）自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常（5）鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常cTnI可反映膿毒癥休克患者心肌頓抑的嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)患者預(yù)后2023/5/721第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白升高的臨床意義七.其他疾病引起的心肌損害

主動(dòng)脈夾層，肥厚型心肌病，心尖部氣球樣變綜合征，重癥感染或敗血癥，結(jié)締組織疾病，中毒、藥物性心肌病，內(nèi)分泌性疾病、腦卒中(右腦島葉皮質(zhì)梗死)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，燒傷特別是影響到＞30%的體表面積時(shí)等，原發(fā)疾病癥狀多較為典型，如肌鈣蛋白明顯升高，往往預(yù)后欠佳。

2023/5/722第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白應(yīng)用注意事項(xiàng)何時(shí)檢測(cè)：僅在臨床懷疑心梗時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，不建議對(duì)非缺血性患者常規(guī)檢測(cè)，以下情況除外：慢性腎功能不全（FDA批準(zhǔn)判斷預(yù)后），接受化療患者評(píng)估藥物誘導(dǎo)的心肌損傷2023/5/723第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白應(yīng)用注意事項(xiàng)如何動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：在患者疑為急性冠脈綜合征而心電圖無異常表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)在入院即刻、2～4小時(shí)、6～9小時(shí)、12～24小時(shí)各時(shí)段進(jìn)行抽血檢查。

2023/5/724第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四肌鈣蛋白應(yīng)用注意事項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)統(tǒng)一指南所推薦的高敏肌鈣蛋白檢測(cè)較傳統(tǒng)方法敏感度和特異度更高。因此應(yīng)普及指南推薦的高敏肌鈣蛋白檢測(cè)方法、統(tǒng)一檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，在正常人群9