麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備

麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備第1頁(yè)/共52頁(yè)

麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備

preanestheticevaluationandpreparation第2頁(yè)/共52頁(yè)引言麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備重要性第3頁(yè)/共52頁(yè)外科學(xué)---里程碑第4頁(yè)/共52頁(yè)

記住幾個(gè)基本概念

麻醉危險(xiǎn)性

病人承受能力

手術(shù)復(fù)雜性第5頁(yè)/共52頁(yè)麻醉危險(xiǎn)性麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量）對(duì)循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響無(wú)痛→術(shù)中生理機(jī)能監(jiān)測(cè)與調(diào)控第6頁(yè)/共52頁(yè)病人承受能力老齡化

20歲vs.80歲百歲換股骨頭器官功能不全冠心病—

冠脈搭橋瓣膜病—

換瓣肺氣腫—

肺減容手術(shù)心肺肝腎晚期—

器官移植

第7頁(yè)/共52頁(yè)病情和手術(shù)的復(fù)雜性

普通外科手術(shù)－合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病復(fù)雜手術(shù)的特殊性－低溫－控制性降壓－急性心梗綠色通道

入院30min內(nèi)造影發(fā)病6hr內(nèi)手術(shù)

深低溫停循環(huán)第8頁(yè)/共52頁(yè)幾乎無(wú)手術(shù)禁忌證麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加OffPumpCABG第9頁(yè)/共52頁(yè)麻醉學(xué)的發(fā)展極大的推動(dòng)和保障了外科學(xué)的進(jìn)步“只有小手術(shù)，沒(méi)有小麻醉”美國(guó)從法律上將手術(shù)室內(nèi)

“船長(zhǎng)”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉醫(yī)生第10頁(yè)/共52頁(yè)

麻醉前準(zhǔn)備目的

確保病人麻醉和手術(shù)中的安全減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率第11頁(yè)/共52頁(yè)第一節(jié)麻醉前探視與檢查第12頁(yè)/共52頁(yè)

麻醉前探視與檢查復(fù)習(xí)病史全身狀況精神狀態(tài)器官功能體格檢查第13頁(yè)/共52頁(yè)麻醉前訪視流程外科疾病和手術(shù)方式術(shù)前一天訪視病人復(fù)習(xí)病歷－并存內(nèi)科疾病各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)詢問(wèn)病史、體格檢查

風(fēng)險(xiǎn)判斷第14頁(yè)/共52頁(yè)

風(fēng)險(xiǎn)判斷－結(jié)論手術(shù)禁忌證vs.手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)判斷功能－好vs.壞高危、中危、低危第15頁(yè)/共52頁(yè)麻醉前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前完成必要的檢查：血、尿、便常規(guī)出、凝血時(shí)間大生化（肝、腎功能）心電圖肝炎八項(xiàng)、HIV全麻病人應(yīng)拍胸片如并存心、肺等內(nèi)科疾病則根據(jù)病情增加下列檢查：

胸片、動(dòng)脈血?dú)狻⒎喂δ?、心功能、必要的?？茩z查和會(huì)診第16頁(yè)/共52頁(yè)preoperativeindicationsforspecifictests心電圖年齡＞50歲心臟疾病、瓣膜?。壳盎蜻^(guò)去）高血壓糖尿?。挲g＞40歲）呼吸系統(tǒng)疾病胸部X線手術(shù)類型或侵入性活動(dòng)性心臟病或心肌梗死/充血性心衰史有癥狀或6個(gè)月內(nèi)有急性發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病有癥狀的顯著吸煙史心胸、大血管、大型腹部手術(shù)血紅蛋白/HCT新生兒、老年人、貧血史、出血異常、腫瘤、血液病、化療第17頁(yè)/共52頁(yè)preoperativeindicationsforspecifictests全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血液系統(tǒng)異常血管手術(shù)、化療凝血試驗(yàn)出血異常肝、腎功能不全抗凝治療血管手術(shù)失血量大的手術(shù)血清電解質(zhì)腎功能不全利尿劑、糖尿病內(nèi)分泌紊亂嚴(yán)重心率失常史地高辛、大血管手術(shù)第18頁(yè)/共52頁(yè)preoperativeindicationsforspecifictests血糖糖尿病高齡（＞60歲）行中大型手術(shù)類固醇、肥胖顱內(nèi)手術(shù)或心臟手術(shù)（搭橋）肺功能嚴(yán)重反應(yīng)性氣道疾病嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病脊柱側(cè)彎、手術(shù)類型和侵入性妊娠檢查不確定的妊娠史病史提示目前懷孕尿液分析泌尿系統(tǒng)癥狀假體移植、泌尿科手術(shù)第19頁(yè)/共52頁(yè)第二節(jié)麻醉前評(píng)估與用藥第20頁(yè)/共52頁(yè)

ASA病情分級(jí)Ⅰ級(jí)無(wú)全身疾?、蚣?jí)有輕度全身疾?、蠹?jí)嚴(yán)重全身疾病，活動(dòng)受限但能代償Ⅳ級(jí)不能代償?shù)娜砑膊。瑢?duì)生命造成威脅Ⅴ級(jí)瀕死病人，不管是否做手術(shù)都超不過(guò)24h急診加“E”第21頁(yè)/共52頁(yè)

麻醉前準(zhǔn)備精神狀態(tài)準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備膀胱準(zhǔn)備口腔準(zhǔn)備治療藥物準(zhǔn)備

盡可能將術(shù)前機(jī)體狀態(tài)調(diào)整在適宜水平第22頁(yè)/共52頁(yè)

全身情況準(zhǔn)備

改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血和水電紊亂停止吸煙術(shù)前思想準(zhǔn)備增強(qiáng)體力活動(dòng)，改善心肺儲(chǔ)備功能增加對(duì)手術(shù)的耐受能力第23頁(yè)/共52頁(yè)

胃腸道準(zhǔn)備禁食、水規(guī)定術(shù)前12h禁食8h禁水小兒禁水有爭(zhēng)議飽胃處理第24頁(yè)/共52頁(yè)

治療藥物準(zhǔn)備不主張術(shù)前停藥

抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β-阻滯藥）洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素、抗癲癇藥術(shù)前停藥

單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥物抗凝藥第25頁(yè)/共52頁(yè)特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－呼吸系慢性阻塞性肺病（COPD）控制呼吸道感染清除氣道分泌物－咯痰訓(xùn)練、祛痰藥、霧化吸入及體位引流、纖維支氣管鏡治療支氣管痙攣－皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張藥（β2-擬交感氣霧劑）改善呼吸功能

－呼吸訓(xùn)練氧療提高病人運(yùn)動(dòng)能力和耐力第26頁(yè)/共52頁(yè)

特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－呼吸系困難氣道-Mallampati氣道分級(jí)第27頁(yè)/共52頁(yè)2023/5/7經(jīng)口腔明視插管術(shù)第28頁(yè)/共52頁(yè)特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－心血管系心臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉

先天性心臟病、心臟瓣膜病冠心病、心肌病、大血管病心律失常－危險(xiǎn)性、致命性了解病生理、血流動(dòng)力學(xué)改變心功能評(píng)估與改善第29頁(yè)/共52頁(yè)特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－肝功能不全保肝治療大量腹水麻醉藥對(duì)肝臟的影響麻醉藥經(jīng)肝臟降解低白蛋白－藥物與蛋白結(jié)合量減少凝血機(jī)制第30頁(yè)/共52頁(yè)

終末晚期肝病肝移植呼吸系統(tǒng)－胸水、肺不張、肺動(dòng)脈高壓循環(huán)系統(tǒng)－高動(dòng)力、門(mén)脈高壓泌尿系統(tǒng)－肝腎綜合征血液系統(tǒng)－血小板、凝血因子缺乏代謝系統(tǒng)－低血糖、低白蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、代酸中樞神經(jīng)系統(tǒng)－腦病第31頁(yè)/共52頁(yè)特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－腎功能不全慢性腎病－高血壓、貧血、心包炎、凝血機(jī)制異常、代謝內(nèi)分泌紊亂藥物在肝臟降解經(jīng)腎臟排泄麻醉藥對(duì)腎臟的影響血液透析第32頁(yè)/共52頁(yè)特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－內(nèi)分泌甲亢糖尿病嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)死亡率50%-0第33頁(yè)/共52頁(yè)

危險(xiǎn)因素和圍術(shù)期死亡率

riskfactorsandperioperativemortality危險(xiǎn)因素院內(nèi)死亡率（%）年齡＞805.8缺血性心臟病2.9心肌梗死＞1年4.0

＜1年7.7充血性心衰9.0慢性阻塞性肺疾病5.0腎衰5.9糖尿病2.1急診手術(shù)2.8手術(shù)時(shí)間＞300分鐘4.9大型手術(shù)3.1NEnglJMed1996;335;1713第34頁(yè)/共52頁(yè)

麻醉前用藥

（premedication）目的鎮(zhèn)靜

減輕焦慮，利于誘導(dǎo)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛

減輕置管、局麻、搬動(dòng)體位時(shí)疼痛抑制呼吸道腺體分泌遺忘作用第35頁(yè)/共52頁(yè)

遺忘（amnesia）

逆行性遺忘（retrogradeamnesia）不能回憶過(guò)去儲(chǔ)存的信息順行性遺忘（anterogradeamnesia）不能再儲(chǔ)存新獲得的信息第36頁(yè)/共52頁(yè)咪唑安定-順行性遺忘

無(wú)逆行性遺忘不影響短期記憶影響長(zhǎng)期記憶保護(hù)病人減少心理創(chuàng)傷保護(hù)醫(yī)生減少糾紛減少全麻中知曉（awareness）第37頁(yè)/共52頁(yè)全麻中知曉發(fā)生率國(guó)外全麻為0.13%心臟、產(chǎn)科?1%國(guó)內(nèi)全麻為1.5～2%心臟手術(shù)?6%第38頁(yè)/共52頁(yè)

USA2003

全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查

multi-center(19576例)美國(guó)每年20,000,000例麻醉

0.13%

的知曉發(fā)生率

意味每年有26000例每周有500例病人術(shù)中發(fā)生知曉

第39頁(yè)/共52頁(yè)

全麻中知曉(recall)感覺(jué)到腿上在做手術(shù)，聽(tīng)到“再給點(diǎn)藥”，想睜眼睜不開(kāi)，想說(shuō)說(shuō)不了。心里害怕感到有手在胸前觸摸，聽(tīng)到有人說(shuō)“在這”，后感到手術(shù)在進(jìn)行，聽(tīng)到器械的響聲，感到口咽含著東西，想問(wèn)大夫手術(shù)什么時(shí)候可以做完，但說(shuō)不出話

第40頁(yè)/共52頁(yè)麻醉中知曉

導(dǎo)致Post-TraumaticStressDisorder30~50%發(fā)生嚴(yán)重的情感和精神健康問(wèn)題

(Seriousemotionalandmentalhealthproblems)第41頁(yè)/共52頁(yè)

在墨爾本一個(gè)8歲的男孩手術(shù)后行為古怪，成績(jī)下降，難以控制自己的行為。無(wú)人想到與知曉有關(guān)。一年后再次行頭頸部手術(shù)時(shí)，他對(duì)麻醉醫(yī)生說(shuō)：

“CanyoumakesureyouturnoffmyeyesduringthenextsurgerybecauseIheardeverythingduringmylastoperation?！钡?2頁(yè)/共52頁(yè)麻醉前常用藥安定鎮(zhèn)靜藥：咪唑安定、安定催眠藥：巴比妥類鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱阮惪鼓憠A藥：阿托