麻醉下人工流產(chǎn)規(guī)范化培訓(xùn)幻燈

麻醉下人工流產(chǎn)規(guī)范化培訓(xùn)幻燈第1頁/共91頁麻醉下人工流產(chǎn)規(guī)范化培訓(xùn)

2009.2第2頁/共91頁2023/5/73現(xiàn)狀目前，由于性觀念的改變和育齡女性對(duì)生殖健康的認(rèn)識(shí)不足，主動(dòng)避孕觀念不強(qiáng)，非意愿流產(chǎn)率、重復(fù)流產(chǎn)率不斷上升。第3頁/共91頁2023/5/74據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)最近較為保守的估測(cè),每年全世界大約有2500萬～5500萬次人流。我國每年的人流例數(shù)一直持續(xù)在1000萬左右。第4頁/共91頁2023/5/75全世界60億人口：▲每天1億多次性生活中▲91萬次受孕▲50%計(jì)劃外妊娠▲25%不打算生育▲每天有15萬人行人工流產(chǎn)，其中1/3不安全▲每年全球人工流產(chǎn)4800萬人次▲每年我國人工流產(chǎn)1300萬人次占全球的1/4以上

關(guān)于妊娠的數(shù)字第5頁/共91頁2023/5/76我國關(guān)于人工流產(chǎn)的數(shù)字▲每年約有1300萬人次【1】▲未生育婦女約占人工流產(chǎn)總數(shù)的22.9%～42.7%【1】▲上海人工流產(chǎn)總數(shù)中：20～29歲占62％【2】▲妊娠率未避孕婦女中21％未轉(zhuǎn)經(jīng)前再次妊娠【1】▲重復(fù)流產(chǎn)率北京55.2%上海44.1%鄭州56.4%沈陽24.3%【1】.曹澤毅主編，2004，中華婦產(chǎn)科學(xué)第二版，人民衛(wèi)生出版社，第七章，2838－2862【2】.童傳良，吳愉等，2002，上海市戶籍育齡婦女人工流產(chǎn)原因動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，上海醫(yī)學(xué)，25(8):451-454第6頁/共91頁2023/5/77麻醉下人工流產(chǎn)優(yōu)點(diǎn)：減輕患者術(shù)前恐懼減輕患者術(shù)中疼痛減輕患者術(shù)后疼痛第7頁/共91頁2023/5/78麻醉下人工流產(chǎn)問題：麻醉意外、麻醉風(fēng)險(xiǎn)廣告、媒體夸張的宣傳降低了人們對(duì)人工流產(chǎn)危險(xiǎn)性及其術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)增加部分并發(fā)癥發(fā)生率加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第8頁/共91頁2023/5/79誤區(qū)流產(chǎn)廣告、各種媒體把所謂的“無痛人流”報(bào)道成一個(gè)美妙的神話，誘惑著對(duì)流產(chǎn)知識(shí)一無所知的人們，誤導(dǎo)他們對(duì)流產(chǎn)不再存在任何顧慮和擔(dān)憂，放松了對(duì)避孕的重視。致使醫(yī)院人流人數(shù)增加，許多城市重復(fù)流產(chǎn)率不斷上升，有些婦女視人工流產(chǎn)為家常便飯。第9頁/共91頁2023/5/710定義無痛人流無痛人流指靜脈麻醉狀態(tài)下，對(duì)宮內(nèi)孕10周以內(nèi)非意愿妊娠采用人工手術(shù)方法來終止的醫(yī)學(xué)干預(yù)補(bǔ)救措施。第10頁/共91頁2023/5/711實(shí)質(zhì)上無痛人工流產(chǎn)是在傳統(tǒng)人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)的基礎(chǔ)上，加用靜脈全身麻醉。無痛人流解決的只是疼痛問題，并不是降低人工流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率；而且因?yàn)閼?yīng)用麻醉技術(shù)，麻醉并發(fā)癥增加。第11頁/共91頁2023/5/712無痛人流四大誤區(qū)安全性——大多數(shù)患者誤認(rèn)為無痛人流絕對(duì)安全。優(yōu)越性——大多數(shù)患者誤認(rèn)為無痛人流相對(duì)于傳統(tǒng)人流來說，風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少。適用性——大多數(shù)患者誤認(rèn)為無痛人流適用于所有要求流產(chǎn)患者。普遍性——大多數(shù)患者誤認(rèn)為所有醫(yī)院均有施行無痛人流的資質(zhì)。第12頁/共91頁2023/5/713在實(shí)施無痛人流前調(diào)查284例患者對(duì)手術(shù)過程了解94人占33%對(duì)麻醉用藥了解87人占30.6%對(duì)術(shù)后注意事項(xiàng)了解171人占60.2%對(duì)并發(fā)癥了解98人占34.5%對(duì)避孕知識(shí)了解65人占22.9%對(duì)妊娠知識(shí)了解89人占34.3%第13頁/共91頁2023/5/714麻醉下人工流產(chǎn)適應(yīng)癥妊娠在10周以內(nèi)自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛終止妊娠者；因某種疾病（包括遺傳性疾?。┎灰死^續(xù)妊娠、自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛和終止妊娠者；無負(fù)壓吸宮術(shù)、麻醉藥及全身麻醉禁忌證者；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）術(shù)前情況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ—Ⅱ級(jí)

第14頁/共91頁2023/5/715【禁忌證】1、各種疾病的急性階段。2、生殖器炎癥，未經(jīng)治療者。3、全身健康狀況不良不能耐受手術(shù)和麻醉者。4、有麻醉禁忌證者（過敏體質(zhì)、過敏性哮喘史、麻醉藥及多種藥物過敏史者）。5、術(shù)前未禁食、禁飲者。6、妊娠孕周大于10周或估計(jì)手術(shù)困難者。7、尿酮體陽性未糾正者。第15頁/共91頁2023/5/716麻醉藥物對(duì)受術(shù)者影響靜脈麻醉對(duì)循環(huán)功能有一定抑制作用，用藥后血壓及心率均明顯下降，術(shù)后應(yīng)注意恢復(fù)至術(shù)前水平。麻醉藥物可能引起夢(mèng)幻，機(jī)制不清。麻醉藥物對(duì)子宮平滑肌有松弛作用，孕周偏大者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用縮宮素減少出血，建議使用不影響子宮收縮的麻醉藥物，防止出血過多（如丙泊酚復(fù)合芬太尼）。第16頁/共91頁2023/5/717背景資料1988年美國婦產(chǎn)科雜志報(bào)道：1972至1981年，美國流產(chǎn)相關(guān)死亡率下降8倍，全麻流產(chǎn)并發(fā)征死亡的絕對(duì)人數(shù)未增加，但其占流產(chǎn)死亡人數(shù)的比率顯著增加：1972-1975年為7.7%，1980-1985年為29.4%。主要死亡原因?yàn)榈脱跹Y，提出氣道控制尤為重要。第17頁/共91頁2023/5/7181981年美國婦產(chǎn)科雜志報(bào)道：AlanGuttmacherInstitute和疾病控制中心資料顯示：1972-1977年人工流產(chǎn)麻醉相關(guān)死亡率為：全麻為0.37/100000人次；局麻為0.15/100000人次，文章提示全麻增加2-4倍流產(chǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)。第18頁/共91頁2023/5/7191990年美國報(bào)道：紐約1971-1987年170,000例早孕流產(chǎn)，1.71/1000發(fā)生并發(fā)癥：穿孔，異位妊娠，出血，敗血癥，漏吸等。全麻和局麻的并發(fā)癥的發(fā)病率是相似的。第19頁/共91頁2023/5/720

麻醉下人工流產(chǎn)需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥。第20頁/共91頁2023/5/721【術(shù)前準(zhǔn)備】術(shù)前詳細(xì)詢問病史及麻醉相關(guān)病史并進(jìn)行體檢。術(shù)前須簽署負(fù)壓吸宮術(shù)及麻醉知情同意書。術(shù)前受術(shù)者禁食固體食物（包括牛奶）8h、禁飲清涼飲料4h。做體格檢查，測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率、體溫和體重。第21頁/共91頁2023/5/722【術(shù)前準(zhǔn)備】須做尿妊娠試驗(yàn)，陰道分泌物檢查、B超檢查、血尿常規(guī)、乙肝表面抗原檢查，心電圖檢查。必要時(shí)行凝血功能、血型、肝腎功能檢查。術(shù)前受術(shù)者排空膀胱。合并任一高危因素者，須住院接受該項(xiàng)手術(shù)。術(shù)者要求：三年主治以上醫(yī)師。第22頁/共91頁2023/5/723【術(shù)中麻醉注意事項(xiàng)】由專業(yè)麻醉主治以上職稱醫(yī)師實(shí)施麻醉并全程監(jiān)護(hù)。術(shù)中持續(xù)對(duì)受術(shù)者的心電圖、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密觀察受術(shù)者對(duì)麻醉藥的反應(yīng)。術(shù)中須使受術(shù)者持續(xù)面罩吸氧，須保持上呼吸道通暢，密切注意呼吸是否抑制，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)置入人工氣道和輔助呼吸。做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。由麻醉醫(yī)師按要求填寫麻醉記錄單。第23頁/共91頁2023/5/724手術(shù)步驟器械準(zhǔn)備陰道窺器宮頸鉗卵圓鉗子宮探針擴(kuò)宮棒（4-8.5）吸管（6號(hào)7號(hào)8號(hào)）刮匙平鑷2把胎盤鉗長(zhǎng)棉棍2支第24頁/共91頁2023/5/725手術(shù)步驟1.術(shù)者穿清潔工作服或手術(shù)衣，戴口罩帽子，刷手2.受術(shù)者取膀胱截石位3.消毒外陰及陰道外陰消毒范圍上至恥骨聯(lián)合，下至臀與手術(shù)床緊貼處，兩側(cè)至大腿內(nèi)側(cè)上1/3，呈扇形消毒。第25頁/共91頁2023/5/726消毒步驟分擦洗及沖洗10%肥皂水紗布?jí)K按順序擦洗外陰。擦洗外陰順序：由內(nèi)向外，由前向后，先外陰后會(huì)陰體。順序：小陰唇--大陰唇--陰阜--大腿內(nèi)側(cè)上1/3--會(huì)陰體。另換消毒鉗，持10%肥皂水紗布?jí)K擦洗陰道第26頁/共91頁2023/5/727④放置窺陰器并轉(zhuǎn)動(dòng)用0.025%-0.03%碘液沖洗陰道⑤再用0.025%-0.03%碘液沖洗外陰

沖洗順序：由外向內(nèi)，由前至后陰阜--大腿內(nèi)側(cè)上1/3—大陰唇—小陰唇—

會(huì)陰體⑥撤換臀墊，臀下墊清潔臀墊或無菌巾第27頁/共91頁2023/5/728沖洗質(zhì)量要求：每人2個(gè)臀墊每人1個(gè)窺陰器及沖洗頭兩把海綿（卵圓）鉗沖洗不得沾濕受術(shù)者衣服陰道宮頸無殘存粘液，陰道液澄清水溫40度左右，300ml第28頁/共91頁2023/5/729手術(shù)步驟4.戴消毒手套

左手雙層手套，準(zhǔn)備盆腔檢查5.鋪巾：鋪巾順序：1.臀下墊無菌巾2.恥骨上（下腹部）3.穿腿套（先鋪靠近器械臺(tái)側(cè)）4.蓋孔巾第29頁/共91頁2023/5/7306.術(shù)者行內(nèi)診復(fù)查盆腔情況。

檢查盆腔后，摘左手一只手套7.暴露宮頸與消毒1.打開窺器，暴露宮頸。2.濃碘伏棉球消毒宮頸，2遍。3.宮頸鉗夾持宮頸（前唇11點(diǎn)位置）使宮頸與宮體成一直線，方便操作。4.碘伏長(zhǎng)棉棒消毒宮頸管。5.利多卡因長(zhǎng)棉棒局部麻醉（必要時(shí)）。第30頁/共91頁2023/5/7318.測(cè)量宮腔依子宮方向送至宮底，探測(cè)宮腔深度。注意走向探針是“眼睛”動(dòng)作要輕柔一般：妊娠6-8周，宮腔深度為8-10cm。妊娠9-10周，宮腔深度為10-12cm?！鐚m腔深度明顯與子宮大小不符，考慮是否盆腔查體存在誤差，警惕子宮壁穿孔。

前位子宮-進(jìn)針下壓平位子宮-平行進(jìn)針后位子宮-進(jìn)針上抬第31頁/共91頁2023/5/7329.擴(kuò)張子宮頸管用擴(kuò)宮棒順著子宮的方向逐號(hào)擴(kuò)張不可跳號(hào)或其他器械代替擴(kuò)宮棒根據(jù)妊娠周數(shù)與選擇吸管的大小擴(kuò)張子宮頸管一般擴(kuò)張程度比要使用的吸管大0.5-1號(hào)手法：執(zhí)筆式持?jǐn)U宮棒第32頁/共91頁2023/5/733擴(kuò)張宮頸注意事項(xiàng)操作手法要輕柔、準(zhǔn)確，切勿粗暴。如果操作時(shí)放入擴(kuò)宮棒的方向與子宮位置的方向相反，可引起子宮壁的穿孔。第33頁/共91頁2023/5/73410.負(fù)壓吸引--吸管的選擇：根據(jù)妊娠天數(shù)、宮腔長(zhǎng)度及宮頸口情況選擇適當(dāng)號(hào)吸管。一般宮腔12cm以下用6-7號(hào)管，12cm以上用7-8號(hào)管--負(fù)壓的選擇：最大負(fù)壓不超過500mmHg，胎囊吸出后，負(fù)壓降至300mmHg第34頁/共91頁2023/5/735負(fù)壓吸引步驟1.連接負(fù)壓吸引裝置2.測(cè)試負(fù)壓：折疊捏住吸引管，踏開關(guān)使負(fù)壓上升，檢查負(fù)壓是否存在、有無漏氣。3.吸管依子宮方向進(jìn)入宮腔碰到宮底退回1cm打開吸引器順時(shí)針或逆時(shí)針方向順序轉(zhuǎn)動(dòng)吸管。第35頁/共91頁2023/5/736宜迅速找到胎囊，當(dāng)胚胎組織吸出時(shí)，吸管有物流向皮管震動(dòng)感然后吸引宮腔四壁胎囊吸出后，更換小一號(hào)吸管，負(fù)壓減至300mmHg以下刮匙輕刮宮角宮底，檢查是否吸凈一般吸引2次，時(shí)間不超過1min避免多次進(jìn)出，以免引起感染注意不可遺漏兩側(cè)宮角處負(fù)壓吸引步驟第36頁/共91頁2023/5/737負(fù)壓吸引步驟宮腔吸凈的標(biāo)志宮壁由光滑變粗糙子宮收縮，宮腔深度比吸引前縮小1-2cm吸管轉(zhuǎn)動(dòng)受限，吸管緊貼宮壁。吸管取出時(shí)，僅帶少量血液泡沫刮宮可聞肌聲吸引結(jié)束后再次測(cè)量宮腔深度第37頁/共91頁2023/5/7384.檢查吸出物胚胎及絨毛是否完整，測(cè)量出血量1.檢查絨毛及胚胎是否完整，與孕周是否相符，測(cè)量出血量2.孕周大者，核對(duì)胎頭、軀干和肢體3.如吸出物過少，肉眼未找到絨毛組織，應(yīng)立即復(fù)檢子宮及尿、血HCG測(cè)定及B超檢查，并將吸出物送病理，警惕異位妊娠。4.吸出物中如發(fā)現(xiàn)脂肪或異常組織，應(yīng)查找原因，送病理檢查，及時(shí)處理。第38頁/共91頁2023/5/739【麻醉方法及藥物種類】推薦應(yīng)用靜脈麻醉，不推薦吸入麻醉。建議靜脈麻醉藥與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合局部麻醉。靜脈麻醉藥推薦丙泊酚。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥推薦使用曲馬多、咪唑安定、芬太尼。靜脈麻醉藥、局部麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥均應(yīng)符合“國家食品藥品監(jiān)督管理局”的有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。第39頁/共91頁2023/5/740【術(shù)后處置及注意事項(xiàng)】麻醉醫(yī)師須監(jiān)護(hù)病人到定向力恢復(fù)。Aldrete改良評(píng)分達(dá)9分或以上，轉(zhuǎn)送到恢復(fù)室或觀察室繼續(xù)觀察。由專職護(hù)士繼續(xù)觀察2小時(shí)。在判定受術(shù)者完全清醒、可自行行走、各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)、無惡心嘔吐和其他明顯不適后，由手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師共同決定是離院或需住院觀察。第40頁/共91頁2023/5/741受術(shù)者必須由家屬陪伴離院，醫(yī)師必須向受術(shù)者及其家屬交待以下注意事項(xiàng)和出現(xiàn)緊急情況時(shí)的聯(lián)系方式：術(shù)后如有異常，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)院聯(lián)系或急返手術(shù)醫(yī)院。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不能騎車、駕駛機(jī)動(dòng)車輛或從事高空作業(yè)。術(shù)后休息2周。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止性生活、盆浴。指導(dǎo)避孕方法。術(shù)后陰道出血量多、腹痛、發(fā)熱，隨時(shí)就診。術(shù)后14天仍有陰道出血應(yīng)進(jìn)一步診治。術(shù)后1個(gè)月月經(jīng)后復(fù)診。第41頁/共91頁2023/5/742術(shù)中并發(fā)癥子宮穿孔漏吸術(shù)中出血人工流產(chǎn)綜合征麻醉意外羊水栓塞肺栓塞第42頁/共91頁2023/5/743子宮穿孔及臟器損傷子宮穿孔是負(fù)壓吸引術(shù)鉗夾術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。如合并內(nèi)出血、感染、內(nèi)臟損傷而又診斷不及時(shí)或處理不當(dāng)可危及生命。分類：?jiǎn)渭冃裕訉m壁損傷單純性子宮穿孔（探針穿孔）復(fù)雜性－子宮損傷面積較大多處損傷肌壁間血腫并發(fā)腹腔內(nèi)出血、闊韌帶血腫、臟器損傷

第43頁/共91頁2023/5/744子宮穿孔及臟器損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)施術(shù)者操作中的感覺和受術(shù)者的表現(xiàn)。子宮損傷的危險(xiǎn)信號(hào)：探針進(jìn)入宮腔深度與妊娠周數(shù)或者婦科檢查子宮大小不符施術(shù)者在手術(shù)操作中有“落空感”和“無底感”術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)器械進(jìn)入深度超過原探測(cè)宮腔深度開始擴(kuò)張宮頸困難、阻力大而手術(shù)中突然感到器械進(jìn)出宮腔松弛（警惕宮頸裂傷）用吸管進(jìn)行負(fù)壓吸引時(shí)感到空蕩而滑，但吸不出組織第44頁/共91頁2023/5/745術(shù)中感子宮位置發(fā)生變化或感到原查子宮位置有誤吸出或夾出異常組織，如脂肪組織、網(wǎng)膜組織、腸管組織、輸卵管傘端或卵巢組織。受術(shù)者感到下腹部劇烈疼痛，并在術(shù)后觀察中休克、腹腔內(nèi)出血或者闊韌帶血腫。術(shù)中有固定痛點(diǎn)，牽引時(shí)疼痛加劇。術(shù)后受術(shù)者腹痛、腹脹進(jìn)行性加重，檢查有腹膜刺激征（如腹部叩診肝濁音界消失、X線檢查可見膈下游離氣體則有腸管損傷的可能。）第45頁/共91頁2023/5/746子宮穿孔及臟器損傷治療原則單純性穿孔——保守治療（宮縮劑+抗生素），觀察—如宮內(nèi)妊娠組織尚未吸出，保守治療觀察后一周，由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師再次操作或在B超監(jiān)導(dǎo)下手術(shù)，也可采用藥流。第46頁/共91頁2023/5/747子宮穿孔及臟器損傷復(fù)雜性穿孔應(yīng)盡早行開腹探查術(shù)（子宮修補(bǔ)術(shù)）子宮損傷嚴(yán)重多處損傷側(cè)壁穿孔子宮切除術(shù)闊韌帶血腫嚴(yán)重感染開腹探查術(shù)必須探查腸管、膀胱、附件、輸尿管等，避免漏診——發(fā)現(xiàn)臟器損傷及時(shí)修補(bǔ)第47頁/共91頁2023/5/748術(shù)中出血常因施術(shù)者操作技術(shù)不夠熟練、子宮收縮不良、子宮及宮頸裂傷所致

同時(shí)警惕罕見的宮頸妊娠及子宮下段妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)

原無出血性疾病而人流術(shù)中術(shù)后出血≥200ml，或有內(nèi)出血、闊韌帶血腫等。第48頁/共91頁2023/5/749某女士，剖宮產(chǎn)術(shù)后一年再次妊娠，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院流產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)術(shù)中大出血，搶救后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，診斷為瘢痕妊娠，保守治療痊愈。第49頁/共91頁2023/5/750術(shù)中出血治療原則首先迅速清除宮腔內(nèi)容物可宮頸、肌肉、靜脈注射宮縮劑，必要時(shí)陰道后穹窿置卡孕栓0.5-1mg第50頁/共91頁2023/5/751人工流產(chǎn)綜合征又稱人流術(shù)心腦綜合征本病發(fā)病急，處理及時(shí)則預(yù)后好病情重，處理不及時(shí)，曾有心臟驟停的報(bào)道診斷標(biāo)準(zhǔn)受術(shù)者有頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗，甚至發(fā)生一過性意識(shí)喪失、暈厥、抽搐等癥狀血壓下降，收縮壓下降30mmHg（4kPa),舒張壓下降15mmHg（2kPa），或血壓90/60mmHg(12/8kPa)以下、心率下降至60bpm以下。第51頁/共91頁2023/5/752人工流產(chǎn)綜合征治療原則吸氧取平臥位嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化皮下注射阿托品0.5-1mg必要時(shí)給予50%Glucose60-100ml/靜脈推注，也可開放靜脈補(bǔ)液病情重或經(jīng)上述處理仍不減輕者應(yīng)在心電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行急救處理第52頁/共91頁2023/5/753麻醉意外無痛人流時(shí)可以出現(xiàn)麻醉意外，與靜脈麻醉和麻醉藥物有關(guān)。表現(xiàn)為呼吸抑制、循環(huán)抑制、藥物過敏等麻醉的不良反應(yīng)以及術(shù)中嘔吐、窒息等。第53頁/共91頁2023/5/754某女士在缺乏搶救條件的地方接受“無痛人流”而死于麻醉意外的報(bào)道。第54頁/共91頁2023/5/755人流術(shù)后肺栓塞相關(guān)高危因素：肥胖、靜脈炎史、口服避孕藥、高脂血癥。肺栓塞致死率高第55頁/共91頁2023/5/756地點(diǎn)：美國時(shí)間：1972-1975104例麻醉下人工流產(chǎn)中10例肺栓塞8例經(jīng)解剖證實(shí)1例有明顯高危因素第56頁/共91頁2023/5/757人流漏吸

人流術(shù)中未吸出胚胎組織，術(shù)后胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育稱為漏吸診斷標(biāo)準(zhǔn)人流術(shù)后無陰道出血或少許陰道出血術(shù)后仍有妊娠反應(yīng)尿HCG或血妊娠試驗(yàn)仍陽性B超檢查提示“宮內(nèi)妊娠、活胎或停育”。要警惕罕見的殘角子宮妊娠第57頁/共91頁2023/5/758人流漏吸治療原則發(fā)現(xiàn)漏吸而宮內(nèi)妊娠在10周內(nèi)，可由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師行負(fù)壓吸引術(shù)或鉗夾術(shù)妊娠10周以上則收住院行鉗夾術(shù)或引產(chǎn)術(shù)殘角子宮妊娠則需行開腹手術(shù)，切除殘角子宮第58頁/共91頁2023/5/759人流吸空

將非妊娠子宮誤認(rèn)為宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)術(shù)。絕大多數(shù)為誤診，但要警惕異位妊娠。診斷標(biāo)準(zhǔn)人流術(shù)中未吸出絨毛及胎囊：術(shù)前亦無組織物排除術(shù)后復(fù)查尿或血妊娠試驗(yàn)陰性，吸出物病理檢查無絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞則為誤診術(shù)后復(fù)查尿或血妊娠試驗(yàn)陽性，B超檢查宮內(nèi)無胎囊而附件有包塊或盆、腹腔有游離液，病理檢查無絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞應(yīng)警惕異位妊娠術(shù)后血hCG定量測(cè)定值高并上升快，B超檢查宮內(nèi)無胎囊而肌壁內(nèi)有異?；芈晳?yīng)警惕滋養(yǎng)細(xì)胞疾病第59頁/共91頁2023/5/760人流吸空治療原則如確定誤診，不需處理，但要做好受術(shù)者及家屬工作可疑異位妊娠，必要時(shí)開腹探查或腹腔鏡檢查。如有急腹痛、檢查有內(nèi)出血應(yīng)及時(shí)開腹手術(shù)可疑滋養(yǎng)細(xì)胞疾病應(yīng)請(qǐng)專家會(huì)診，確診后按該病治療第60頁/共91頁2023/5/761麻醉下流產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率子宮穿孔漏吸術(shù)中出血人工流產(chǎn)綜合征麻醉意外羊水栓塞肺栓塞——對(duì)比傳統(tǒng)人工流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率第61頁/共91頁2023/5/762多項(xiàng)研究表明，麻醉下人工流產(chǎn)可減少對(duì)迷走神經(jīng)的過度刺激，降低人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率。第62頁/共91頁2023/5/763近期并發(fā)癥流產(chǎn)不全宮腔積血感染宮頸、宮腔粘連第63頁/共91頁2023/5/764流產(chǎn)不全診斷標(biāo)準(zhǔn)人流術(shù)后持續(xù)性陰道出血，量或多或少可伴有小腹痛和腰痛婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮體增大、稍軟或?qū)m頸口松弛并有組織物尿妊娠試驗(yàn)仍陽性B超提示宮腔內(nèi)有異常強(qiáng)回聲刮出物病理檢查有絨毛組織第64頁/共91頁2023/5/765流產(chǎn)不全治療原則陰道出血不多、估計(jì)宮腔內(nèi)殘存組織物不多，可給予消炎、止血藥及活血化瘀中藥。保守治療無效或出血量多應(yīng)及時(shí)刮宮刮宮前、后給予抗感染治療第65頁/共91頁2023/5/766宮腔積血診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后數(shù)小時(shí)或2-3天內(nèi)出現(xiàn)較嚴(yán)重下腹痛伴下墜子宮增大迅速、甚至超過術(shù)前術(shù)后無或少量陰道出血B超檢查提示宮腔積血第66頁/共91頁2023/5/767宮腔積血治療原則行吸宮術(shù)，將宮腔內(nèi)血塊及殘留蛻膜組織清理干凈給予縮宮素抗生素預(yù)防感染第67頁/共91頁2023/5/768感染多表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜炎，其次為輸卵管炎、急性盆腔炎，個(gè)別甚至發(fā)生盆腔膿腫。嚴(yán)重者可繼發(fā)敗血癥、中毒性休克和DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后發(fā)熱、腹痛下腹有壓痛、反跳痛，甚至可有肌緊張陰道持續(xù)性出血或有膿性分泌物，有臭味子宮體稍大、稍軟、宮體或?qū)m旁組織有壓痛，有的出現(xiàn)附件增厚或盆腔包塊WBC計(jì)數(shù)增高繼發(fā)敗血癥、中毒性休克、DIC第68頁/共91頁2023/5/769感染治療原則積極控制感染，聯(lián)合應(yīng)用大劑量廣譜抗生素可配合中藥治療如流產(chǎn)不全繼發(fā)感染，在控制感染同時(shí)行清宮術(shù)嚴(yán)重的子宮感染，有時(shí)需行子宮切除術(shù)感染中毒性休克、DIC搶救需請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科協(xié)同診治第69頁/共91頁2023/5/770宮頸、宮腔粘連原因術(shù)中宮頸管擴(kuò)張不夠充分吸管及刮匙強(qiáng)行通過頸管吸引負(fù)壓過高吸引幅度大吸管帶負(fù)壓進(jìn)出宮腔等或者宮頸病變、術(shù)后繼發(fā)子宮內(nèi)膜感染子宮頸管、子宮內(nèi)膜損傷第70頁/共91頁2023/5/771宮頸、宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)人流術(shù)后出血量少或術(shù)后無出血繼發(fā)閉經(jīng)周期性下腹痛（腹痛發(fā)作周期與月經(jīng)周期相同，持續(xù)天數(shù)與經(jīng)期天數(shù)相同，腹痛數(shù)日后自行緩解）常伴有肛門下墜、排氣、排便困難婦科檢查宮頸舉痛和后穹窿觸痛子宮正?；蛏源?，子宮及附件有壓痛B超檢查宮腔有分離，宮腔有積液第71頁/共91頁2023/5/772宮頸、宮腔粘連治療原則探宮腔術(shù)：用探針按宮腔方向稍用力可分離粘連，并隨即有陳舊性血液流出，受術(shù)者腹痛隨之減輕。用擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸，用探針橫掃宮腔，防再次粘連。也可在術(shù)后放節(jié)育器，防止再次粘連。術(shù)后給予抗生素及活血化瘀藥第72頁/共91頁2023/5/773遠(yuǎn)期并發(fā)癥慢性盆腔炎月經(jīng)不調(diào)子宮內(nèi)膜異位癥繼發(fā)不孕第73頁/共91頁2023/5/774再次妊娠時(shí)的并發(fā)癥宮外孕妊娠期間并發(fā)癥：自然流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)前置胎盤早產(chǎn)產(chǎn)后出血第74頁/共91頁2023/5/775宮外孕有調(diào)查表明，宮外孕患者中，有過人流史的高達(dá)80%。其中部分原因與盆腔感染有關(guān)，盆腔炎患者發(fā)生宮外孕危險(xiǎn)性增加6-10倍。第75頁/共91頁2023/5/776并發(fā)癥的發(fā)生率西方較早在人工流產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用麻醉回顧30年、麻醉在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用：第76頁/共91頁2023/5/777時(shí)間：1975年地點(diǎn)：瑞典發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)中出血量與孕周相關(guān)，孕周越大，出血越多。全麻時(shí)，麻醉藥中的三氟溴氯烷增加出血率第77頁/共91頁2023/5/778時(shí)間：1976年地點(diǎn)：南斯拉夫分析對(duì)比1509例全麻下人工流產(chǎn)及1495例局麻下人工流產(chǎn)的并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)論：無明顯區(qū)別。第78頁/共91頁2023/5/779時(shí)間：1979地點(diǎn)：美國全麻、局麻哪個(gè)更安全？結(jié)論：總體并發(fā)癥發(fā)生率近似局麻下，發(fā)熱、抽搐發(fā)生率高全麻下，出血、宮頸損傷、子宮穿孔發(fā)生率高第79頁/共91頁2023/5/780時(shí)間：1990年地點(diǎn)：美國分析對(duì)比全麻、局麻下人工流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率結(jié)論：并發(fā)癥發(fā)生率相似。第80頁/共91頁2023/5/781時(shí)間：2005年地點(diǎn)：英國隨機(jī)雙盲對(duì)照研究：芬太尼宮頸給藥對(duì)比靜脈給藥（局麻及全麻）結(jié)論：止痛效果全麻好，麻醉副作用相似。第81頁/共91頁2023/5/782時(shí)間：2007年地點(diǎn)：美國病例1例患者有剖宮產(chǎn)史、多次人工流產(chǎn)史全麻人流后大出血800ml無宮頸裂