臨床醫(yī)學(xué)概論妊娠早期出血性疾病

臨床醫(yī)學(xué)概論妊娠早期出血性疾病第一頁，共34頁。

先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)（臨床表現(xiàn)）不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)（反復(fù)流產(chǎn)）第二頁，共34頁。先兆流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)流產(chǎn)感染繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)稽留流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)流產(chǎn)發(fā)展的過程第三頁，共34頁。

2、孕卵或胚胎的異常（遺傳基因缺失）

早期流產(chǎn)的主要原因母體因素內(nèi)分泌功能失調(diào)(黃體功能不足)全身性疾病生殖器官疾病妊娠期腹部手術(shù)或創(chuàng)傷胎盤內(nèi)分泌功能不足環(huán)境因素——化學(xué)物質(zhì)，物理因素

免疫因素致病因素第四頁，共34頁。3、臨床表現(xiàn)早期流產(chǎn)——先出血后腹痛8周以內(nèi)——易完全流產(chǎn)8周~12周——易不完全流產(chǎn)晚期流產(chǎn)——先腹痛后出血

12周以后——與分娩相同（腹痛—胎兒、胎盤排出）陰道出血、腹痛第五頁，共34頁。類型

病史婦科檢查陰道流血下腹痛組織物排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)

少無或輕無閉孕周相符

難免流產(chǎn)

中多加劇無擴(kuò)張相符或略小不全流產(chǎn)

少多減輕部分排出擴(kuò)張或小于孕周有物堵塞

完全流產(chǎn)

少無無全部排出閉正?；蚵源蟾黝愋土鳟a(chǎn)的鑒別診斷第六頁，共34頁。3、臨床表現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)(習(xí)慣性流產(chǎn))

概念：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。臨床特點(diǎn)：每次流產(chǎn)多發(fā)生在相同的妊娠月分，流產(chǎn)經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。流產(chǎn)感染臨床表現(xiàn)：各類流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)發(fā)熱、下腹痛，膿血性分泌物。第七頁，共34頁。二、診斷1、病史陰道流血：量、色和持續(xù)時間腹痛：部位、性質(zhì)、程度2、婦科檢查宮口擴(kuò)張羊膜情況子宮大小3、實(shí)驗(yàn)室檢查

妊娠試驗(yàn)——?-HCG定量測定B超——確定胚胎及胎兒是否存活第八頁，共34頁。5、處理原則

先兆流產(chǎn)：保胎治療。

難免流產(chǎn)：立即促使宮腔內(nèi)容物排出。

不全流產(chǎn)：立即清除宮腔內(nèi)殘留組織。

防止大出血及感染。

完全流產(chǎn)：確診后一般不需特殊處理。

稽留流產(chǎn)：應(yīng)及早使胎兒和胎盤排出，防止凝血功能障礙。

習(xí)慣性流產(chǎn)：針對病因，預(yù)防為主。

感染性流產(chǎn)：應(yīng)積極控制感染，后再行刮宮，清除宮內(nèi)殘留物以止血第九頁，共34頁。1.按婦科常規(guī)護(hù)理2.普通飲食3.臥床休息4.注意陰道流血及腹痛情況5.黃體酮20mgimqd6.HCG2000Uimqod7.vitE50mgpotid8.葉酸

5mgpotid先兆流產(chǎn)醫(yī)囑五、處理措施第十頁，共34頁。處理原則心理護(hù)理保胎手術(shù)患者預(yù)防感染耐心解釋病情積極配合治療明確治愈可能恰如其分宣教臥床休息防止便秘嚴(yán)密觀察藥物應(yīng)用監(jiān)測病人體溫分泌物的性質(zhì)保持外陰清潔對象：難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)做好手術(shù)前準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備監(jiān)測生命體征、氧氣吸入靜脈開放——輸血、輸液第十一頁，共34頁。（一）保胎處理

1、絕對臥床休息，日常護(hù)理

2、減少刺激：禁性生活，避免陰查

3、指導(dǎo)合理飲食、加強(qiáng)營養(yǎng)

4、密切觀察陰道流血及腹痛情況

5、心理護(hù)理：

患者、家屬第十二頁，共34頁。（二）不能繼續(xù)妊娠者1、大量陰道流血a、監(jiān)測生命體征b、建立靜脈通道c、評估出血量d、物止血e、備血第十三頁，共34頁。（二）不能繼續(xù)妊娠者2、需手術(shù)治療者

a、術(shù)前患者、器械、用物

b、術(shù)中密切觀察生命體征、協(xié)助手術(shù)

c、術(shù)后觀察生命體征注意陰道流血及子宮收縮情況組織物送病檢第十四頁，共34頁。（三）預(yù)防感染1、監(jiān)測體溫、定期復(fù)查血常規(guī)2、使用抗生素3、會陰護(hù)理：會陰抹洗bid

第十五頁，共34頁。六、健康教育1、正確知識介紹2、尋找病因，積極治療3、6個月后方可再次妊娠4、指導(dǎo)避免再次流產(chǎn)5、交代清宮后患者注意陰道流血情況及感染的發(fā)生第十六頁，共34頁。七、小結(jié)定義：妊娠終止＜28周+胎兒體重＜1kg臨床表現(xiàn)：陰道流血+腹痛處理原則：保胎/清宮護(hù)理措施：監(jiān)測生命體征、注意陰道出血及腹痛預(yù)防感染第十七頁，共34頁。八、思考題陳某，女，24歲，已婚未避孕，既往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期31天，2013-10-03月經(jīng)正常來潮，2013-10-30自測尿HCG(+),2013-11-01陰道流血，量、色、質(zhì)與既往月經(jīng)相同。

？請解釋陳某2013-11-01陰道流血的可能性。

第十八頁，共34頁。第二節(jié)異位妊娠第十九頁，共34頁。異位妊娠（EctopicPregnancy)

一、概述1、概念

受精卵在子宮體腔以外著床

子宮以外的妊娠宮外孕

(ExtrauterinePregnancy)第二十頁，共34頁。第二十一頁，共34頁。2、輸卵管解剖傘部壺腹部峽部間質(zhì)部肌層內(nèi)環(huán)外縱蠕動黏膜層（高柱狀上皮）有纖毛可以擺動第二十二頁，共34頁。受精卵不能及時被輸送到宮腔。最常見的是輸卵管炎癥管腔變窄、堵塞、纖毛受損、蠕動受限，輸卵管運(yùn)行受阻。輸卵管發(fā)育異常、輸卵管絕育術(shù)、復(fù)通術(shù)或成型術(shù)、輸卵管周圍腫瘤、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥、卵子外游。其他：3、致病因素第二十三頁，共34頁。4、輸卵管妊娠的發(fā)病部位最少其次最多第二十四頁，共34頁。腔內(nèi)的妊娠物由傘端排入腹腔。完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)出血（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管壺腹部妊娠（發(fā)病多在妊娠8~12周）血液刺激腹膜引起腹痛積聚在直腸子宮陷窩形成盆腔血腫。5、輸卵管妊娠變化與結(jié)局第二十五頁，共34頁。破裂出血血液積聚于直腸子宮凹陷時出現(xiàn)肛門墜脹感。（2）輸卵管妊娠破裂輸卵管峽部妊娠（發(fā)病多在妊娠6周左右）胚胎侵蝕肌層和漿膜刺激腹膜引起腹痛，短期內(nèi)即可發(fā)生大出血使患者陷于休克。第二十六頁，共34頁。（3）陳舊性宮外孕

反復(fù)出血者，腹腔內(nèi)積血形成血腫后機(jī)化變硬并與周圍組織黏連。（4）繼發(fā)性腹腔妊娠

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后隨血液排至腹腔中的胚胎有時可存活，存活的胚胎絨毛繼續(xù)重新種植而獲得營養(yǎng)。第二十七頁，共34頁。二、診斷1、病史（1）現(xiàn)病史：月經(jīng)史、停經(jīng)史、臨床表現(xiàn)（2）既往史：盆腔炎史、輸卵管手術(shù)史、IUD史第二十八頁，共34頁。2、癥狀停經(jīng)：停經(jīng)6~8周以后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，也可能無停經(jīng)的主訴。腹痛：主要的癥狀，一側(cè)下腹隱痛或酸脹痛，突然下腹撕裂樣疼痛，疼痛也遍及全腹，血液刺激橫隔時，放射至肩胛部疼痛，血液積聚于直腸子宮陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感陰道流血：陰道有不規(guī)則的流血，常為點(diǎn)滴狀，色深褐，淋漓不凈。可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出昏厥與休克：由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，可出現(xiàn)昏厥和失血性休克。第二十九頁，共34頁。3、體征腹部檢查：下腹壓痛和反跳痛，輕度肌緊張；出血多時有移動性濁音。盆腔檢查：陰道后穹隆飽滿、觸痛宮頸抬舉痛明顯子宮稍大、略軟、內(nèi)出血多時子宮有漂浮感，患側(cè)可觸及不規(guī)則包塊。第三十頁，共34頁。4、輔助檢查妊娠試驗(yàn)：定量HCG低陰道后穹窿穿刺：簡單可靠腹腔內(nèi)出血

暗紅色不凝血B超：無宮內(nèi)孕囊子宮內(nèi)膜病檢：陰道流血較多排除宮內(nèi)妊娠

有蛻膜無絨毛腹腔鏡檢查：

金標(biāo)準(zhǔn)+治療未破裂/流產(chǎn)

第三十一頁，共34頁。5、處理原則原則：以手術(shù)治療為（1）手術(shù)