銅綠假單胞菌診治進展詳解演示文稿

銅綠假單胞菌診治進展詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點優(yōu)選銅綠假單胞菌診治進展目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點銅綠假單胞菌概述銅綠假單胞菌(PseudomonasAeruginosa)屬于非發(fā)酵糖類假單胞菌，

廣泛存在于自然界中,也可廣泛定植于人體消化道、呼吸道、皮膚及泌尿道等部位PA微生物學(xué)特點：呈球桿狀或長絲狀，寬約0.5-1.0μm，長約1.5-3.0μm。一端有單鞭毛，無芽孢，成雙或短鏈排列。PA能產(chǎn)生多種色素，如綠膿素和熒光素等，專性需氧，部分菌株能在兼性厭氧條件下生長目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點自然界人體銅綠假單胞菌在土壤、淡水、海水、污水、動植物體表、各種蛋白質(zhì)食品等處都有存在正常人皮膚尤其潮濕部位，如腋下、會陰部及耳道內(nèi)，呼吸道和腸道均有可能有該菌存在賈輔忠等主編.感染病學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.2010銅綠假單胞菌在自然界和人體分布廣泛銅綠假單胞菌為條件致病菌，完整皮膚是天然屏障，即使有銅綠假單胞菌的存在和產(chǎn)生活力較高的毒素亦不能引起病變，當(dāng)機體免疫功能低下時，可引起嚴重的甚至是致死的感染目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點翟如波,等.中華實驗和臨床感染病雜志.2012;6(3):235-237.銅綠假單胞菌在臨床中，易引起院內(nèi)感染當(dāng)手術(shù)、化療、放療、激素治療等原因使人體抵抗力下降時且由于銅綠假單胞菌具有黏附性強、生長條件要求低、易繁殖且致病力強，極易引起院內(nèi)感染，易引起下呼吸道、燒傷創(chuàng)面、泌尿道和敗血癥等嚴重感染目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點目

錄銅綠假單胞菌微生物學(xué)特點銅綠假單胞菌流行狀況銅綠假單胞菌感染的診斷及治療目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點銅綠假單胞菌所致感染臨床治療失敗率高院內(nèi)死亡率(%)N=13P=0.043N=36臨床治療反應(yīng)組臨床治療無反應(yīng)組月由314例金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌引起的菌血癥患者參與的前瞻性隊列研究臨床治療反應(yīng)率：通過評價治療開始48小時后患者血壓，體溫及FIO2,白細胞計數(shù)等指標改善情況得出，停升壓藥或體溫降低1攝氏度或體溫低于38.3攝氏度；并且滿足下列2項標準：FIO2至少減少10%；白細胞計數(shù)降低25%或小于10000/uL銅綠假單胞菌所致感染臨床治療無反應(yīng)時死亡率高達42%銅綠假單胞菌血流感染患者死亡率是MRSA死亡率的2倍銅綠假單胞菌組MRSA組院內(nèi)死亡率(%)Osmonsetal.Chest2004;125:607-16.P=0.007目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點銅綠假單胞菌檢出率呈上升趨勢1.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2006;6$%(5):289-2952.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3334.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3292005-2011年CHINET細菌耐藥監(jiān)測提示：從2005至2011年P(guān)A的分離率分別占革蘭陰性菌的第2-4位，2011年占所有分離菌的第4位檢出率(%)G-菌(株)

152442306223637251843100234282424155.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-3297.胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-3298.楊啟文等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2011;34(5):422-4302009年和2011年有13家教學(xué)醫(yī)院參與的中國醫(yī)院內(nèi)感染抗生素耐藥監(jiān)測計劃(CARES)中PA在所有分離細菌中也是居第4位，分離率為10.8%和12.7%目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點銅綠假單胞菌是院內(nèi)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中首位銅綠假單胞菌其他假單胞菌2006～2007年度全國84家醫(yī)院中非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的分布情況及對各類抗菌藥物的耐藥性，共收集22983株臨床分離菌株2006-2007年全國84家醫(yī)院調(diào)查顯示：銅綠假單胞菌是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中的第一位胡云建,等.中國抗生素雜志.2008;33(10):597-601比例(%)目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染常見致病菌之一美國流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示：院內(nèi)肺炎及院內(nèi)泌尿道感染患者銅綠假單胞菌檢出率高，分別為18.1%和16.3%VincentHTetal.ClinicalInfectiousDiseases.2008;46:862–718.1%肺炎：銅綠假單胞菌檢出率為18.1%16.3%泌尿道感染：銅綠假單胞菌檢出率為16.3%目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點銅綠假單胞菌感染在呼吸系統(tǒng)感染中更為突出銅綠假單胞菌是院內(nèi)獲得性肺炎第二位致病菌，

檢出率高達20.87%一項多中心、前瞻性調(diào)查研究。共收集2008年8月-2010年12月全國16家大型教學(xué)醫(yī)院呼吸科病房和RICU所有確診院內(nèi)獲得性肺炎臨床分離菌，分析院內(nèi)獲得性肺炎致病原總體分布及耐藥情況劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2012;35:739-746.劉又寧等..中華結(jié)核和呼吸雜志2006,29(1):3-8HAPCAPPA導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)非常少見，在美國CAP中PA的分離率僅有0.9%~1.9%，中國的流行病學(xué)調(diào)查資料結(jié)果類似，只有1.0%CARES中HAP(2011年)PA的分離率為22.9%，居第2位目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點機械通氣患者銅綠假單胞菌所致VAP發(fā)病率高機械通氣患者VAP47%銅綠假單胞菌所致VAP35%一項回顧性隊列研究顯示：47%(27/57)機械通氣患者出現(xiàn)VAP出現(xiàn)VAP的患者，其中35%由銅綠假單胞菌感染所致BerraLetal.MinervaAnestesiol2010;76:824-32目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點一項我國2006-2008年對5個地區(qū)的大樣本的臨床研究，觀察了884例AECOPD患者的病原菌分布情況?？傆嫃奶禈吮局蟹蛛x出359株致病菌YeF,etal.ChineseMedicalJournal2013;126(12)2207-2214銅綠假單胞菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌肺炎鏈球菌副流感嗜血桿菌鮑曼不動桿菌卡他莫拉菌大腸埃希菌檢出率(%)AECOPD患者中，銅綠假單胞菌是最主要致病菌我國最新的多中心、大樣本的AECOPD病原學(xué)研究目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點銅綠假單胞菌耐藥機制StratevaTetal.JournalofMedicalMicrobiology.2009;58:1133–1148.銅綠假單胞菌能夠利用已知所有的耐藥機制產(chǎn)生耐藥性導(dǎo)致臨床治療失敗外排泵碳青霉烯，喹諾酮耐藥孔蛋白缺失如OprD缺失導(dǎo)致碳青霉烯類耐藥產(chǎn)生水解酶：1，氨基糖苷酶2，ESBL(超廣譜beta-內(nèi)酰胺酶)3，碳青霉烯酶密度感知系統(tǒng)生物被膜形成目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點銅綠假單胞菌耐藥率居高不下國外國內(nèi)-Livermore等研究發(fā)現(xiàn)美國多耐藥銅綠假單胞菌的檢出率從1997年的12.8%逐年遞增至2000年的20.8%1.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3334.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3295.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-3297.胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-3298.ClinInfectDis.2002Mar1;34(5):634-40.銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率(%)銅綠假單胞菌對美羅培南耐藥率（%）隔離測試數(shù)a耐藥菌群數(shù)量（%）年份藥物0種藥物1種藥物2種藥物3種藥物4種藥物5種藥物6種藥物≥3種199784305002（59.3）1466(17.4)881518(6.1)329(3.9)157(1.9)77(0.9)1081(12.8)199894225411（57.4）1636(17.)101019623(6.6)428(4.5)232(2.5)73(0.8)1356(14.4)1999115225991（52.0）2194(19)1430867(7.5)617(5.4)341(3.0)82(0.7)1907(16.6)200080164000（49.9）1360988661(8.2)514(6.4)414(5.2)79(1.0)1668(20.8)-中國CHINET2005年~2011年連續(xù)監(jiān)測資料顯示，PA對常用抗生素的耐藥率保持在較高位置，但略有下降其中全（泛）耐藥（PDR）菌株數(shù)量顯著增多，達到1.8%（2011年CHINET）目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點銅綠假單胞菌對碳青霉素類耐藥率不斷增加2011年CHINET細菌耐藥性檢測結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率已經(jīng)高于青霉素類和頭孢菌素類抗生素，其機制尚需要進一步探討，但應(yīng)引起臨床的高度重視胡付品,朱德妹，汪復(fù)等.2011年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌亞胺培南1.09.329.160.4美洛培南1.29.425.061.4頭孢他啶30.934.819.560.7頭孢比肟26.124.719.064.6頭孢哌酮/舒巴坦7.915.819.839.1哌拉西林/他唑巴坦5.215.921.763.9目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點目

錄銅綠假單胞菌微生物學(xué)特點銅綠假單胞菌流行狀況銅綠假單胞菌感染的診斷及治療目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點銅綠假單胞菌感染診療策略診斷抗菌藥物選擇療效等銅綠假單胞菌感染診斷及治療的思考：臨床分離到的PA應(yīng)如何區(qū)分是定植還是感染？現(xiàn)有抗菌藥物對銅綠假單胞菌的抗菌活性？銅綠假單胞菌感染最佳抗菌治療療程？療程與其他問題√目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點目前PA感染的最大困惑是診斷問題由于PA在呼吸道的定植極為常見，目前臨床上對PA肺部感染的最大困惑是診斷問題痰或者經(jīng)氣管吸引標本（TTA）分離到的PA應(yīng)該如何區(qū)別是定植菌還是感染菌？區(qū)別定植與感染對于抗生素的合理使用非常重要，否則極易導(dǎo)致治療不足或治療過度，但這恰恰是呼吸道感染臨床迄今沒有解決的難題目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點目前臨床中

銅綠假單胞菌檢出標本主要來源于痰標本N=865目前銅綠假單胞菌主要來源于痰標本，占80.8%，其次為創(chuàng)面分泌物、尿液、引流液865株銅綠假單胞菌在各類標本中檢出構(gòu)成比一項對2008年1月至2010年12月臨床送檢各類標本中所分離出的865株銅綠假單胞菌進行回顧性分析，為臨床合理用藥提供依據(jù)翟如波,等.中華實驗和臨床感染病雜志.2012;6(3)：235-237.目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點下呼吸道標本常受到上呼吸道定植菌的污染上呼吸道細菌的定植是一個普遍規(guī)律，任何獲得下呼吸道標本的努力都不能避免受到來自上呼吸道定植菌的污染咳痰標本病原體培養(yǎng)是下呼吸道感染病原學(xué)診斷的常用方法，但這卻是困擾重癥醫(yī)學(xué)科及呼吸科醫(yī)生的一大難題其中一個重要原因是呼吸道標本在留取過程中受到來自上呼吸道定植菌的污染朱迎鋼,瞿介明.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2011;10(5):421-423.污染目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點鑒別手段臨床區(qū)分細菌定植和感染的策略傳統(tǒng)方法：常規(guī)涂片及培養(yǎng)痰是最方便和無創(chuàng)性病原學(xué)診斷標本白細胞浸潤吞噬病菌是感染過程中必然會發(fā)生的免疫病理現(xiàn)象，可作為判斷細菌為感染病原菌的直接證據(jù)非培養(yǎng)快速診斷技術(shù)：定量測定C反應(yīng)蛋白(CRP)當(dāng)臨床疑診感染，細菌培養(yǎng)陽性，同時測得CRP升高，則可幫助診斷所培養(yǎng)出的細菌為致病菌若CPR不升高，應(yīng)考慮為定植菌或污染菌朱迎鋼,瞿介明.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2011;10(5):421-423.目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點如何區(qū)分定植與感染？標本采集：痰標本最重要的是嚴格掌握正確的留取方法，并通過鏡檢確認是否真正為來自下呼吸道的標本，據(jù)此進行培養(yǎng)才有價值TTA、PSB和BALF標本要比痰標本更可靠更有價值，應(yīng)盡可能采用當(dāng)呼吸道標本PA培養(yǎng)陽性時，應(yīng)結(jié)合臨床情況進行仔細分析：參考PA感染的危險因素如果患者一般情況良好，沒有危險因素，PA培養(yǎng)陽性多考慮污染或定植，沒有臨床意義但如果患者存在高危因素，應(yīng)高度警惕感染的可能，再充分參考其他臨床指標綜合判斷參考患者的臨床表現(xiàn)如果患者沒有感染的臨床癥狀，PA培養(yǎng)陽性多考慮定植，可以觀察，暫不做抗感染處理，更多地采取感染控制措施；如果患者有相應(yīng)的感染征象，如發(fā)熱，咯膿性痰，痰液粘稠，伴有氣短等呼吸道癥狀，應(yīng)考慮感染的可能，再結(jié)合痰涂片鏡檢和定量、半定量培養(yǎng)結(jié)果，進行綜合分析目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點4皮膚粘膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機械通氣、嚴重?zé)齻?、留置胃?2356免疫功能低下，如中性粒細胞缺乏、實體腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素治療、AIDS菌群失調(diào)慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如支氣管擴張、COPD、肺囊性纖維化長期住院，尤其是長期住ICU曾經(jīng)長期使用三代頭孢菌素PA感染的危險因素目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點COPD患者感染銅綠假單胞菌的危險因素經(jīng)常(＞4次/年)或近期(近3個月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史近期住院史病情嚴重(FEV1占預(yù)計值%＜30%)應(yīng)用口服類固醇激素(近2周服用潑尼松＞10mg/d)12341.WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011Nov;17Suppl6E1-59.2.中華醫(yī)學(xué)會2013年COPD指南以下情況提示銅綠假單胞菌感染危險因素，如出現(xiàn)其中任意兩項，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點PA感染臨床表現(xiàn)PA為機會致病菌，在患者體內(nèi)或者醫(yī)院環(huán)境中寄殖，感染常繼發(fā)于免疫功能低下的患者原有肺部慢性疾病如COPD、支氣管擴張、囊性纖維化的患者，常伴慢性咳嗽、咳痰，有黃綠色膿痰，以及進行性肺功能減退PA敗血癥可有高熱，常伴休克、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等肺部與體表一樣表現(xiàn)為特征性壞疽性深膿皰，周圍環(huán)以紅斑，影像學(xué)上表現(xiàn)為彌漫的支氣管肺炎，伴有小結(jié)節(jié)和小的透亮區(qū)“微膿腫”目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點臨床另一困難之處是在那些具有PA感染危險因素的患者，呼吸道分泌物PA與其他多種病原體同時培養(yǎng)陽性時責(zé)任菌的判斷，需要謹慎確定

如果與抗生素敏感菌同時培養(yǎng)陽性如大腸埃希菌、腸桿菌屬細菌等，則PA為定植菌的可能性大

如果與耐藥菌同時培養(yǎng)陽性如MRSA、鮑曼不動桿菌等，則需要分析各自定量和半定量培養(yǎng)結(jié)果，如果PA為低濃度培養(yǎng)陽性則考慮為定植菌的可能性大，再結(jié)合涂片結(jié)果，則更容易確認主次目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點銅綠假單胞菌感染診療策略抗菌藥物選擇診斷療效等銅綠假單胞菌感染診斷及治療的思考：臨床分離到的PA應(yīng)如何區(qū)分是定植還是感染？現(xiàn)有抗菌藥物對銅綠假單胞菌的抗菌活性？銅綠假單胞菌感染最佳抗菌治療療程？療程與其他問題√目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點PA肺部感染的治療原則選擇有抗PA活性的抗生素，通常需要聯(lián)合治療根據(jù)PK/PD理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式充分的療程消除危險因素重視抗感染外的綜合治療PA肺部感染的治療應(yīng)該遵循以下原則目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點具有抗PA活性的抗菌藥物類別常用藥物推薦抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦抗假單胞菌碳青霉烯類美羅培南、亞胺培南、帕尼培南、比阿培南單環(huán)酰胺類氨曲南抗假單胞菌喹諾酮類環(huán)丙沙星和左氧氟沙星氨基糖苷類阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素；應(yīng)用于臨床的還有異帕米星、奈替米星、依替米星多粘菌素多粘菌素E、多粘菌素B目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點2010~2011年中國CHINET

PA對常用抗菌藥物敏感率朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329敏感率%目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點抗菌藥物對銅綠假單胞菌的敏感率（CMSS-2010）抗菌藥物銅綠假單孢菌（185株）R%S%MIC50MIC90美羅培南20.574.1132亞胺培南25.971.9432頭孢吡肟1373.5232頭孢他啶16.879.5264頭孢哌酮/舒巴坦22.270.88128哌拉西林/他唑巴坦20808256環(huán)丙沙星23.274.10.2532阿米卡星13.585.94>256米諾環(huán)素--32128黏菌素0.598.411CMSS2010,王輝等,中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,Vol34.No10,897－904目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點CARES監(jiān)測中PA對常見抗菌藥物敏感率楊啟文等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2011；34（5）：422-430目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點對于分離菌為非MDR-PA的下呼吸道感染患者，如果一般情況較好，沒有明顯基礎(chǔ)疾病，可以采用單藥治療，通常采用：β-內(nèi)酰胺類抗生素，如酶抑制劑復(fù)合制劑(哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)頭孢菌素類(頭孢他啶、頭孢吡肟)碳青酶烯類(美羅培南、亞胺培南)且應(yīng)經(jīng)靜脈給藥，并給予充分的劑量?？狗荕DR銅綠假單胞菌感染單藥抗菌選擇目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑如哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、

哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸；

其中最具代表性的藥物是哌拉西林/他唑巴坦（特治星?）此類藥物為半合成青霉素，屬時間依賴性抗生素，對于腎功能正?；颊呙咳者呃髁謩┝繎?yīng)達到達12~16g，分3~4次給藥，常用方法為（8:1制劑），4.5g，q6~8h；目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點抗假單胞菌頭孢菌素類對PA敏感性分別為頭孢他啶（74%）、頭孢哌酮（55.4%）、

頭孢吡肟（73.9%）此類藥物屬時間依賴性抗生素，每日劑量分3~4次給藥。

對于腎功能正常的成年病人來說，

常用劑量如下：頭孢吡肟和頭孢他啶的充分治療劑量為2g，q8h；

頭孢哌酮/舒巴坦（2:1制劑）為3g，q8h；目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點常用如美羅培南、

亞胺培南、帕尼培南、比阿培南；美羅培南的常用劑量為1g，q6~8h，最好能使用靜脈泵給藥，每次持續(xù)3h；亞胺培南的常用劑量為1g，q6~8h，使用靜脈泵給藥，每次持續(xù)2h；

其他如帕尼培南，常用劑量為0.5g，q12h，每次靜滴0.5h以上；比阿培南，常用劑量為0.3g，q6h；或0.6g，q12h?？辜賳伟记嗝瓜╊惸壳叭唔揬總數(shù)四十八頁\編于二十三點氨曲南的敏感性最低，只有48.9%，對青霉素及頭孢菌素過敏者以及產(chǎn)金屬酶G-菌感染者可慎用氨曲南治療銅綠假單胞菌所致嚴重感染每次2g，6-8h，qd，每日最大劑量不宜超過8g單環(huán)酰胺類目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點如左氧氟沙星和環(huán)丙沙星濃度依賴性抗生素，主張1天1次給藥，如左氧氟沙星0.5~0.75g，靜滴，qd。歐美最大劑量推薦0.5g，q12h環(huán)丙沙星由于半衰期較短，依然采用分次給藥，輕至中度感染，400mg，靜滴，q12h；重癥感染400mg，靜滴，q8h抗銅綠假單胞菌的喹諾酮類藥物目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點常用的有阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素；應(yīng)用于臨床的還有異帕米星、

奈替米星，依替米星。此類藥物通常不單獨應(yīng)用于肺部感染根據(jù)PK/PD理論，此類藥物為濃度依賴性，主張將過去常用的一日2次給藥方法改為二次劑量集中一天1次使用；療程一般不超過1周國內(nèi)外劑量之間有差別：常用阿米卡星，推薦劑量：歐美15-20mg/kg/d，國內(nèi)15mg/kg/d；慶大和妥布，7mg/kg/d異帕米星（伊美雅?）：推薦劑量：成人1日量400mg，通常每日1次（或分兩次）肌注或靜滴。靜滴時間控制約0.5-1h，按年齡、體質(zhì)和癥狀適當(dāng)調(diào)整氨基糖苷類目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點多粘菌素B、多粘菌素E，應(yīng)用于PA，尤其是XDR-PA和PDR-PA菌株感染；臨床主要應(yīng)用的是多粘菌素E此類藥物腎毒性明顯，劑量選擇必須根據(jù)肌酐清除率調(diào)整，國際上推薦的常用劑量多粘菌素E為每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200萬U~400萬U（100萬U相當(dāng)于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分2～4次靜滴該類藥物存在明顯異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物，可與抗假單胞菌碳青霉烯類/氨基糖苷類/喹諾酮類/抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類聯(lián)合使用多粘菌素目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點氟喹諾酮類和氨基糖苷類主要作為聯(lián)合用藥，或β內(nèi)酰胺類抗生素過敏時使用對于分離菌為非MDR-PA但有基礎(chǔ)疾病或存在PA感染危險因素的下呼吸道感染患者，需要根據(jù)其具體情況決定，通常輕癥患者可以采用單藥治療，但應(yīng)避免近期內(nèi)患者曾經(jīng)使用過的藥物重癥患者常常需要聯(lián)合治療。耐藥PA感染患者初始就應(yīng)該采用聯(lián)合治療抗菌藥物的選擇——聯(lián)合用藥方案目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點ATS指南推薦治療銅綠假單胞菌推薦聯(lián)合用藥方案2005年ATS指南：晚發(fā)或伴有MDR病原體感染高危因素的HAP、VAP和HCAP患者抗菌藥物選擇可能存在的致病菌聯(lián)合治療肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸道G-桿菌

MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動桿菌屬MRSA

嗜肺軍團菌抗假單胞菌頭孢菌素或碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如哌拉西林/他唑巴坦)＋抗假單胞菌氟喹諾酮類或氨基糖甙類＋利奈唑胺或萬古霉素(存在MRSA感染風(fēng)險因素或當(dāng)?shù)豈RSA檢出率高)AmJRespirCritCareMed,2005;171:388–416.目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點2013中國指南：

推薦治療銅綠假單胞菌推薦聯(lián)合用藥方案2013中國指南對治療VAP的建議—目標治療有MDR菌感染風(fēng)險因素治療銅綠假單胞菌頭孢菌素類藥物(如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)或β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(哌拉西林/他唑巴坦)+抗假單胞菌的喹諾酮類(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)或氨基糖苷類(如阿米卡星、慶大霉素)鮑曼不動桿菌含舒巴坦的β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦，氨芐西林/舒巴坦)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)+氨基糖苷類(如阿米卡星)或四環(huán)素類(如米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素)或喹諾酮類(如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)或多粘菌素E產(chǎn)ESBLs腸桿菌β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(如頭孢哌酮一舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)或四環(huán)素類(如替加環(huán)素)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌利奈唑胺或糖肽類(如萬古霉素、替考拉寧)或四環(huán)素類(如替加環(huán)素)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543.目前四十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十三點抗菌藥物聯(lián)合對銅綠假單胞菌具有協(xié)同作用RobertAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2