《顱腦創(chuàng)傷后腦積水》

2014顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治

中國(guó)專家共識(shí)

作者：江基堯

出處：中華神經(jīng)外科雜志.2014,30(8):840-843.

顱腦創(chuàng)傷后腦積水（post-traumatichydrocephalus，PTH）是顱腦創(chuàng)傷后常見并發(fā)癥之一，是由于腦脊液分泌增多、或（和）吸收障礙、或（和）循環(huán)障礙，引起腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)的異常改變，使得腦脊液在腦室內(nèi)或（和）顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔異常積聚，使其部分或全部異常擴(kuò)大者。楊樹源、只達(dá)石《神經(jīng)外科學(xué)》只講述了兒童顱腦損傷的并發(fā)癥與后遺癥章節(jié)中講述，篇幅較少《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》2006第1版對(duì)創(chuàng)傷后腦積水、硬膜下積液無講述。分類根據(jù)發(fā)生時(shí)間分類根據(jù)壓力分類根據(jù)腦脊液積聚部位分類根據(jù)腦室系統(tǒng)有無梗阻分類根據(jù)臨床狀態(tài)分類與《王忠誠神經(jīng)外科》P485外傷后腦積水章節(jié)不同（江基堯）與《王忠誠神經(jīng)外科》P1071腦脊液循環(huán)障礙章節(jié)基本相同（張亞卓、石祥恩）根據(jù)發(fā)生時(shí)間分類急性亞急性慢性3天4-13天14天根據(jù)壓力分類高壓性（>正常范圍）根據(jù)測(cè)定的壓力（腰穿）正常壓力性（正常范圍內(nèi)）根據(jù)腦脊液聚集部位腦室內(nèi)腦積水：?jiǎn)渭冃阅X室系統(tǒng)擴(kuò)大腦室外腦積水：腦脊液積聚于腦室外的腔隙中，可伴有（或無）腦室擴(kuò)大。后者中有積液與腦脊液循環(huán)直接溝通和局限性兩種類型，也稱之為硬腦膜下積液根據(jù)腦室系統(tǒng)有無梗阻梗阻性：腦室系統(tǒng)包括室間孔、第三腦室、中腦導(dǎo)水管、第四腦室任何部位的梗阻，都可能導(dǎo)致梗阻性PTH；交通性：腦室系統(tǒng)并無梗阻，系大腦凸面或（和）顱底蛛網(wǎng)膜粘連，或（和）顱內(nèi)回流靜脈受阻導(dǎo)致腦脊液回吸收障礙而引起。根據(jù)臨床狀態(tài)進(jìn)行性患者有PTH相關(guān)的臨床表現(xiàn)，并呈進(jìn)展性隱匿性患者雖然腦室擴(kuò)大，但并無PTH相關(guān)的臨床表現(xiàn)靜止性患者的腦脊液異常積聚停止，腦室系統(tǒng)也不再增大，PTH相關(guān)的臨床表現(xiàn)也無進(jìn)展發(fā)生機(jī)理腦室系統(tǒng)的機(jī)械性梗阻1再吸收障礙2腦組織移位和腦脊液動(dòng)力學(xué)改變3蛛網(wǎng)膜撕裂、過度脫水、利尿4相關(guān)因素顱內(nèi)感染蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室內(nèi)出血其他因素：顱底骨折可能與傷后發(fā)生顱底蛛網(wǎng)膜粘連有關(guān)原發(fā)傷情（正相關(guān)）年齡高齡存活者中PTH的發(fā)生率高相關(guān)因素去骨瓣減壓術(shù)和術(shù)后大腦半球間硬腦膜下積液有研究認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)中減壓窗上界太靠近中線（＜25mm），是PTH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)1頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙，常是急性PTH的主要表現(xiàn)。亞急性和慢性的高壓性PTH者，可出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫或（和）視力減退2正常壓力PTH者，可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁的典型三聯(lián)征中的一種或一種以上的表現(xiàn)3TBI患者傷后或術(shù)后早期臨床狀態(tài)改善后，又出現(xiàn)意識(shí)障礙加重或神經(jīng)狀態(tài)惡化表現(xiàn)，或術(shù)后減壓窗因PTH逐漸外膨（區(qū)別瘢痕組織牽扯腦室擴(kuò)大）或患者的神經(jīng)狀態(tài)持續(xù)處于低評(píng)分狀態(tài)

影像學(xué)檢查必備征象輔助征象補(bǔ)充檢查腦室系統(tǒng)進(jìn)展性擴(kuò)大部分患者擴(kuò)大的腦室周圍，可有低密度（CT）或高信號(hào)（MRIT2）的腦脊液滲出表現(xiàn)有條件的單位應(yīng)該采用MRI腦脊液動(dòng)態(tài)學(xué)的評(píng)估腰穿檢查（常規(guī)檢查）意義測(cè)壓送檢預(yù)測(cè)該檢查雖不能確定PTH是否存在，但有助于完善診斷和輔助手術(shù)治療的決策取一定量的腦脊液標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)檢查，評(píng)估療效和確認(rèn)是否存在手術(shù)禁忌證測(cè)定壓力：確認(rèn)PTH為高壓性還是正常壓力性PTH和單純腦室代償性擴(kuò)大的鑒別；正常壓力腦積水是否適合于分流手術(shù)的篩選（Tap-test)治療策略1、無論是顱內(nèi)高壓腦積水還是正常顱壓腦積水都應(yīng)采用單向閥門分流管行分流術(shù)（《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》p486)。2、急性腦積水，擴(kuò)大的腦室可行外引流。對(duì)慢性者應(yīng)行分流術(shù)。（《神經(jīng)外科學(xué)》P977）。一旦正常顱壓腦積水診斷確立，應(yīng)盡早行腦室-腹腔分流術(shù)(P1391)3、硬膜下積液：一般采取鉆孔引流術(shù)。對(duì)少數(shù)久治不愈的采用復(fù)發(fā)病例，可采用骨瓣或骨窗開顱術(shù)清除積液。

未提及非手術(shù)治療。（《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》P448）2014中國(guó)專家共識(shí)1、臨床表現(xiàn)不明顯的患者，應(yīng)該首選隨訪觀察，因?yàn)椴糠只颊叩哪X積水可表現(xiàn)為靜止?fàn)顟B(tài)、甚至自行逐步緩解。2、臨床上有意識(shí)障礙加重或神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)一度好轉(zhuǎn)后又惡化、減壓窗外膨逐漸加重、影像學(xué)上有典型征象并進(jìn)展性加重者，應(yīng)該及時(shí)給予治療。藥物療法使用抑制腦脊液分泌藥物和降低顱內(nèi)壓的滲透性脫水劑及利尿劑臨時(shí)性治療方法手術(shù)治療通過間歇性腰椎穿刺、控制性腰池引流術(shù)、腦室外引流術(shù)和皮