醫(yī)院檢查整改報告

PAGEPAGE10武漢世紀(jì)國醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)綜合檢查整改報告硚口區(qū)衛(wèi)計委執(zhí)法大隊：201711162017124）理水平和醫(yī)療服務(wù)能力，規(guī)范診療流程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，讓患者享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)及合理、價廉的醫(yī)療服務(wù)收費，迎接區(qū)衛(wèi)計委執(zhí)法大隊的復(fù)查。一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識，制定整改方案1117嚴(yán)格自查、積極整改。要求全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)法律法規(guī)，依法行醫(yī)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。規(guī)范藥品及器材采購，做好藥品安嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書寫基本規(guī)范，對病案質(zhì)量實施全程監(jiān)控和管理，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，合理使用國家基本藥物，嚴(yán)格禁止過度醫(yī)療行為，保證醫(yī)保基金的合理和安全使用。二、加強(qiáng)教育，嚴(yán)格管理，認(rèn)真執(zhí)行核心制度護(hù)人員加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療法規(guī)，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識。確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新。要求各崗位要規(guī)范醫(yī)療行為，切實履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，細(xì)化管理過程，真正提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的生命線，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。我們要以此為契機(jī)，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識，堅持安全第一，質(zhì)量第一，服務(wù)第一。1、開展科室自查，領(lǐng)導(dǎo)小組跟進(jìn)督查11201125時，整改領(lǐng)導(dǎo)小組利用一周時間對各科室國家基本藥物應(yīng)用、麻醉藥品管理、門診處方和登記、住院病人病歷書寫、人員共商整改措施與意見。2、剖析問題產(chǎn)生的根原，邊學(xué)習(xí)邊整改在實際工作中執(zhí)行醫(yī)療管理制度不力。各種醫(yī)療操作查對制度執(zhí)行不嚴(yán)，病歷書寫不完全規(guī)范，醫(yī)囑記帳管理流程審核不嚴(yán)格，某些技術(shù)操作也不夠規(guī)范，個別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識不強(qiáng)，醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄。二是醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高等。找出存在問題的根源，進(jìn)行了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，要求各科室成員對患者要有責(zé)任心及仁愛之心，熟記各項規(guī)章制度及各科室操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，落實崗位責(zé)任制。要積極學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。堅持一切以患者為中心的基本原則，堅覺執(zhí)行各級政府的惠民政策，認(rèn)真履行職責(zé)，合理檢查、合理收費、合理使用國家基本藥物，杜絕大處方、人情方；杜絕過度檢查等醫(yī)療行為的發(fā)生，更好的為患者服務(wù)。建立健全規(guī)范醫(yī)療行為及醫(yī)療質(zhì)量長效監(jiān)管機(jī)制，建立自上而下的科室間相互協(xié)調(diào)及互相監(jiān)督機(jī)制，建立醫(yī)生與藥房、醫(yī)生與護(hù)理、各科室與醫(yī)保管了必要的處罰，并追究相關(guān)科室的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。1、機(jī)構(gòu)人員資質(zhì)問題共二個方面問題。一是下，我院是一家中醫(yī)院，在為病人的診療過程中，基本上是是采用中西結(jié)合的方法進(jìn)行治療，特別是在病區(qū)體現(xiàn)尤為突出，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合科的工作特點。我院骨傷科有一名中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師，是該科的主要骨干醫(yī)師，醫(yī)院已為該科增掛了中西醫(yī)結(jié)合科的標(biāo)牌（另：也是方便具有中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)醫(yī)師注冊，此情況曾與市局溝通。B2、傳染病防治問題4工作人員防護(hù)用品。二是2017三是案已經(jīng)建立。四是內(nèi)鏡室已經(jīng)配備了凈水裝置。3、放射防護(hù)管理問題5了電路，確保機(jī)房無病人時燈不亮；CT理，由于機(jī)器重要部件損壞，修復(fù)很困難，醫(yī)院正在籌集資金，打算新購置一臺設(shè)備；三是《放射工作人員證》正在辦CTCT無法檢測，目前僅使用磁共振亦可解決臨床需要；五是手術(shù)C4、物價問題共1110醫(yī)院按照湖北省特價局《醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定要求，對住院病區(qū)計費護(hù)士、檢驗科工作人員、放射科工作人員等進(jìn)行了培訓(xùn)和糾錯，將本院的種類收費項目與《醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行核對、確認(rèn)，輸入到新HIS11255、護(hù)理質(zhì)量控制問題共12個問題。一是護(hù)士夜班費已經(jīng)由20元調(diào)整為50二是病房大型液體放在地面上，已經(jīng)購置了專用的塑料地墊放置液體；三是（3－5）囑內(nèi)容與簽名字跡不一致，護(hù)理記錄單缺簽名等，已經(jīng)對當(dāng)四是手術(shù)室有外包裝物品問題，已經(jīng)購置專用存物盒，用于放置耗材；五是熏箱消毒問題，由于經(jīng)濟(jì)能力受限，暫時不能購置新設(shè)備替換（約需60多萬元，消毒的物品較少，聯(lián)系至仁愛醫(yī)院幫助消毒處理；六是已12七是資質(zhì)準(zhǔn)入制度考核，已經(jīng)制定了特殊科室如：病區(qū)夜班、急診班、手術(shù)室班準(zhǔn)入考核辦法，并已經(jīng)開始實施；八是無護(hù)理不良事件報告，醫(yī)院早有此項規(guī)定，12九是手術(shù)安全核查單已經(jīng)重新負(fù)責(zé)制，并于上次檢查結(jié)束次日起十是手術(shù)室內(nèi)未看到放射防護(hù)用品問題，手術(shù)室內(nèi)原有二套，檢查時醫(yī)生沒有穿戴，現(xiàn)在又購置了二套，包括患者的防護(hù)用品，并教育醫(yī)生工作時一定要穿戴，并將病人的敏感部位防護(hù)好。5、病歷質(zhì)量控制管理問題2運行病歷中手術(shù)核查單不規(guī)范已經(jīng)沒有授權(quán)委托書的問題，已經(jīng)對當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行了教育并且補二是出院病歷中有內(nèi)鏡同意書時間不符合邏輯等，醫(yī)院就上述問題，組織醫(yī)護(hù)人員對住院病歷書寫進(jìn)行了專題講課，目前新的出院病歷已經(jīng)符合規(guī)定要求。醫(yī)院通過舉辦《住院病歷書寫》及《門診病歷處方書寫》講座，嚴(yán)格書寫考試考核，增強(qiáng)責(zé)任心，加大懲處力度及強(qiáng)化管理，目前質(zhì)量顯著提高，整改基本到位，正在處理細(xì)節(jié)問題。7、藥學(xué)質(zhì)控管理問題5亂的記錄進(jìn)行清理，重新建立新的會議記錄薄，并補記了第四季度工作會議記錄；二是核心制度上墻不全面，醫(yī)院早就建立了藥劑科各項工作管理制度，由于墻面有限，未能全面上墻，近期已經(jīng)為庫房及采購辦公室增加了部分上墻制度；三是藥學(xué)人才短缺問題，正在加大招聘與引進(jìn)力度，希望通36地招聘；四是1、溫濕度記錄不完全問12、冷藏條件不達(dá)標(biāo)問題，已經(jīng)為藥庫及門診藥房購置了專用的冷藏冰箱；3購進(jìn)制度與流程制度不完善問題，新的制度已經(jīng)建立并在科4、藥品存放分區(qū)不符合要求問5、庫房無陰涼庫冷庫區(qū)分，由于醫(yī)院比較小，且是中醫(yī)院，需要冷藏的藥品相對較少，醫(yī)院已經(jīng)購置了冷藏冰箱代替冷藏庫；五是1、處方書寫不規(guī)范問題，此HIS方軟件，正在調(diào)試過程中，導(dǎo)致處方出現(xiàn)錯誤，通過一段時97%，少數(shù)大處2、麻醉處方權(quán)培訓(xùn)記錄問題，因我院沒有麻醉處方權(quán)培訓(xùn)發(fā)證資格，每年由市衛(wèi)計委統(tǒng)一培訓(xùn)發(fā)證，此次醫(yī)院整改只能將參3、藥比例無統(tǒng)計問題，由于過去衛(wèi)計委沒有此項要求，所以醫(yī)院沒有統(tǒng)計，此次檢查有新要求，醫(yī)院已經(jīng)建立了專項統(tǒng)計1112計；4、抗菌素分級管理醫(yī)生知曉率低問題，已經(jīng)進(jìn)行了培訓(xùn)，提高了對抗菌素使用的規(guī)則和知曉率，建立了抗菌素月15、輔助用藥問題，醫(yī)院建立了專項管理制度文件，病區(qū)確定了專人管理職責(zé)，醫(yī)務(wù)部建立了126藥品不良反應(yīng)管理制度醫(yī)院早以建立，運行過程中存在問題，通過整改，加強(qiáng)了流程管理，疏通了與藥監(jiān)局已建立的直報平7、未開展個性化治療問題，個性化治療是指從對癥下藥向根據(jù)基因選擇治療方案轉(zhuǎn)變，提高療效的同時最大限度地降低藥物的副作用，讓醫(yī)療也實現(xiàn)量體裁衣。目前我院還不具備此項工作的能力與設(shè)備條件，短8、臨床藥師制度未落實問題，此項工作醫(yī)院一直都在開展，由于人才短缺，工作落實欠完善，目前已經(jīng)加強(qiáng)了該項工作的管理，工作有進(jìn)步，待引進(jìn)高層次人才后，此項工作會做得更好；9由于我院是一家小型以?？茷橹鞯闹嗅t(yī)院，每天處方不足1008、臨檢質(zhì)控管理問題9目前醫(yī)院已經(jīng)作了一些適度調(diào)整，較前有些改觀，要做到全面合理，分區(qū)明顯，由于受到醫(yī)院房屋條件的影響，醫(yī)院暫二是實驗室內(nèi)無檢驗項目表問題，科室已經(jīng)整三是未建立完整的質(zhì)量管理體系文件問題，此項工作在大型綜合醫(yī)院已經(jīng)建立，由于我院是小型中醫(yī)醫(yī)院，檢驗項目較少，且難度較大的項目如細(xì)菌培養(yǎng)等均以外包獨立的檢驗中心協(xié)助完成，因此尚未建立8（中醫(yī)院）檢查時的標(biāo)準(zhǔn)未提及，此次檢查提出要求后，已經(jīng)派專人到臨近的大醫(yī)院學(xué)習(xí)，正在請專家指導(dǎo)書寫此文件，需要一定的時間研究與學(xué)四是無完整的樣本采集運輸指南問題，已經(jīng)制五是室內(nèi)質(zhì)控不規(guī)范問題，已經(jīng)請外院專家指導(dǎo)，近期做出的結(jié)果，得到專家的認(rèn)可；POCT七是未建立完整的實驗室信息管理系統(tǒng)，無臨檢驗科正在與軟件工程師商定信息系統(tǒng)并組建，建立了臨床溝通機(jī)制，開展新業(yè)務(wù)必須書寫新業(yè)務(wù)介紹并送達(dá)到臨床各八是未建立生物安全管理委員會，生物安全防護(hù)設(shè)施不全問題，已經(jīng)建立了醫(yī)院