ICU營養(yǎng)支持胃腸道營養(yǎng)

危重疾病狀態(tài)下機體代謝特點第二頁，共四十九頁。創(chuàng)傷感染〔細菌，內毒素〕

細胞因子產生增加交感神經(jīng)高度興奮促分解代謝激素>合成激素

〔IL-1IL-2IL-6IL-8TNF〕〔兒茶酚胺大量釋放〕〔糖皮質激素胰高血糖素甲狀腺素〕

高分解代謝狀態(tài)〔體溫升高，分解代謝>合成代謝〕

糖原分解加速谷氨酰胺作為能源脂肪發(fā)動加速，

糖異生增強，糖利用減少被內臟器官優(yōu)先利用分解增強，酮體生成

胰島素抵抗肌肉蛋白質及細胞

血糖升高結構蛋白分解加速制強制性高代謝狀態(tài)〔自噬現(xiàn)象〕營養(yǎng)不良第三頁，共四十九頁。營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良主要有三類

1、蛋白質營養(yǎng)不良(Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良)

2、蛋白質-能量營養(yǎng)不良(Marasmus,消瘦)

3、混合性營養(yǎng)不良第四頁，共四十九頁。蛋白質營養(yǎng)不良當?shù)鞍踪|攝入缺乏或喪失過多,而熱卡攝入正常時,病人表現(xiàn)為低蛋白血癥,主要是血清白蛋白和運鐵蛋白的濃度下降,機體的細胞免疫功能受損,總淋巴細胞不正常。人體測量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常,臨床上常易無視。通過內臟蛋白與免疫功能的測定可以診斷。第五頁，共四十九頁。蛋白質-能量營養(yǎng)不良由于蛋白質-能量攝缺乏而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降,肌酐身高指數(shù)與其他人體測量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍，呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。第六頁，共四十九頁?；旌闲蜖I養(yǎng)不良由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時存在時,那么表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項人體測量指標低下,這是一種最為嚴重的,危及生命的營養(yǎng)不良,骨骼肌與內臟蛋白質均下降,內源脂肪與蛋白質儲藏空虛,多器官功能受損,感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況第七頁，共四十九頁。營養(yǎng)不良程度分級第八頁，共四十九頁。第九頁，共四十九頁。肌酐身高指數(shù)(CreatinineHeightIndex，CHI)

肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產物,98%的肌酸存在于肌肉中,腎功能正常時,尿肌酐排出量與肌肉量直接相關,而與尿量和進食量無關。正常人為1.09,營養(yǎng)不良時為0.5.

實測24小時尿肌酐量

CHI(%)=──────────×100

標準體重尿肌酐量

第十頁，共四十九頁。氮平衡試驗常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關，氮負平衡可由于氮攝入缺乏引起，也可因熱量攝入缺乏造成。氮平衡=24小時攝入氮—24小時總氮喪失量24小時攝入氮=蛋白質攝入量g÷6.25;24小時總氮喪失量=24小時尿內尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮，每排便一次加1g第十一頁，共四十九頁。臨床營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡保持瘦肉體促進病人康復維護細胞正常代謝支持組織器官功能調節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機體生理功能修復組織器官機構維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定〔內穩(wěn)態(tài)〕第十二頁，共四十九頁。營養(yǎng)支持途徑的選擇

腸道外營養(yǎng)〔parenteralnutrition,PN〕腸道內營養(yǎng)〔enteralnutrition,EN〕第十三頁，共四十九頁。腸道屏障作用及腸內營養(yǎng)的影響腸道作為機體內外環(huán)境的分水嶺，受到機體固有的特異性與非特異性防御機制的保護，在抵御細菌抗原、防止細菌與上皮附著及由此導致的感染方面起著重要防護屏障作用，腸道相關淋巴組織〔GALT〕通過產生免疫細胞起著保護腸道本身及腸道外組織器官的作用。如果GALT萎縮，可使腸道及呼吸道IgA水平下降，降低機體抗細菌與抗病毒的能力，導致細菌易位。當機體受到嚴重創(chuàng)傷、燒傷、感染等打擊后，機體發(fā)生一系列生理與代謝改變，導致胃腸道缺血，腸粘膜受損，細菌與毒素易位，引發(fā)腸源性感染，及遠隔器官功能損害，如ARDS、MODS等。第十四頁，共四十九頁。直接向胃腸道提供營養(yǎng)物質是保證粘膜營養(yǎng)及其功能的重要手段，除了食物對腸粘膜的直接營養(yǎng)作用外，腸道喂養(yǎng)產生了消化與吸收所需要的綜合性反響，導致促胃液素釋放肽、神經(jīng)緊張素、縮膽囊素等的釋放第十五頁，共四十九頁。EN優(yōu)點1.符合生理規(guī)律，營養(yǎng)物質從腸道經(jīng)消化入血經(jīng)肝代謝，含氮物質由肝去除。2.維持胃腸道內細菌的平衡和胃腸道免疫的覺醒狀態(tài)，促進肝和腸道粘膜相關細胞分泌免疫球蛋白，防止細菌失衡造成的腸源性敗血癥和小腸絨毛萎縮。第十六頁，共四十九頁。3.含纖維素的腸內營養(yǎng)制劑不但可吸附腸內細菌產生的毒素，還可促進小腸及大腸的運動，維持胃腸道正常生理功能。4.腸內營養(yǎng)促進消化道激素的分泌，間接影響機體其他有關激素的調節(jié)和分泌，維持機體生理功能的完整性。第十七頁，共四十九頁。5.由于腸道吸收是一種主動過程，可根據(jù)機體的實際需要加以調節(jié)，減少了靜脈補液可能產生的水和電解質等代謝紊亂。6.腸道營養(yǎng)操作方法簡單，本錢廉價。并發(fā)癥比靜脈營養(yǎng)少。第十八頁，共四十九頁。腸內營養(yǎng)的重要性“當腸道有功能時，就應當利用它〞第十九頁，共四十九頁。腸內營養(yǎng)歷史1910:Einhorn-經(jīng)上胃腸營養(yǎng)的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空腸,管飼(術后)1940s:Panikow-術中空腸造瘺,術后管飼1959:Barron-管飼飲食24小時均勻泵入1965:Winitz-要素飲食(ED)(少渣)

碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素…1970s:TPN蓬勃開展,EN暫入低谷1980s:TPN進入平臺,EN復蘇，新技術設備1990s:EN開展加速,臨床應用ENPN〔8~10：1〕2000s：個體化，EN與PN相輔相成，共同開展第二十頁，共四十九頁。腸內營養(yǎng)的主要指征、時機經(jīng)過早期復蘇與抗休克治療等，患者循環(huán)狀態(tài)到達穩(wěn)定，水、電解質與酸堿失衡得到糾正后；當患者原發(fā)疾病或因診斷治療需要不能經(jīng)口進食，或經(jīng)口攝食量缺乏以滿足患者所需，只要胃腸道功能允許，可以建立胃腸道喂養(yǎng)的通路以保證營養(yǎng)的供給時，應首先考慮應用EN。入室24~48小時到達上述條件后可開始營養(yǎng)支持，腸內營養(yǎng)是首選方式并爭取在48~72小時到達EN目標第二十一頁，共四十九頁。禁忌癥1.胃腸功能障礙腹腔感染未予控制導致腸管運動障礙，出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失或腹腔大量炎性積液時，不能耐受腸道喂養(yǎng)。第二十二頁，共四十九頁。2.腸梗阻機械性腸梗阻和麻痹性小腸梗阻第二十三頁，共四十九頁。3.嚴重的消化道出血4.存在未解決的腹部問題包括腹腔感染較重、后腹膜炎癥、出血、不可控制性腸漏、合并嚴重腹脹與腹腔內高壓等第二十四頁，共四十九頁。5.急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹者，吸收功能較差，不宜行腸道喂養(yǎng)。6.梗阻性內臟血管疾病如腸系膜血管缺血或栓塞，EN可引起或加重腸道缺血。7.俯臥位時應暫停腸道喂養(yǎng)，否那么增加胃內容物返流與誤吸的風險。第二十五頁，共四十九頁。腸內營養(yǎng)過程中如出現(xiàn)嚴重腹瀉、腹脹等，排除其他因素引起，經(jīng)處理無緩解，應暫停腸道喂養(yǎng)。第二十六頁，共四十九頁。腸內營養(yǎng)配方一、多聚型營養(yǎng)配方〔整蛋白〕含完整型蛋白質、植物油脂肪、碳水化合物〔低聚糖、麥芽糖、糊精、淀粉〕，維生素、礦物質及微量元素，適合于有正常的胃腸道消化功能的患者，營養(yǎng)完全，價廉。蛋白質占總熱量的12%--18%，碳水化合物40%--60%，脂肪30%--40%，非蛋白質熱量：氮==627KJ〔150kcal〕：1g熱量密度1kcal/ml，滲透壓350~450mmol/kg第二十七頁，共四十九頁。二、預消化營養(yǎng)配方〔短肽配方〕

蛋白質、脂肪和糖類經(jīng)過局部水解，蛋白質以三肽、雙肽及游離氨基酸形式存在，碳水化合物以麥芽糖、糊精、雙糖和葡萄糖形式存在，脂肪以中長鏈甘油三酯和多不飽和脂肪酸形式存在，同時含維生素、礦物質及微量元素。適合于胃腸功能不全或胃腸道手術的患者，簡單消化吸收即可。

蛋白質占總熱量12%--20%，碳水化合物占80%，脂肪占1%--5%。

熱量密度為1~1.5kcal/ml，滲透壓400~700mmol/kg

第二十八頁，共四十九頁。

三、組件型營養(yǎng)配方〔要素膳〕

以單一的營養(yǎng)素或以某單一營養(yǎng)為主，分為蛋白質配方、脂肪配方、葡萄糖配方、電解質配方、微量元素配方和維生素配方，其中大分子物質可以是原型，也可以預處理為單體。根據(jù)臨床需要，將單一營養(yǎng)配方按比例參加到某一營養(yǎng)配方中使用

第二十九頁，共四十九頁。四、特殊型營養(yǎng)配方

為特殊病例設計，在完全型營養(yǎng)配方中參加或去除某些營養(yǎng)素，以適合疾病對營養(yǎng)的特殊要求。包括遺傳性代謝疾病營養(yǎng)配方、肝衰竭配方、腎衰竭配方、呼衰配方、糖尿病配方、癌癥疾病配方和小兒營養(yǎng)配方。

第三十頁，共四十九頁。粗制的混合奶和勻漿膳食也屬于完全營養(yǎng)配方，有現(xiàn)成的商品供給，也可自制，雖具有自然食物的優(yōu)點，經(jīng)濟，但營養(yǎng)成分和含量難以定量，應用不當造成缺乏或過剩。第三十一頁，共四十九頁。EN途徑及其選擇原那么鼻胃管 鼻十二指腸短期〔一般<4周〕，簡單，但鼻空腸管壓迫造成局部粘膜損傷及炎癥胃造口 手術、經(jīng)皮胃鏡引導胃造口置管(PEG)鼻口腔食道腫瘤嚴重 腹腔鏡胃造口感染或手術無法經(jīng)鼻腸造口置管 手術，穿刺置管，經(jīng)皮胃鏡引導腸造口(PEJ) 腹腔鏡腸造口第三十二頁，共四十九頁。第三十三頁，共四十九頁。經(jīng)胃途徑符合生理，一般用于胃動力排空功能較好者，保存對胃、十二指腸的內分泌刺激作用，因胃容量大，對營養(yǎng)液滲透壓不敏感，但重癥患者合并胃腸道動力障礙的發(fā)生率較高，某些藥物亦會抑制胃腸動力，使返流、誤吸與肺炎的發(fā)生率增高。第三十四頁，共四十九頁。經(jīng)小腸可減少吸入性肺炎的發(fā)生，可較早到達目標營養(yǎng)量，對于存在EN不耐受〔胃剩余量反復增高〕的高?；颊呋蚍盗?、誤吸〔仰臥位〕，可考慮選用經(jīng)小腸途徑。第三十五頁，共四十九頁。腸內營養(yǎng)耐受性的評價〔GRV〕胃剩余量〔GRV〕是目前臨床中廣泛應用的腸內營養(yǎng)耐受性評價的客觀指標，有研究認為它可預測返流與誤吸以及患者對腸道喂養(yǎng)的耐受程度，但對此臨床上尚存在爭議。多數(shù)指南采用標準為150~200ml，也有研究說明定在400~500ml也是可以接受的。第三十六頁，共四十九頁。給予方法分次灌注連續(xù)輸注第三十七頁，共四十九頁。

分次灌注：患者取坐位或45度角半臥位，一般每次100~200ml，5~10分鐘內完成，每隔3~5小時一次。

第三十八頁，共四十九頁。連續(xù)滴注：輸液泵連續(xù)12~24小時均勻輸注，速度及本卷須知見下第三十九頁，共四十九頁。開始喂養(yǎng)20~25ml/h>200ml控制速度或暫停輸注增加胃腸動力藥每2~4小時再評價，兩次測定無異?？裳娱L檢測時間間隔<200ml增加喂養(yǎng)量〔每4~8小時增加20ml/h，2~3天到達目標量〕每2~4小時再評價檢查胃剩余量每4小時一次第四十頁，共四十九頁。第四十一頁，共四十九頁。EN的并發(fā)癥〔一〕胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐輸注速度過快造成胃膨脹營養(yǎng)液滲透壓過高，刺激粘膜，心理精神因素。腹瀉脂肪含量過高，滲透壓過高，胃腸道功能障礙腹痛、腹脹、腸梗阻第四十二頁，共四十九頁。〔二〕營養(yǎng)代謝并發(fā)癥輸入的營養(yǎng)素不符合機體的狀況和條件，