自主神經(jīng)調(diào)節(jié)治療心血管疾病研究詳解演示文稿

自主神經(jīng)調(diào)節(jié)治療心血管疾病研究詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點（優(yōu)選）自主神經(jīng)調(diào)節(jié)治療心血管疾病研究目前二頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點紅色為交感神經(jīng)藍(lán)色為副交感神經(jīng)目前三頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)心臟正性頻率負(fù)性頻率正性傳導(dǎo)負(fù)性傳導(dǎo)正性肌力負(fù)性肌力增加心肌耗氧耗縮短心房不應(yīng)期血管皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮全身血管擴張血壓血壓升高血壓降低目前四頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點對心血管自主神經(jīng)功能的研究尚在

早期階段，如迷走神經(jīng)刺激及交感神經(jīng)消融。

自主神經(jīng)在心臟各部分布不均勻，竇房結(jié)和房室結(jié)豐富，心房次之，心室肌肉最少目前五頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點腦與心血管系統(tǒng)的聯(lián)系高血壓病人神經(jīng)顯著增加目前六頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點心衰患者血漿兒茶酚胺濃度預(yù)測患者死亡率目前七頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點心臟交感神經(jīng)刺激增加房顫和心室顫動風(fēng)險HanandMoe通過刺激交感神經(jīng)顯著增加了房顫及室顫的誘發(fā)率。目前八頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力降低交感神經(jīng)活性？增加迷走神經(jīng)活性？目前九頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

——β受體阻滯劑在治療心衰、減少心源性猝死等療效顯著具有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率作用對糖脂代謝的影響內(nèi)源性擬交感作用目前十頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點頸動脈體電刺激治療高血壓壓力感受器產(chǎn)生的信號沿著神經(jīng)通路傳導(dǎo)到大腦，大腦通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性及其他器官功能降低血壓大量研究表明刺激頸動脈竇壓力感受器對頑固性高血壓來說是一種療效好副作用低的降壓治療方案目前十一頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點刺激頸壓力感受器大腦自主神經(jīng)系統(tǒng)抑制交感神經(jīng)活性提高迷走神經(jīng)活性心臟心率擴血管血管硬度尿量腎素分泌血管腎臟國外已經(jīng)有超過300名高血壓患者植入rheos高血壓治療系統(tǒng),對頑固性高血壓患者是一個福音。該設(shè)備能否通過改善人體自主神經(jīng)系統(tǒng)治療其他疾病也逐漸引起人們的重視目前十二頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點322名病人參加、為期5年，假對照組，Rheos高血壓試驗的結(jié)果于2014年5月發(fā)表目前十三頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點電刺激激活頸壓力感受器單側(cè)植入2mm直徑電極小的頸部切口（2.5-5cm）射頻遙控的可程序化操作個體化治療植入頸動脈竇刺激器雖然有良好降壓效果，但這些實驗實驗對象偏少、缺少對照組、非隨機對照、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等，對降壓的安全性和有效性評估有限，有待進(jìn)一步研究目前十四頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點調(diào)節(jié)自主神經(jīng)探索

——頸動脈體切除？

結(jié)論高血壓大鼠頸動脈體：大小增加活性增加（敏感性及張力性）頸動脈體消融改善血壓英國布里斯托爾大學(xué)等機構(gòu)研究人員在新一期英國期刊《自然—通訊》上報告，在動物實驗中，研究人員將患有高血壓的實驗鼠體內(nèi)的頸動脈體移除，結(jié)果其高血壓癥狀明顯好轉(zhuǎn)。目前，研究人員已經(jīng)啟動一項有20名高血壓患者自愿參與的臨床試驗，預(yù)計明年年初可以完成。目前十五頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的探索

——RDN（導(dǎo)管介導(dǎo)的腎神經(jīng)消融）

該方法行腎臟去神經(jīng)支配可以降低腎臟傳出交感神經(jīng)活性，這可以通過腎臟去甲腎上腺素釋放量減少來證實RDN（導(dǎo)管去交感神經(jīng)數(shù)）2007年首次應(yīng)用于臨床治療難治性高血壓以來，許多研究表明RDN治療難治性高血壓有效，人們對這項技術(shù)寄予厚望SYMPLICITYHTN-1和HTN2均在治療難治性高血壓的有效性和安全性方面取得可喜的成果目前十六頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點SYMPLICITYHTN-3：多中心、隨機、假手術(shù)對照研究，共納入535名嚴(yán)重頑固性高血壓患者。6個月后，腎臟去神經(jīng)術(shù)組平均收縮壓降低14.13mmHg，對照組平均降低11.74mmHg，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。24小時動態(tài)收縮壓的改變同樣無統(tǒng)計學(xué)差異（腎臟去神經(jīng)術(shù)組平均減少6.75mmHg，假手術(shù)對照組平均減少4.79mmHg）。無顯著差異！但是：SYMPLICITYHTN-3的研究結(jié)果一石激起千層浪目前十七頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點SYMPLICITYHTN-3——

RDN技術(shù)的清醒劑在進(jìn)入臨床運用之前對新醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行雙盲的對照研究的重要性該設(shè)計也有不足：參與手術(shù)人過多，醫(yī)生經(jīng)驗不足目前RDN程序缺乏消融的靶標(biāo)：雖然希望破壞在血管周圍的交感神經(jīng)，但實際消融的是血管內(nèi)膜由于不知道神經(jīng)的分布和實際深度，目前的螺旋消融存在一定的盲目性對較深的神經(jīng)無法達(dá)成有效消融目前十八頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的探索

——RDN潛在的應(yīng)用領(lǐng)域頑固性高血壓心律失常心力衰竭糖代謝紊亂慢性腎病睡眠呼吸暫停綜合癥多囊卵巢綜合癥肥胖*********方法改良腎臟去神經(jīng)術(shù)是安全的，與假手術(shù)組相比任何原因死亡、終末期腎臟疾病、栓塞事件以及腎動脈或血管并發(fā)癥等復(fù)合主要安全終點事件發(fā)生率無差異。腎臟去神經(jīng)術(shù)影響巨大，其潛在獲益被推廣到糖尿病、心衰、心律失常和慢性腎臟病等交感神經(jīng)高度興奮的疾病。許多公司開始進(jìn)軍傳統(tǒng)射頻消融系統(tǒng)領(lǐng)域，而另外的開發(fā)超聲、微波、乙醇等領(lǐng)域目前十九頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點其它導(dǎo)管設(shè)計和能源探索目標(biāo)：

減少血管壁損傷、提高治療反應(yīng)率目前二十頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點超聲可能是RDN較理想的消融能源

------熱核可控制在血管外膜及鄰近脂肪中目前二十一頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點超聲能量實現(xiàn)對心肌組織的無創(chuàng)消融（IntJCardiol.2013;166:e28-30）目前二十二頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點

臨床批準(zhǔn)HIFU儀器FIM臨床試驗注冊號ChiCTR-ONC-13003231第一個無創(chuàng)治療頑固性高血壓的可行性試驗主要觀察術(shù)后六個月診室和動態(tài)血壓變化目前二十三頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的探索

——降低交感活性治療心律失常(交感神經(jīng)切除術(shù))1973年，Schwartz在一名反復(fù)暈厥和心臟驟?；颊咧行凶笮慕桓猩窠?jīng)切除術(shù)（LCSD），隨訪41年患者沒有出現(xiàn)心臟事件目前二十四頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的探索

——降低交感活性治療心律失常Schwartz也發(fā)現(xiàn)LCSD在治療心梗后心律失常也有療效1992年他報道了一個多中心的臨床研究，把心梗后具有高致命性心律失常風(fēng)險的患者隨機分為安慰劑組、β受體治療組以及LCSD組，后兩組都能把2年猝死風(fēng)險從22％降低到3％目前二十五頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點Schwartz2004年報告了147例LQTS手術(shù)結(jié)果：術(shù)前99％的患者有癥狀，48％出現(xiàn)心跳驟停，75％接受過β-BR后仍有癥狀。LQTS患者手術(shù)后46％的患者癥狀完全消失，心臟事件發(fā)生率降低了91％（p<0.001）。但也同時提示該方法并不能百分之百避免死亡，起博器仍是挽救生命的最可靠保證。目前二十六頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的探索

——降低交感活性治療心律失常當(dāng)LCSD對抑制是室性心動過速無效時，雙側(cè)心臟去交感神經(jīng)術(shù)（BCSD）治療室性心動過速是一個備選方案，多種證據(jù)提示BCSD具有抗心律失常作用。41名患者，反復(fù)發(fā)作室速電風(fēng)暴。ICD電擊次數(shù)從術(shù)前平均19.6(20±19)降低到術(shù)后2.9(2±30（P<0.001）90%的患者在ICD電擊明顯減少。雙邊CSD分別減少48%的患者ICD電擊，比單側(cè)CSD更有益

目前二十七頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

——迷走神經(jīng)刺激能顯著改善慢性心力衰竭大鼠的長期生存期自主神經(jīng)功能失衡是心衰的重要特征之一，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性過高和副交感神經(jīng)活性受抑，自主神經(jīng)功能失衡伴隨心衰的始終?，F(xiàn)有的證據(jù)顯示，迷走神經(jīng)刺激器械治療有著良好的發(fā)展前景。已研制成功的迷走神經(jīng)刺激的裝置主要有三種：脊髓電刺激（SpinalCordStimulation,SCS）、迷走神經(jīng)刺激（VagalNerveStimulation,VNS）和壓力感受器刺激（BaroreflexStimulation,BRS）。目前二十八頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的探索

——脊髓電刺激脊髓電刺激（SpinalCordStimulation,SCS）：局麻的條件下，將電極植入硬脊膜外腔T1-T2的水平目前已開展了多項多中心臨床研究，以DEFEAT-HF研究的規(guī)模最大，該研究在美國和歐洲30個中心入選250名患者，將左室容積的變化作為觀察的一級終點陰性結(jié)果目前二十九頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

——迷走神經(jīng)電刺激治療心衰VNS工作方式：通過雙極電極感知心腔內(nèi)心電活動，并在R波后一定的延遲期內(nèi)發(fā)放電刺激。心率下降到預(yù)定最低頻率以下，刺激器即自動停止神經(jīng)刺激以免心率過慢。BNS裝置：迷走神經(jīng)電極、標(biāo)準(zhǔn)心內(nèi)電極和脈沖發(fā)生器所組成，如圖目前三十頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

——迷走神經(jīng)電刺激治療心衰2014ESCNECTAR-HF實驗結(jié)果：6個月時，迷走神經(jīng)刺激組（VNS組）未能改善患者的心臟重構(gòu)指標(biāo)（LVESD、LVEDD、LVESV和LVEDV）和功能相關(guān)指標(biāo)（LVEF）但與對照組相比生活質(zhì)量明顯改善（明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表[MLHFQ]和NYHA功能分級）,未發(fā)現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)NECTAR-HF試驗顯示迷走神經(jīng)刺激無效，主要是右側(cè)。目前三十一頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點2014ESCANTHEM-HF實驗結(jié)果:60例慢性癥狀性心力衰竭患者,LVEF<40%結(jié)果顯示：使用VNS治療系統(tǒng)6個月后，LVEF從32.4%增加到37.2%（P<0.01）70%的患者NYHA心衰分級得到改善（至少1級，P<0.0001），沒有患者出現(xiàn)病情惡化；患者6分鐘步行試驗結(jié)果較基線時增加了56m（P<0.0001）心率減慢每分鐘心跳減少了3.9次（P<0.005）ANTHEM-HF試驗顯示迷走神經(jīng)刺激治療心衰具有明顯療效，而且左、右迷走神經(jīng)刺激都是有效的未設(shè)置對照組目前三十二頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

---------正在進(jìn)行的研究INOVATE-HF研究：

擬入選650名NYHAⅢ級心衰患者，以3：2的比例將患者隨機分入VNS治療組和常規(guī)治療組，設(shè)定至少隨訪1年，最終結(jié)果預(yù)計2017年公布。目前三十三頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

---------壓力感受器刺激

BRS裝置目前已發(fā)展至第二代（CVRxRheos系統(tǒng)），主要由脈沖發(fā)生器和一根電極兩部分組成，如圖5-4-4所示。脈沖發(fā)生器發(fā)放沖動后，經(jīng)電極傳導(dǎo)至頸動脈，刺激壓力感受器，壓力感受器將信號傳送至大腦，大腦隨之對心臟進(jìn)行調(diào)節(jié)。除心臟外，BRS亦有血管和腎臟的多重效應(yīng)。目前三十四頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

---------刺激頸動脈竇壓力感受器治療心衰初獲成效納入標(biāo)準(zhǔn)：NYHAIII級心衰；LVEF≤35%；患者需接受長期穩(wěn)定指南推薦的藥物治療。。。一般資料：146例患者，平均年齡65歲，LVEF：25%；86%的患者接受了ICD，32%患者接受了CRT；79%接受了ACEI/ABR，86%接受了β-BR結(jié)果：NYHA等級改善（55%vs.24%，p=0.002），6分鐘步行距離增加（59.6vs.58.1m，p=0.004），因心衰入院次數(shù)的變化分別為-0.49和0.05（p<0.05）結(jié)論：

壓力感受器刺激加藥物治療對慢性收縮性心衰患者的效果優(yōu)于單純最佳藥物治療目前三十五頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

---------不應(yīng)期刺激工作方式感知R波后30ms(心室有效不應(yīng)期內(nèi))發(fā)放較強的心室刺激脈沖，脈沖電壓7～10V，脈寬5～20ms。目前三十六頁\總數(shù)三十九頁\編于二十二點人類調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的努力

---------不應(yīng)期刺激術(shù)植入手術(shù)首先在右心室植入雙極刺激電極導(dǎo)管。電極植入最佳刺激部位依次是右心室流出道、右心室心尖部、右心室游離壁。需要時植入常規(guī)右房、右室起搏電極。兩根電極導(dǎo)線頭