營養(yǎng)支持實踐中的幾個問題詳解演示文稿

營養(yǎng)支持實踐中的幾個問題詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點（優(yōu)選）營養(yǎng)支持實踐中的幾個問題目前二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點疾病不同，卻遇到同樣問題？營養(yǎng)不良！目前三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點營養(yǎng)支持途徑

腸外營養(yǎng)支持(ParenteralNutrition,PN)通過外周或中心靜脈途徑腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EnteralNutrition,EN)經(jīng)胃腸道途徑溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點1.腸內(nèi)好or腸外營養(yǎng)好比較?1.EN更符合生理營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，使代謝更加符合生理要求，有利于蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)。2.維護胃腸道結構與功能維護結構：維持腸道四大屏障（機械屏障、化學屏障、生物屏障、免疫屏障）的功能，防止細菌易位的發(fā)生，降低感染風險。3.提供營養(yǎng)物質(zhì)更有效、更全面均衡在同樣熱量和氮水平的治療下，應用EN病人體質(zhì)的增長和氮潴留均優(yōu)于PN。4.技術操作與監(jiān)測更簡單，并發(fā)癥少，費用低。溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點臨床營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀中國PN：EN構成比例80年代58：12000年20：12003年15：12005年6：1腸外營養(yǎng)VS

腸內(nèi)營養(yǎng)溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點腸道安全使用，首選腸內(nèi)營養(yǎng)20%能量—喂菌（有益腸道菌群）；50%能量—固腸（穩(wěn)固腸道）；100%能量—養(yǎng)人（營養(yǎng)均衡）。能給多少就給多少，都是有益的。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點

對于大多數(shù)無營養(yǎng)風險的患者,圍手術期接受單純的糖電解質(zhì)輸液已經(jīng)足夠。（A)

此類患者采用腸外營養(yǎng)可能導致感染和代謝并發(fā)癥的增加,并且增加不必要的醫(yī)療費用。2.大手術后一定要腸外營養(yǎng)嗎？溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點患者是否使用PN的決定性因素是

有無營養(yǎng)風險,

這就需要用到營養(yǎng)評定的方法。溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點營養(yǎng)風險溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點營養(yǎng)風險篩查（NRS)

營養(yǎng)狀況受損疾病嚴重程度（增加需求）無營養(yǎng)狀況正常0分無營養(yǎng)需求正常0分輕度3個月體重下降>5%或1分本周進食量<50-75%正常需要量輕度髖關節(jié)骨折、1分慢性病，cirrhosis,COPD尤其有急性并發(fā)癥中度2個月體重下降>5%或BMI18.5-20.5+影響全身狀況2分或進食量為正常量25-50%中度腹部大手術、腦卒中、嚴重肺炎、惡性血液病2分重度1個月體重下降>5%(3個月>15%)或BMI<18.5+影響全身狀況3分或進食量為正常量0-25%重度腦外傷、骨髓移植加強治療病人(APACHE>10)3分Score:+年齡>70歲:總分+1分Score:=Totalscore:最高=7分總分≥

3分病人存在營養(yǎng)風險，應啟動營養(yǎng)治療計劃?？偡?lt;3分:每周詢訪病人；溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點住院病人營養(yǎng)風險篩查表溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點專用營養(yǎng)支持(SNS)應用流程圖營養(yǎng)風險篩查胃腸功能有EN胃腸功能特殊配方標準營養(yǎng)素受限正常部分PN補充過渡至EN營養(yǎng)素耐受適時過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)適時過渡至全面的配方及經(jīng)口喂養(yǎng)無PN短期外周PN胃腸功能恢復中心PN長期或液體限制無彌漫性腹膜炎腸梗阻頑固性嘔吐腸麻痹頑固性腹瀉胃腸缺血溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點3.危重患者何時開始腸外營養(yǎng)？當腸內(nèi)營養(yǎng)不足時

早期腸外營養(yǎng)（歐洲指南）

OR

晚期腸外營養(yǎng)（美國指南）溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點4.禁食越久，給的越多嗎溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點再喂養(yǎng)綜合征定義：是指經(jīng)過一段時間的營養(yǎng)不良或饑餓病人接受營養(yǎng)治療（無論腸內(nèi)、腸外或者口服）后出現(xiàn)的致命性的水、電解質(zhì)紊亂、糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常及硫胺素的缺乏，標志性的生化變化是低磷血癥。機制：饑餓狀態(tài)下體內(nèi)鉀、鎂、磷儲備減少。再喂養(yǎng)時糖原、脂肪、蛋白質(zhì)的合成代謝增加，這個過程需要磷、鎂、硫胺素等參與，導致磷、鎂等大量的消耗。此外，再喂養(yǎng)時內(nèi)分泌和代謝發(fā)生改變，胰島素分泌增加，導致鉀、鎂、磷向細胞內(nèi)轉運，血漿鉀、鎂、磷明顯降低，出現(xiàn)急性左心衰、心律失常、心跳停止、聲嘶、嗆咳、肌力下等臨床表現(xiàn)溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點RFS的危險因素厭食，酗酒腫瘤病人，術后，老年人難以控制的糖尿病慢性營養(yǎng)不良，消瘦大于7天沒有進食，低熱量飲食高度應激狀態(tài)吸收不良綜合征（炎癥性腸病，慢性胰腺炎，短腸綜合征）長期使用制酸劑，長期使用利尿劑溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點有高發(fā)RFS風險的病人有下列1~2項1、體重指數(shù)<162、過去的3~6個月體重丟失>15%3、很少或沒有營養(yǎng)攝入>10天4、在進食前給予很少的磷、鎂、鉀離子有下列2項以上的1、體重指數(shù)<18.52、過去的3~6月體重丟失>10%3、濫用酒精和藥物，包括胰島素、制酸劑、利尿劑、化療藥等溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前二十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點如何預防再喂養(yǎng)綜合癥預防RFS關鍵是識別高危病人。開始喂養(yǎng)之前要評估病人的營養(yǎng)狀況、近期體重變化、是否酗酒、調(diào)查社會心理問題、監(jiān)測電解質(zhì)（磷、鎂、鉀、鈉）和血糖，并予以糾正。溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前二十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點NICE指南2006英國進食很少或者幾乎沒有進食超過5天的病人再次喂養(yǎng)時，喂養(yǎng)量不超過能量需求的50%，如果沒有RFS出現(xiàn)，再增加喂養(yǎng)量有發(fā)展為RFS風險的病人，開始喂養(yǎng)時速度要慢，最大速度不超過10Kcal/Kg/24h，嚴重營養(yǎng)不良的病人（體重指數(shù)<14或有2周以上進食減少）最大速度不超過5Kcal/Kg/24h,同時嚴密監(jiān)測心功能，4~7天達到目標喂養(yǎng)量。每個病人要視具體情況而定，采取個體化治療。溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前二十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點有RFS風險病人的喂養(yǎng)方法天數(shù)能量輸入其他補充1d10kcal/kg/d5kcal/kg/d（BMI<14或者14天無進食磷：0.5~0.8mol/kg/d鉀：1~3mmol/kg/d鎂：0.3~0.4mmol/kg/d鈉：＜1mmol/kg/d(液體平衡）喂養(yǎng)前30分鐘維生素B1+復合維生素2~4d每天增加5kcal/kg/d如果喂養(yǎng)速度不能耐受，停止喂養(yǎng)或保持最低速度檢測所有生化指標，糾正異常指標維生素B1+復合維生素維持3天按需監(jiān)測生化指標5~7d20~30kcal/kg/d檢查電解質(zhì)、礦物質(zhì)、肝腎功能液體平衡第7天開始考慮補充鐵8~19d30kcal/kg/d或補充到全量按需監(jiān)測溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前二十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點5.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是多了還是少？腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP)百普力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)能全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF-DM)康全力腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T)瑞能腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TP)瑞素腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)瑞代……個性化配制溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前二十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點目前產(chǎn)品單一所有的病人，都用一種營養(yǎng)制劑一種制劑，從住院開始用到底醫(yī)院重癥病人病種繁多，病情復雜，即使同一病人病情也會千變?nèi)f化，溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前二十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點個性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持不同疾病采用不同的配方、疾病的不同階段采用不同的配方、疾病隨時變化隨時調(diào)整配方、甚至不同經(jīng)濟條件采用不同的配方溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前二十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型組件膳勻漿膳溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前二十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前二十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點氨基酸型＞短肽型＞整蛋白型＞勻漿膳6.容易消化吸收的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一定比

不容易消化吸收的制劑

好嗎？溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前二十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點7.沒聽到腸鳴音能予腸內(nèi)營養(yǎng)嗎？?第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前三十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點8.沒吃飯就要開始營養(yǎng)支持？重癥病人營養(yǎng)支持時機進入ICU24-48小時內(nèi),在接下來的48~72小時內(nèi)逐漸達標。血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩。溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前三十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機1沒有特殊吸食及胃癱風險的手術患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，6小時禁食。（A）9.術前整晚禁食？OUT!溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前三十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點快速康復外科（FTS）FTS組病人術前不再整夜的禁食，而是禁食6h，禁飲2h，不行機械性腸道準備，術前10h口服10%葡萄糖1000ml，術前2h口服10%葡萄糖500ml。傳統(tǒng)方法組病人術前3d全流質(zhì)，術前1d禁食，并進行機械性腸道準備（服用磷酸鈉鹽口服液90ml），給予靜脈補液。溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前三十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點10.手術后一定要放屁后才進食嗎？手術后應盡早開始正常進食或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結腸切除術的患者，可以在術后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口攝入清水或清淡流質(zhì)。（A）溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前三十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點根據(jù)不同手術的情況逐漸增加進食的量及種類是安全的。結腸切除第1天飲水或清流質(zhì)500~1000ml，術后第2天增加到1000~2000ml，口服量達到生理需要量

2500左右就可以考慮停止靜脈輸液這通常是在術后的第3、4天溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前三十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點11.胃出血一定要禁食水？上消化道出血（隱血試驗證實）：臨時加用質(zhì)子泵抑制劑。血性胃內(nèi)容物<100ml時，繼續(xù)全量全速或全量減速(20~50ml/h)喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試驗1次，直至2次正常；血性胃內(nèi)容物>100ml時，暫停喂養(yǎng)，必要時改為腸外營養(yǎng)。溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前三十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點12.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵有用？溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前三十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點實施腸內(nèi)營養(yǎng)序貫療法術后1~2d：氨基酸制劑經(jīng)空腸營養(yǎng)管及EN泵輸注20~30ml/h（氨基酸制劑80g化水300ml）第2~3d：短肽制劑（500~1000ml/d）經(jīng)空腸營養(yǎng)管及EN泵輸注30~50ml/h第4~5d：整蛋白制劑（500~1500ml/d)經(jīng)空腸營養(yǎng)管及EN泵輸注50ml~80ml/h，或口服第6~7d：勻漿膳（1000~2000ml）80~120ml/h,或口服此后，由EN+流質(zhì)、半流、普食過渡。溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前三十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點重度高甘油三酯血癥>4～5mmol/L的病人，應避免使用脂肪乳劑，直至廓清。血漿甘油三酯輕度升高（2～3.5mmol/L）的病人，應謹慎地少量給予。13.使用脂肪乳劑，你有監(jiān)測血脂嗎？溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前三十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖/血氣營養(yǎng)指標血脂TNA腸外營養(yǎng)的監(jiān)測溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前四十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點脂肪乳劑是什么將植物油，如大豆油、紅花油、芝麻油等加入乳化劑（卵黃磷脂、大豆磷脂等）、等滲劑（甘油、山梨醇等）及水，經(jīng)高壓勻化器乳化成白色均勻乳狀液體。溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前四十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點食用油為什么不能靜脈輸注與體內(nèi)乳糜微粒相似，其中均勻分布著平均直徑約0.3μm脂肪微粒，性質(zhì)穩(wěn)定，靜脈輸注后無明顯毒性反應。溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前四十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點下列哪種食用油富含中鏈脂肪酸椰子油橄欖油紅花油溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前四十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點一、脂肪酸的分類依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分類短鏈脂肪酸（2C-4C）中鏈脂肪酸（6C-12C）長鏈脂肪酸（14C-24C）溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前四十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點中鏈脂肪乳

優(yōu)勢不需肉毒堿介導可直接進入線粒體氧化氧化代謝快、供能快

劣勢MCT水解過快---發(fā)熱C8辛酸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性不含必需脂肪酸溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前四十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點以下那組富含單不飽和脂肪酸大豆油、玉米油、葵花籽油，小麥胚芽油

花生油、米糠油、芝麻油、低芥酸菜籽油橄欖油和茶籽油棕櫚油、豬油、牛油、黃油溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前四十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點二、脂肪酸的分類根據(jù)雙健數(shù)分類飽和–無雙鍵---固體形式;椰子油、棕櫚油、豬油、牛油、黃油單不飽和–單個雙鍵---液體形式;橄欖油和茶籽油多不飽和-2個或更多個雙鍵---大豆油、玉米油、葵花籽油，小麥胚芽油---魚油(長碳鏈+多個雙鍵)溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前四十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點下列哪種脂肪乳富含ω－9脂肪酸大豆油橄欖油魚油溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前四十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點三、脂肪酸的分類omega-9(w-9,n-9)油酸;橄欖油omega-6(w-6,n-6)亞油酸;大豆油omega-3(w-3,n-3)a-亞麻酸,EPA,DHA;；主要在魚油根據(jù)第一個雙鍵的位置分類溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前四十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點下列哪些是必需脂肪酸亞麻酸（十八碳三烯酸）EPA（二十碳五烯酸）亞油酸（十八碳二烯酸）DHA（十二碳六烯酸）溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前五十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點四、脂肪酸的分類依據(jù)機體能否自行合成分類非必需脂肪酸必需脂肪酸（C18：2，C18：3）溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前五十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點Helfrick&Abelson5個月女孩靜脈輸注10%橄欖油乳劑恢復健康并長大Intralipid100%大豆油LipofundinMCT/LCT物理混合MCT/LCTClinOleic80%橄欖油20%大豆油

Structolipid結構脂肪乳SMOFlipid

大豆油/MCT/魚油大豆油/MCT/橄欖油/魚油Omegaven魚油添加劑1961198419981996194420002005脂肪乳劑的發(fā)展溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前五十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點不良反應報道最少的脂肪乳是長鏈脂肪乳劑(英脫利匹特?)中長鏈脂肪乳劑結構脂肪乳劑魚油脂肪乳溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前五十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點長鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?世界上第一個安全應用于人體的脂肪乳1962-1982年世界上唯一一種脂肪乳世界上應用時間最長的脂肪乳（將近2億次的輸注經(jīng)驗）世界上應用最廣泛的脂肪乳超過3000篇的文獻資料極少的不良反應報道54溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前五十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點脂肪乳的不良反應體溫輕度升高發(fā)熱感、寒熱感惡心嘔吐，腹瀉呼吸困難頭痛、腰背痛、骨痛、胸痛陰莖異常勃起血壓升高或降低反應性高血糖代謝性酸中毒30%濃度發(fā)熱4,88%，20%濃度發(fā)熱3,78%10%濃度

發(fā)熱1.98%解決方法：配置全合一溶液溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前五十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點脂肪超載綜合征血脂升高體溫升高肝腫大，可能伴有或不伴有黃疸脾腫大肝功能異常貧血，白細胞減少，血小板減少出血傾向和出血凝血指標的改變或下降頭痛，胃痛，疲倦溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前五十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點全球第一人造脂肪乳劑結構脂肪乳針（C6~24）（力文）長鏈脂肪乳針（00）（克林諾）80%橄欖油中長鏈脂肪乳劑（C8~24）（力保肪寧）ω-3魚油脂肪乳（尤文）溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前五十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點目前五十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點英脫利匹特?物理混合MCT/LCT結構脂肪乳(STG)++++LCFAMCFA甘油三酯結構示意圖溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前五十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點MCTLCT乳糜微粒示意圖StructuredTGMCT/LCTLCTSTG溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前六十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點腸外營養(yǎng)液組成

為什么要選擇中長鏈脂肪乳長鏈脂肪乳物理混合中/長鏈脂肪乳優(yōu)勢輸液耐受性較好包括兩種必需脂肪酸：亞油酸(N-6)和亞麻酸(N-3)

優(yōu)勢不依賴肉毒堿轉運氧化代謝快、供能快劣勢供能慢血漿甘油三酯較高多不飽和脂肪酸含量過多免疫系統(tǒng)影響肺功能影響脂質(zhì)過氧化劣勢MCT水解過快C8辛酸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前六十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點如何保持優(yōu)點，同時減少缺點把MCFA和LCFA放置在同一個甘油分子上，降低MCFA的水解速度，提高LCFA的水解速度使之成為：

一種嶄新的能量來源

結構脂肪乳溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前六十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點結構脂肪乳劑的特點溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前六十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點下述配方有何缺陷呀（1060ml）10%葡萄糖500ml50%葡萄糖60ml20%脂肪乳劑100ml8.5%樂凡命350ml水樂維他10ml維他利匹特10ml氯化鉀10ml氯化鈉20ml胰島素1010%葡萄糖酸鈣10ml溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前六十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點腸外營養(yǎng)組成-----電解質(zhì)鈉：<100mmol/L(10%NaCl含Na17.1mmol/10mL)；58ml鉀：<50mmol/L(10%KCl含K13.4mmol/10ml)37.3ml鈣：<1.7mmol/L（Gluconate含Ca2.25mmol/10ml）7.5ml鎂：<3.4mmol/L(25%MgSO4含Mg2mmol/ml)1.7ml溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前六十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點下列哪種脂肪乳最不能單獨使用

ω-3魚油脂肪乳（尤文）

結構脂肪乳針（C6~24）（力文）

長鏈脂肪乳針（oo）（克林諾）80%橄欖油

中長鏈脂肪乳劑（C8~24）（力保肪寧）溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前六十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點最初有關魚油可能有益健康的證據(jù)源于在格陵蘭愛斯基莫人中的研究格陵蘭愛斯基莫人通過日常飲食攝入大量魚油，其心肌梗塞、哮喘和糖尿病的發(fā)病率均低于相應丹麥人群。

Ref.Kromanetal.EpidemiologicstudiesintheUpernavikdistrict,Geenland.ActaMedScan1980;208:401-406魚油的故事—源起溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前六十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的

不同來源和功能溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前六十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點大豆油脂肪乳中的脂肪酸構成(長鏈脂肪乳）亞油酸54%油酸26%棕櫚酸9%硬脂酸3%alpha-亞麻酸

8%C18:2ω6目前市售脂肪乳劑ω-3：ω-6僅為1:7溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前六十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點腸外營養(yǎng)中脂肪酸攝入的推薦原則Omega-6脂肪酸Omega-3脂肪酸3/6比值溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前七十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點1GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4 根據(jù)臨床和實驗性研究

-3/-6脂肪酸的推薦比值大約為1:4-6/-3脂肪酸的最佳比值是多少?溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前七十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點

ω-3脂肪酸

——阻斷過度炎癥反應的重要物質(zhì)溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前七十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點尤文?和其他脂肪乳聯(lián)合應用方案以及最終的ω-6/ω-3脂肪酸比值-計算方法

英脫利匹特（ＬＣＴ）力能（LCT/MCT）力文卡文（含２０％英脫利匹特）10%20%30%10%20%20%1440ML1920ML脂肪乳規(guī)格(ml)500250250500250250255340脂肪(%)10%20%30%10%20%20%20%20%脂肪含量（克）5050755050505168W-6(%)54%54%54%27%27%35%54%54%W-3(%)8%8%8%4%4%5%8%8%W-6含量(克）2727411414172837W-3含量（克）44622345100ML尤文W-3含量（克）55555555加100ML尤文總W-3含量（克）9911778910W-6/W-333422234溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前七十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點調(diào)節(jié)ω-3和ω-6脂肪酸比例至最佳范圍（1:4至1:2）調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)釋放，免疫調(diào)節(jié)阻斷過度炎癥反應，減少SIRS和MODS發(fā)生，保護重要器官功能降低死亡率，減少感染并發(fā)癥，縮短住院和?。桑茫諘r間良好的安全性和耐受性總結尤文?作為第一個治療型脂肪乳劑，可以：溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前七十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點ω-3魚油脂肪乳每日劑量：按體重一日輸注本品1ml~2ml/kg，相當于魚油0.1g~0.2g。以體重70kg患者為例，其每日輸注量為70ml~140ml。最大滴注速度：按體重一小時的滴注速度不可超過0.5ml/kg，相當于不超過魚油0.05g/kg。本品應與其它脂肪乳同時使用。脂肪輸注總劑量為按體重一日1~2g/kg，本品所提供的魚油應占每日脂肪輸入量10%～20%。溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前七十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點魚油脂肪乳劑富含n-3多不飽和脂肪酸具有維護血管內(nèi)皮細胞的作用具有抑炎的潛在作用有益于減少腹部大手術后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時間（C）ω-6:ω-3(α-亞麻酸)一般為4:1,或(4-6):1

溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前七十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點下列脂肪乳提示能用新生兒的是

ω-3魚油脂肪乳（尤文）

結構脂肪乳針（C6~24）（力文）

長鏈脂肪乳針（00）（克林諾）80%橄欖油

中長鏈脂肪乳劑（C8~24）（力保肪寧）溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前七十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點橄欖油脂肪乳劑克林諾：80%橄欖油and20%大豆油富含n-9單不飽和脂肪酸富含具有生物活性的α-生育酚具有節(jié)氮抑炎作用溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前七十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點哪種脂肪乳的植物甾醇含量最低大豆油脂肪乳中長鏈脂肪乳結構脂肪乳橄欖油脂肪乳（克凌諾）溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前七十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點SMOFoybeanoilCTliveoilishoil平衡型的SMOFlipid?溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前八十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點SMOF 200g含有

60g大豆油 60gMCT 50g橄欖油 30g魚油

~200mg維生素E 12g卵磷脂 25g甘油-6/-3比值=2.5/11000mlcontain:lipid?20%溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前八十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點Soybeanoil根據(jù)ASPEN和EU-SCF的推薦，用于提供必需脂肪酸:亞油酸 1-2%(SMOFlipid5.6%),-亞麻酸 0.5%(SMOFlipid0.7%)...占總能量的比例避免必需脂肪酸的缺乏溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前八十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點MCT快速提供能量氧化穩(wěn)定，快速氧化，清除利用快節(jié)省大量的必需脂肪酸，利于后者結合到細胞膜上不會蓄積到脂肪組織中，也不會在肝臟蓄積

KlinikfürAllgemein-,Visceral-,Thorax-,Gef??-undKinderchirurgieKlinikumPassau溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前八十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點Oliveoil通過將-6脂肪酸替換為油酸從而具有間接的抗炎作用與PUFA相比，不容易被過氧化不抑制淋巴細胞的增值

KlinikfürAllgemein-,Visceral-,Thorax-,Gef??-undKinderchirurgieKlinikumPassau溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前八十四頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點Fishoil長鏈的

-3脂肪酸(EPA,DHA):具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用

KlinikfürAllgemein-,Visceral-,Thorax-,Gef??-undKinderchirurgieKlinikumPassau溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前八十五頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點結論，臨床顯示使用平衡型的SMOFlipid?

具有以下作用:-良好的安全性和耐受性

類似的甘油三酯水平

很好的維護肝功能

來源于EPA和DHA的脂質(zhì)介質(zhì)增多

-維持足夠的維生素E水平

對縮短外科病人的住院時間有一定作用

KlinikfürAllgemein-,Visceral-,Thorax-,Gef??-undKinderchirurgieKlinikumPassau溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前八十六頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點下列哪種脂肪乳劑要求輸注最慢10%脂肪乳劑（力基）

500ml>3h20%脂肪乳劑（英脫利匹特）

500毫升>5小時。20%中/長鏈脂肪乳（C6~24）（力能）

0.625ml/kg·h；250ml約需6~7h20%結構脂肪乳（C6~24）（力文）

0.75ml/kg·h溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前八十七頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點腸外營養(yǎng)輸注方式單瓶輸注串聯(lián)輸注全合一AIO(ALLINONE)全合一營養(yǎng)液TNA（totalnutrientadmixture）全營養(yǎng)混合液溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前八十八頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點X單輸脂肪乳劑：副作用多，療效差！20%中長鏈脂肪乳（力能）250ml約需？小時FAT病人溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前八十九頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點這種輸液方法易出現(xiàn)意外X病人

糖FAT溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前九十頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點這種輸液方法易出現(xiàn)危險X脂肪過度=“超載”20%Fat+20%Fat10%Fat+10%Fat都是錯病人30％FAT30％FAT溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前九十一頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點

按不同的速度同時輸入用三通接病人靜脈8-12hr4-7hr3-5hr復雜、麻煩要用輸液泵可能有并發(fā)癥病人軟包裝

糖FATAA溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前九十二頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點這種輸液方法是最好的軟包裝

糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)病人溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院臨床營養(yǎng)科目前九十三頁\總數(shù)一百零二頁\編于二十三點全營養(yǎng)混合液的發(fā)展歷史1970~1971年，AllInOne(AIO)臨床前動物實驗。1972年，