結(jié)直腸ERAS實(shí)施流程

88ERAS2ERAS實(shí)施流程V1——ERAS工程為主線ERAS實(shí)施流程V2——ERAS時(shí)間為主線結(jié)直腸ERAS實(shí)施流程V1〔工程為主線〕實(shí)施工程 工程內(nèi)容 介紹術(shù)前治理目標(biāo)門診宣教 通過門診宣教，宣傳小冊(cè)子等，告知患者戒煙戒酒宣教；

實(shí)施時(shí)間 負(fù)責(zé)人門診接診 士/外科醫(yī)師

行肺功能熬煉〔爬樓梯、吹氣球〕；如何進(jìn)展有效咳嗽排痰；術(shù)后進(jìn)食〔50次咀嚼法〕介紹；如何預(yù)防誤吸〔床頭抬高30度、進(jìn)食后下床活 接診后至術(shù)護(hù)士動(dòng)〕；留意口腔衛(wèi)生〔刷牙、漱口液〕；做好對(duì)患者及其家屬的教育， 前減輕患者的精神壓力，并告知術(shù)后康復(fù)的具體步驟。臨床門診醫(yī)生確定評(píng)估進(jìn)入ERAS各項(xiàng)相關(guān)事宜，告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)，告知患者隨訪時(shí)間安排等。嚴(yán)峻養(yǎng)分不良的患者行養(yǎng)分支持治療后再進(jìn)入ERAS；術(shù)前行全量放療患者或者關(guān)心放化療患者、嚴(yán)峻糖尿病患者術(shù)后吻入院后養(yǎng)分 合口瘺風(fēng)險(xiǎn)增加，建議進(jìn)入快速康復(fù)路徑應(yīng)慎重；持腸道預(yù)備

狀況評(píng)估養(yǎng)分支持指征養(yǎng)分支持目標(biāo)術(shù)前抗焦慮

患者嚴(yán)峻養(yǎng)分不良，則應(yīng)當(dāng)賜予口服養(yǎng)分補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)養(yǎng)分；常規(guī)使用口服碳水化合物〔40010的葡萄糖病患者同時(shí)賜予降糖藥物。6月內(nèi)體重下降>10%;患者進(jìn)食量低于推舉攝入量的60%長(zhǎng)達(dá)10天以上；3.BMI<18.5kg/m2白蛋白<30g/L(無肝腎功能障礙)白蛋白>35g/L;如條件允許，建議術(shù)前養(yǎng)分支持7-10天；如條件不允許，養(yǎng)分支持至術(shù)前。不提倡對(duì)擬行結(jié)直腸手術(shù)的病人常規(guī)腸道預(yù)備。人。。藥可能有幫助。

術(shù)前 護(hù)士/養(yǎng)分師術(shù)前 護(hù)士術(shù)前 麻醉醫(yī)師

無胃腸道動(dòng)力障礙者麻醉6h前允許進(jìn)食固體飲食，2h前允許進(jìn)食清流 術(shù)前6h-術(shù) 護(hù)士素的使用

飲痛

質(zhì)。NSAIDs人康復(fù)。

術(shù)前

術(shù)前預(yù)防性1. 預(yù)防用藥應(yīng)同時(shí)包括針對(duì)需氧菌及厭氧菌。術(shù)前預(yù)防性1. 預(yù)防用藥應(yīng)同時(shí)包括針對(duì)需氧菌及厭氧菌。切開皮膚前抗生素的使2. 單一劑量與多劑量方案具有同樣的效果。30min用3. 假設(shè)手術(shù)時(shí)間>3h1術(shù)中治理目標(biāo)用護(hù)士/外科醫(yī)師可承受全身麻醉、硬膜外阻滯、全麻聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案。麻醉 麻醉方式 2. 阻滯有利于抑制應(yīng)激反響削減腸麻痹利于術(shù)后快速糊涂、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛、促進(jìn)腸功能恢復(fù)。

切皮前 麻醉醫(yī)師選擇體溫把握

手術(shù)方式體溫

直腸手術(shù)鼓舞應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，如腹腔鏡、機(jī)器人技術(shù)等。結(jié)腸開放手術(shù)應(yīng)用ERAS取得的效果也較好。 術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫及承受必要的保溫措施，如掩蓋保溫毯、液體及氣 體加溫等。避開體液超載；推舉經(jīng)食道多普勒監(jiān)測(cè)心輸出量以優(yōu)化液體平衡；低血

外科醫(yī)師麻醉醫(yī)師體液治理置

載管

壓時(shí)使用血管加壓素；晶體平衡液優(yōu)于生理鹽水。不張及肺炎的發(fā)生率。

術(shù)中 麻醉醫(yī)師術(shù)中 外科醫(yī)師

病人麻醉糊涂前予以拔除。的狀況。賜予果膠類膳食纖維可以削減此類副反響。在結(jié)腸切除術(shù)不推舉常規(guī)放置腹腔引流管。 在胸段硬膜外止痛時(shí)，使用導(dǎo)尿管24h后就應(yīng)考慮拔除。 2d左右。實(shí)行微創(chuàng)手術(shù)方式、切口長(zhǎng)效局麻藥物羅哌卡因阻滯；

外科醫(yī)師外科醫(yī)師/術(shù)中鎮(zhèn)痛 預(yù)防性鎮(zhèn)痛 3. 手術(shù)完畢前〔縫皮前〕氟比洛芬酯100mgiv進(jìn)展預(yù)防性鎮(zhèn)痛。

麻醉醫(yī)師術(shù)后鎮(zhèn)痛心嘔吐

方案心嘔吐

術(shù)后治理目標(biāo)依據(jù)苦痛評(píng)分，承受多模式鎮(zhèn)痛。以NSAIDs，如氟比洛芬酯等為根底用藥，盡量削減阿片類藥物的應(yīng)用，以削減如腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。具體治療方案見＃。而使用副反響少的其他藥物。松等。假設(shè)病人發(fā)生惡心、嘔吐時(shí),可以聯(lián)合使用這些藥物。

術(shù)后

麻醉醫(yī)師/外科醫(yī)師麻醉醫(yī)師/外科醫(yī)師能恢復(fù)養(yǎng)分治療術(shù)后活動(dòng)

能恢復(fù)療床活動(dòng)

術(shù)后4小時(shí)就應(yīng)鼓舞病人口服進(jìn)食,進(jìn)食量依據(jù)胃腸耐受量漸漸增加。養(yǎng)分不良病人，應(yīng)在回家后連續(xù)口服關(guān)心養(yǎng)分物。1. 依據(jù)病人客觀狀況，每天打算及落實(shí)病人的活動(dòng)量，并且應(yīng)1~2h，而4~6h。使用便攜式的胸段硬膜外止痛泵或者常規(guī)使用氟比洛芬酯等NSAIDs這是促進(jìn)病人早期活動(dòng)的重要保證?；謴?fù)進(jìn)食固體食物，無須靜脈補(bǔ)液；口服止痛藥可以很好地

后至出院

護(hù)士/麻醉醫(yī)師/外科醫(yī)師護(hù)士康復(fù)治療師/護(hù)士出院

應(yīng)賜予出院。應(yīng)充分遵守確定的出院指征。

術(shù)后 外科醫(yī)師評(píng)估

24~48h7~10d應(yīng)來門診進(jìn)展回訪，如進(jìn)展傷口拆線以及爭(zhēng)論病理檢查結(jié)果，打算進(jìn)一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS30d。

外科醫(yī)師/護(hù)士結(jié)直腸ERAS實(shí)施流程V2〔時(shí)間為主線〕實(shí)施時(shí)間實(shí)施時(shí)間實(shí)施工程工程內(nèi)容生活方式教介紹負(fù)責(zé)人入院 通過門診宣教，宣傳小冊(cè)子等，告知患者戒煙戒酒患者教育育護(hù)士/外科醫(yī)師術(shù)前一個(gè)月〔4周〕評(píng)估入院宣教及全部患者在術(shù)前應(yīng)承受特地的詢問效勞，將手術(shù)和麻醉過程對(duì)患者進(jìn)行宣教；護(hù)士護(hù)理/優(yōu)化身體狀況 食〔50次咀嚼法〕介紹；如何預(yù)防誤吸〔床頭抬高30度、進(jìn)食后下床活動(dòng)；留意口腔衛(wèi)生〔刷牙、漱口液；做好對(duì)患者及其家屬的教育，減輕患者的精神壓力，并告知術(shù)后康復(fù)的具體步驟。臨床門診醫(yī)生確定評(píng)估進(jìn)入ERAS嚴(yán)峻養(yǎng)分不良的患者行養(yǎng)分支持治療后再進(jìn)入ERAS；入院后養(yǎng)分合口瘺風(fēng)險(xiǎn)增加，建議進(jìn)入快速康復(fù)路徑應(yīng)慎重；

護(hù)士/養(yǎng)分師術(shù)前7-10天/

術(shù)前養(yǎng)分支

患者嚴(yán)峻養(yǎng)分不良，則應(yīng)當(dāng)賜予口服養(yǎng)分補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)養(yǎng)分；常規(guī)使用口服碳水化合物〔40010%的葡萄糖病患者同時(shí)賜予降糖藥物。依據(jù)實(shí)際情況直至術(shù)前

持 養(yǎng)分支持指征養(yǎng)分支持目標(biāo)

6月內(nèi)體重下降>10%;患者進(jìn)食量低于推舉攝入量的60%長(zhǎng)達(dá)10天以上；3.BMI<18.5kg/m2白蛋白<30g/L(無肝腎功能障礙)白蛋白>35g/L;如條件允許，建議術(shù)前養(yǎng)分支持7-10天；如條件不允許，養(yǎng)分支持至術(shù)前。

護(hù)士/養(yǎng)分師護(hù)士/養(yǎng)分師術(shù)前 腸道預(yù)備

不提倡對(duì)結(jié)直腸手術(shù)的病人常規(guī)腸道預(yù)備。 護(hù)士術(shù)前腸道預(yù)備適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)峻便秘的病術(shù)前

藥

人。除特別病人，不推舉常規(guī)術(shù)前麻醉用藥〔冷靜及抗膽堿藥。對(duì)于緊急型病人，在放置硬膜外導(dǎo)管時(shí)，賜予短效的抗焦慮 麻醉醫(yī)師藥可能有幫助。術(shù)前6h-術(shù)前2h15

禁食禁飲

飲術(shù)前鎮(zhèn)痛

無胃腸道動(dòng)力障礙者麻醉6h前允許進(jìn)食固體飲食，2h前允許進(jìn)食清流 護(hù)士質(zhì)。在術(shù)前承受NSAIDs類藥物〔如氟比洛芬酯50mgiv〕防止痛覺過敏的 護(hù)士/外科切開皮膚前

素的使用

用

發(fā)生，進(jìn)而減輕術(shù)后苦痛的發(fā)生預(yù)防用藥應(yīng)同時(shí)包括針對(duì)需氧菌及厭氧菌。單一劑量與多劑量方案具有同樣的效果。假設(shè)手術(shù)時(shí)間>3h1術(shù)中治理目標(biāo)

醫(yī)師護(hù)士/外科醫(yī)師切皮前

中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應(yīng)激反響削減腸麻痹利于術(shù)后快速 麻醉醫(yī)師糊涂、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛、促進(jìn)腸功能恢復(fù)。選擇術(shù)中體溫把握

手術(shù)方式體溫

直腸手術(shù)鼓舞應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，如腹腔鏡、機(jī)器人技術(shù)等。ERAS取得的效果也較好。體加溫等。

外科醫(yī)師麻醉醫(yī)師體液治理 體輸入量

削減術(shù)中液體及鈉鹽液體輸入量。 麻醉醫(yī)師不張及肺炎的發(fā)生率。置

病人麻醉糊涂前予以拔除。的狀況。賜予果膠類膳食纖維可以削減此類副反響。在結(jié)腸切除術(shù)不推舉常規(guī)放置腹腔引流管。24h后就應(yīng)考慮拔除。2d左右。術(shù)后治理目標(biāo)假設(shè)術(shù)中放置胃管，應(yīng)在病人麻醉糊涂前予以拔除。

外科醫(yī)師外科醫(yī)師術(shù)后第1天 而使用副反響少的其他藥物。

護(hù)士/外科有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)預(yù)防性使用止吐藥如昂丹斯瓊、地塞米 醫(yī)師松等。囑病人多咳嗽，幫助病人下床活動(dòng)1~2h。4h增加。NSAIDs，如氟比洛芬發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。具體治療方案見＃在胸段硬膜外鎮(zhèn)痛患者，在導(dǎo)尿管放置24h后拔除。4~6h。依據(jù)胃腸耐受量漸漸增加進(jìn)食量。術(shù)后第2天 4.術(shù)后鎮(zhèn)痛：依據(jù)苦痛評(píng)分，承受多模式鎮(zhèn)痛。以NSAIDs，如氟比洛芬酯等為根底用藥，盡量削減阿片類藥物的應(yīng)用，以削減如腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。具體治療方案見＃行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的患者，在導(dǎo)尿管放置2d左右拔除。4~6h。術(shù)后第3天 3. 依據(jù)胃腸耐受量漸漸增加進(jìn)食量。

護(hù)士/外科醫(yī)師護(hù)士/外科術(shù)后鎮(zhèn)痛：依據(jù)苦痛評(píng)分，承受多模式鎮(zhèn)痛。以NSAIDs， 醫(yī)師如氟比洛芬酯等為根底用藥，盡量削減阿片類藥物的應(yīng)用，以削減如腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。具體治療方案見＃符合以下標(biāo)準(zhǔn)可以出院術(shù)后第4天 止痛；可以自由活動(dòng)到衛(wèi)生間。病人到達(dá)以上全部要求并情愿出院時(shí),應(yīng)賜予出院。應(yīng)充分遵守確定的出院指征?；颊叱鲈寒?dāng)日，完善效果評(píng)價(jià)，回收自評(píng)表。

護(hù)士/外科醫(yī)師

隨訪及結(jié)果 出院后隨訪評(píng)估 及結(jié)果評(píng)估

24~48h7~10d應(yīng)來門診進(jìn)展回訪，如進(jìn)展傷口拆線以及爭(zhēng)論病理檢查結(jié)果，打算進(jìn)一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS30d。

外科醫(yī)師/護(hù)士＃術(shù)后苦痛方案：非甾體類抗炎藥物被多個(gè)國(guó)家的指南推舉為根底用藥，建議假設(shè)無禁忌證首選NSAIDs，其針劑與阿片類或曲馬多合用可以節(jié)約阿片類或曲馬多類藥物用量20-50%。輕度苦痛1對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(rùn)〔s或〔，如氟比洛芬酯gdv〔3〕區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射。中度苦痛1對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(rùn)〔s或〔〕，如