骨傷科急救處理

骨傷科急救處理第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四一、昏迷的急救處理第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四昏迷的定義：

是指由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)(意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和感覺)受損所引起的嚴(yán)重意識(shí)障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。

第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三期：淺昏迷期中度昏迷期深昏迷期概述第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期

對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng),表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。對(duì)外界各種刺激均無反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。

對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。

但因意識(shí)障礙常呈波動(dòng)性和移動(dòng)性,為確定其昏迷程度、評(píng)估進(jìn)展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級(jí)。第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)、語言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，最高分15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷計(jì)分法：在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)和補(bǔ)充了4個(gè)觀察項(xiàng)目，計(jì)7項(xiàng)35級(jí)，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度評(píng)分法：主要是把覺醒水平障礙的程度分三類，每類又分三個(gè)級(jí)。但目前臨床最簡便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。

第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四1無運(yùn)動(dòng)2刺痛時(shí)肢體伸直1不能言語3刺痛時(shí)肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時(shí)躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯(cuò)誤3呼喚睜眼6按吩咐動(dòng)作5回答準(zhǔn)確4自動(dòng)睜眼計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)輕度：13－15中度：9－12重度：4－8腦死亡：3Glasgow昏迷量表第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分

4-7分預(yù)后極差，第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四昏迷的診斷

病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四病史采集昏迷發(fā)病過程&緩急,前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病，有無類似發(fā)作外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史注意與暈厥鑒別快速！第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四昏迷患者一般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫2.脈搏

緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克\內(nèi)出血第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸

深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查5.氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四望診可見

①眶周淤斑或稱浣熊眼②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實(shí)

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應(yīng)癱瘓?bào)w征第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四頸強(qiáng)直\Brudzinski征(腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血,但深昏迷時(shí)消失)腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH1.腦膜刺激征瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血2.眼征

用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢反應(yīng),對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無面部疼痛表情可判斷有無面癱3.疼痛反應(yīng)第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四

觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見病理征

墜落試驗(yàn):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開,任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快4.癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動(dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)神經(jīng)影像學(xué)檢查

意識(shí)障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對(duì)早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變?cè)\斷價(jià)值不高M(jìn)RI檢查對(duì)白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價(jià)值很高昏迷的診斷第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四昏迷的治療原則

昏迷作為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療原則：盡力維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識(shí)障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對(duì)癥治療和病因治療。緊急處理對(duì)癥治療病因治療第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四昏迷的治療急救原則：先救命、后辨病緊急處理1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四維持基礎(chǔ)生命功能

保持呼吸道通暢打開氣道：如呼吸停止按CPR處理充分吸痰第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四供氧維持呼吸功能監(jiān)測血氧飽和度鼻導(dǎo)管給氧第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四面罩—?dú)饽夜┭醯?6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四氣管內(nèi)插管人工呼吸機(jī)第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四緊急處理2

癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過高或過低的調(diào)控血糖異常緊急處理第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四昏迷的治療對(duì)癥治療顱壓高：降顱壓藥物如甘露醇、速尿、甘油等，必要時(shí)進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流等抗感染及控制過高體溫控制高血壓糾正休克：升壓藥物和中樞興奮藥處理傷口：有開放性傷口時(shí)應(yīng)及時(shí)止血、