感統(tǒng)測(cè)評(píng)表-2010修訂版

------------------------------------------------------------------------感統(tǒng)測(cè)評(píng)表-2010修訂版感覺統(tǒng)合基礎(chǔ)資料表編號(hào)：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性別：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核對(duì)日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日監(jiān)護(hù)人姓名：年齡：關(guān)系：職業(yè)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：主要問題：母孕期情況：孕期：服用藥物＿＿＿＿＿被動(dòng)吸煙＿＿＿＿＿營養(yǎng)狀況＿＿＿＿＿□早產(chǎn)□足月□過產(chǎn)期□自然產(chǎn)□產(chǎn)鉗□胎吸□窒息□剖腹產(chǎn)胎位：□頭位□臀位□橫位出生體重：＿＿＿＿＿千克父母生產(chǎn)時(shí)年齡：父＿＿＿歲母＿＿＿歲生長發(fā)育史：□母乳□人工□混合斷乳時(shí)間：＿＿＿＿＿□個(gè)月會(huì)抬頭□個(gè)月會(huì)翻身□個(gè)月會(huì)爬□個(gè)月會(huì)坐□個(gè)月會(huì)走□個(gè)月會(huì)笑□個(gè)月會(huì)叫媽媽□個(gè)月會(huì)說話三、疾病史：健康狀態(tài)：＿＿＿＿＿＿＿□抽風(fēng)史□腦外傷史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿生活環(huán)境：養(yǎng)育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他養(yǎng)育者文化程度：□博士□碩士□學(xué)士□中?！跗渌B(yǎng)育方法：父：□寬□嚴(yán)□放任□普通□不定母：□寬□嚴(yán)□放任□普通□不定養(yǎng)育者與兒童溝通時(shí)間：□長□短□沒有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空間：□大□中□小被動(dòng)吸煙：□有□無感統(tǒng)發(fā)展核對(duì)表編號(hào)：＿＿＿＿＿姓名：性別：年齡：學(xué)校：老師或家長姓名：電話：地址：兒童的生理發(fā)展與學(xué)習(xí)、情緒有密切關(guān)系，要提升學(xué)習(xí)能力，使兒童保持良好的情緒，必先了解兒童的生理發(fā)展，因此我們?cè)O(shè)計(jì)了下面的問卷，請(qǐng)您根據(jù)平時(shí)對(duì)幼兒的觀察填寫。請(qǐng)家長簡述兒童在學(xué)習(xí)和情緒方面的困難和問題：1.2.4.5.6.●請(qǐng)與早教顧問做客觀溝通●兒童若未到該題所指年齡，請(qǐng)不要圈選該題●題中情況若只呈部分現(xiàn)象而非全部，請(qǐng)?jiān)u勾該部分情況，并劃線標(biāo)出（一）前庭平衡和大腦雙側(cè)分化：沒很偶?？傆猩贍柍Ｊ莾和貏e喜歡被抱起來搖晃、旋轉(zhuǎn)。

□□□□□兒童看來健康、聰明，但看卡片、圖畫書、閱讀時(shí)，會(huì)排斥、不配合。□□□□□在眼看得見情況下，屢碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距離感差?！酢酢酢酢跏治枳愕福燥?、寫字、打鼓時(shí)雙手或雙腳配合不良，常忘另一邊?！酢酢酢酢醣砻嫔献笃沧?，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。□□□□□大動(dòng)作笨拙，容易跌倒，并不會(huì)用手支撐保護(hù)自己，拉他時(shí)顯得笨重?！酢酢酢酢跽Z言表達(dá)不夠清晰，組合句子或編組故事困難?！酢酢酢酢蹩纯ㄆ?、圖畫書、閱讀時(shí)眼睛會(huì)累，卻可以長時(shí)間看電視、電腦?！酢酢酢酢醺┡P地板床上時(shí)，無法把頭、頸、胸、手腳舉高離地（如飛機(jī)狀）?！酢酢酢酢?0．喜歡聽故事，不喜歡看卡片、圖畫書、閱讀，聽的容易記住，看的卻容易忘記。□□□□□（二）腦神經(jīng)生理抑制困難：11．喜歡獨(dú)處、沉默寡言、朋友少，不喜歡出去玩，在家里找事做?！酢酢酢酢?2．注意力分散，不專心，小動(dòng)作多，學(xué)習(xí)、上課時(shí)喜歡左顧右盼。□□□□□13．偏食或挑食：不吃水果、軟皮的食物、肉類、蛋類，只吃白飯、奶等?！酢酢酢酢?4．害羞，見到陌生人趕緊躲避或緊張捻衣角，皺眉頭，口吃說不出話?！酢酢酢酢?5．看電視、電影時(shí)很容易激動(dòng)，高興得又叫又跳，不敢看恐怖片?！酢酢酢酢?6．嚴(yán)重怕黑，到暗處要有人陪，晚上拒絕出去，不喜歡到空屋子去?！酢酢酢酢?7．換床睡不著，換枕頭或被子睡不好，出外總是對(duì)睡眠空間擔(dān)心?！酢酢酢酢?8．別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時(shí)，他往往覺得不舒服?！酢酢酢酢?9．喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，象被寵壞或被溺愛的孩子?！酢酢酢酢?0．睡覺時(shí)總愛觸摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否則會(huì)出現(xiàn)不安或睡不好?！酢酢酢酢酰ㄈ┯|覺防御過多及反應(yīng)不足：21．脾氣不好，對(duì)親人特別暴躁，常常為瑣事無故發(fā)脾氣，遇事會(huì)強(qiáng)詞奪理?！酢酢酢酢?2．到新的場(chǎng)合或人多的地方不久，就要求離開或自己跑掉?！酢酢酢酢?3．輕微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼兒園、學(xué)校，對(duì)其產(chǎn)生恐懼?！酢酢酢酢?4．常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪指甲?！酢酢酢酢?5．不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。洗頭或理發(fā)為最痛苦的事?！酢酢酢酢?6．成人幫他拉袖口和襪子，或協(xié)助穿衣服而碰他皮膚時(shí)會(huì)引起他的反感?！酢酢酢酢?7．游戲中或玩玩具時(shí)，擔(dān)心別人從后面逼近，為此而引起苦惱?！酢酢酢酢?8．到處碰、觸摸不停，但又避免觸碰毛毯和編織玩具的表面。□□□□□29．常常喜歡穿寬松的長袖衣衫，不冷也常喜歡穿毛線衫或夾克?！酢酢酢酢?0．愛談天或無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸?！酢酢酢酢?1．對(duì)某些布料很敏感，不喜歡那類布料所做的衣服?！酢酢酢酢?2．對(duì)自己的事物很敏感，很容易動(dòng)情，計(jì)劃或結(jié)果改變時(shí)不能容忍?！酢酢酢酢?3．對(duì)無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不止。□□□□□34．頑固偏執(zhí)不合作，一直堅(jiān)持依自己的方式辦事，對(duì)事沒有靈活性。□□□□□（四）發(fā)育期運(yùn)用障礙：此項(xiàng)三歲以下（不包含三歲整）不用測(cè)35．三、四歲尚不會(huì)洗手，上廁所不會(huì)自行擦屁股?！酢酢酢酢?6．三、四歲尚不會(huì)使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會(huì)拿筆?！酢酢酢酢?7．四、五歲不會(huì)玩騎上、爬下或鉆進(jìn)去等的大玩具?！酢酢酢酢?8．五、六歲不會(huì)站起來用腳蕩秋千，不會(huì)攀繩網(wǎng)或爬竹竿。□□□□□39．穿脫襪子、衣服、扣紐扣、系鞋帶等動(dòng)作向來非常慢，或做不來?！酢酢酢酢?0．上小學(xué)后尚不會(huì)自己洗澡，單腳跳、跳繩等做的不好。□□□□□41．上小學(xué)后對(duì)拿筆寫字、剪貼作業(yè)、著顏色等做的不好或非常慢?！酢酢酢酢?2．吃飯時(shí)，經(jīng)常弄的到處都是飯?；虿耍瑢?duì)于收拾書桌、書包、玩具等很困難?！酢酢酢酢?3．做手工、家務(wù)時(shí)動(dòng)作很笨拙，使用工具時(shí)抓握動(dòng)作很不順手?！酢酢酢酢?4．在日常生活、游戲中，動(dòng)作遲緩、不積極、沒效率?！酢酢酢酢?5．經(jīng)常弄翻碗盤、弄灑牛奶等，需家長特別保護(hù)?！酢酢酢酢酰ㄎ澹┮曈X空間和形態(tài)感覺：46．玩積木、拼圖、塑膠拼搭等摞高、接長、拼裝的游戲時(shí)，動(dòng)作很緩慢?！酢酢酢酢?7．外出時(shí)，經(jīng)常到達(dá)不了、很難到達(dá)目的地，很容易迷失方向?！酢酢酢酢?8．用蠟筆著色、鉛筆寫字時(shí)，手的動(dòng)作不靈活，常超出輪廓、方格之外?！酢酢酢酢?9．玩找同類、找不同的游戲時(shí)速度很慢，對(duì)圖樣的異同辨別有困難。□□□□□50．視覺對(duì)焦能力不強(qiáng)，如玩迷宮、貪吃蛇、俄羅斯方塊等游戲時(shí)，不能順利完成?！酢酢酢酢酰┍倔w覺（重力不安全癥）：51．走路跑跳常碰撞東西，不善與同伴投球和傳球，排隊(duì)和游戲有困難?！酢酢酢酢?2．過馬路時(shí)格外小心、猶豫不決，即使是不高的地方也不敢向下看、走動(dòng)?！酢酢酢酢?3．被抱起舉高時(shí)，表現(xiàn)出不安，很焦慮的想要著地?！酢酢酢酢?4．不敢從高處往低處跳，從高處跌落時(shí)，表現(xiàn)出非常緊張?！酢酢酢酢?5．不喜歡進(jìn)行翻筋斗、打滾等把頭腳倒置的游戲活動(dòng)?！酢酢酢酢?6．不喜歡摩天輪、過山車等移動(dòng)性的游樂設(shè)施，會(huì)感到害怕、不安?！酢酢酢酢?7．走不平的地面、上下車、車廂里走動(dòng)，表現(xiàn)出動(dòng)作緩慢?！酢酢酢酢?8．上下樓梯、攀爬時(shí)，緊緊的抓住欄桿，很擔(dān)心會(huì)摔倒?！酢酢酢酢?9．旋轉(zhuǎn)時(shí)，很容易失去平衡；車行進(jìn)中，轉(zhuǎn)彎太快也會(huì)嚇壞自己。□□□□□60．不喜歡在高出的地面上走，總會(huì)抱怨、心中感到緊張?！酢酢酢酢酰ㄆ撸┥顗毫η榫w反應(yīng)：此項(xiàng)五歲以下（不包含五歲整）不用測(cè)61．成績跌落，神態(tài)恍惚，讀書很容易分心，情緒行為異常?！酢酢酢酢?2．脾氣不好，自制能力差，打架罵人等不良行為嚴(yán)重?！酢酢酢酢?3．對(duì)老師和家長的要求，常承受不了；不能適應(yīng)環(huán)境，易產(chǎn)生挫