口腔種植專用病歷

PAGEPAGE4口腔種植專用病歷種植編號:X線號：姓名：性別：職業(yè)：出生年月：家庭地址：通訊地址：電話：聯(lián)系人：電話：手機：全身健康情況是否有下列疾病心臟病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、愛滋病、消化系統(tǒng)病、血液病、風(fēng)濕病、甲狀腺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松癥。是否作過頜面部放療是/否是否有夜磨牙習(xí)慣是/否是否吸煙是/否是否經(jīng)常飲酒是/否什么原因?qū)е卵廊笔В糊x齒/牙周病/外傷/…最近一次拔牙距今()個月曾否作義齒修復(fù)是/否選擇種植義齒是為了(請在您同意的項目后畫√)希望把義齒作成固定的改善義齒咀嚼效率改善義齒固位穩(wěn)定改善義齒美觀效果改善發(fā)音簽字：時間：檢查記錄姓名：病案號：日期：口腔檢查：咬頜情況：正常頜:深覆頜:切頜:反頜:開頜:深覆蓋:曾修復(fù)的種類：部分活動義齒□固定義齒□全口義齒□未修復(fù)□牙周情況：牙周病□牙齦炎□牙周炎□牙缺失：齲齒：殘根：牙松動：I0II0III0牙缺失的原因：先天缺失□齲病□牙周病□外傷□腫瘤或囊腫□原因不明□牙缺失的時間：年月放射檢查：初步治療設(shè)計：修復(fù)方式：種植體數(shù)量和植入部位：手術(shù)模板設(shè)計過度義齒情況：需制作過渡義齒可用舊義齒作為過渡義齒負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名：Ⅰ期手術(shù)報告姓名：手術(shù)日期：手術(shù)者：助手：手術(shù)觀察：牙齦厚度：牙槽骨吸收程度：骨強度：植入種植體的扭力牙槽嵴寬度：其它：種植體類型（種植體植入數(shù)量和部位，如與計劃不同請注明原因）：種植體術(shù)中穩(wěn)定性：軟組織瓣：手術(shù)后是否將粘膜縫合關(guān)閉：是/否手術(shù)過渡義齒處理：記錄人:術(shù)后并發(fā)癥□麻木□感染□血腫□過敏反應(yīng)□水腫□傷口不愈術(shù)后拆線（植入術(shù)后天）□粘膜愈合良好□覆蓋螺帽——暴露、脫落種植體愈合期其它情況記錄人:Ⅱ期手術(shù)報告姓名：日期：手術(shù)者：助手：術(shù)中觀察：牙齦厚度：種植體穩(wěn)定性：種植體頸部骨吸收：基臺類型：術(shù)后過渡義齒處理：其它:記錄人:種植義齒修復(fù)治療記錄患者姓名：種植編號：負(fù)責(zé)醫(yī)師：負(fù)責(zé)技師：修復(fù)治療設(shè)計支持方式固定/可摘修復(fù)類型冠全鏍/側(cè)鏍/粘固橋全鏍/側(cè)鏍/粘固全口固定支架全鏍/側(cè)鏍/粘固覆蓋義齒球/桿/磁/雙冠工序：開始日:完成日：醫(yī)生簽名個別托槽冠橋支架種植義齒保健知識咨詢醫(yī)師簽名：口腔頜面種植復(fù)診記錄日期出現(xiàn)問題及解決情況醫(yī)師簽名種植治療同意書我理解種植手術(shù)的目的和治療程序，理解在經(jīng)過選擇和比較后采取種植治療的必要性以及作為患者應(yīng)配合醫(yī)生完成整個治療程序。醫(yī)生已向我介紹了有關(guān)麻醉、手術(shù)及用藥的危險性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后反應(yīng)等，如腫脹、疼痛、局部痳木（一時性或永久性）牙齒損傷，頜骨骨折、上頜竇穿孔、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我理解這些過程中的一系列問題，并在此基礎(chǔ)上同意醫(yī)生實施種植治療。當(dāng)種植體在骨內(nèi)愈合不良或失敗時，醫(yī)生可根據(jù)情況，決定取出種植體及采取必要的措施。我同意醫(yī)生為我選擇的種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術(shù)中由于新發(fā)現(xiàn)的問題而改變原來的種植計劃。醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了整個治療過程所需時間及費用，我可以接受。我同意醫(yī)生在治療過程中照相、錄相以及搜集各種資料，醫(yī)生可利用這資料作為學(xué)術(shù)交流與研究，但不公開患者身份。我將遵照醫(yī)生的所有醫(yī)囑，保證術(shù)后控制吸煙、喝酒及注意飲食，堅持正確刷牙，保持口腔衛(wèi)生，術(shù)后避免外傷等。我將負(fù)責(zé)地