麻醉與鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)用表

PAGEPAGE1CHA-PJPG麻醉管理醫(yī)院麻醉與鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)用表達(dá)標(biāo)/符合程度≥60%達(dá)標(biāo)/符合程度≥60%達(dá)標(biāo)/符合程度≥70%達(dá)標(biāo)/符合程度≥80%達(dá)標(biāo)/符合程度≤90%項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法評(píng)價(jià)結(jié)果abcde1.

麻醉管理（通過相關(guān)的文件、現(xiàn)場(chǎng)檢查與員工交流中獲得證實(shí)）1.1麻醉工作與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)1.

開展麻醉工作能滿足臨床業(yè)務(wù)與患者的需要2.

可隨時(shí)（24小時(shí)X7天）提供麻醉、心肺復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛服務(wù)3.

開展院外的麻醉服務(wù)有管理制度與批準(zhǔn)程序，有登記1.2有麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程1.人員崗位職責(zé)明確，落實(shí)到每一位麻醉師2.各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理規(guī)章制度3.各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程4.麻醉用具清洗、消毒符合感染管理規(guī)范要求5.重大麻醉報(bào)告、審批制度6.麻醉缺陷管理與意外應(yīng)急處理預(yù)案，有具體措施7.有麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度，實(shí)施分級(jí)(ASA分級(jí))管理8.至少每季度召開一次質(zhì)量和安全管理會(huì)，有記錄，提出改進(jìn)措施1.3基本儀器設(shè)備1.實(shí)施麻醉的手術(shù)必須具備麻醉機(jī)2.每床配置有生命體征監(jiān)護(hù)儀（至少包括無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度）3.麻醉及手術(shù)所用的消耗物品應(yīng)有合格證明，包括全麻回路、阻滯麻醉用針、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)裝置等4.開展全麻應(yīng)具有麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀5.每個(gè)手術(shù)間應(yīng)備有氣管插管條件（包括直接喉鏡、口咽通氣道、氣管導(dǎo)管）、醫(yī)用氣源6.急救復(fù)蘇設(shè)備（包括簡(jiǎn)易呼氣器、便攜式氧氣等）2.

麻醉質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)（通過相關(guān)的文件、現(xiàn)場(chǎng)檢查與員工交流中獲得證實(shí)）2.1質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)1.由麻醉專業(yè)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)管理麻醉質(zhì)量工作2.由多名麻醉專業(yè)副主任醫(yī)師人員團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)麻醉日常（節(jié)假日）的管理工作2.2實(shí)施質(zhì)量管理1.負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理制度、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程2.負(fù)責(zé)制定與實(shí)施麻醉質(zhì)量控制方案3.負(fù)責(zé)制定、實(shí)施與審核麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)3.

實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛操作分級(jí)與授權(quán)管理制度。（應(yīng)從隨機(jī)抽查20份全麻出院病歷、手術(shù)通知單、排班表中獲得證實(shí)）3.1麻醉與鎮(zhèn)痛操作分級(jí)與授權(quán)管理制度落實(shí)到位1.醫(yī)院對(duì)麻醉醫(yī)師資質(zhì)與能力有明確的要求2.分級(jí)授權(quán)到每名醫(yī)師3.醫(yī)院對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)制度，有評(píng)價(jià)記錄4.具有麻醉學(xué)主治醫(yī)師以上資格的醫(yī)師方可獨(dú)立進(jìn)行各種麻醉操作5住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不可獨(dú)立進(jìn)行麻醉活動(dòng)，必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作6全麻原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師主持執(zhí)行3.2心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)1.人員設(shè)置，至少做到每張手術(shù)臺(tái)具一名主治醫(yī)師以上麻醉專職人員2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握，有培訓(xùn)記錄4.麻醉前管理措施到位（應(yīng)從隨機(jī)抽查20份全麻出院病歷，與麻醉管理團(tuán)隊(duì)人員交流與溝通中獲得證實(shí)）4.1由具有資質(zhì)的人員開展麻醉前評(píng)估、麻醉誘導(dǎo)前再評(píng)估1.每位病人都應(yīng)有麻醉前評(píng)估。（1）

選擇麻醉方法和制定麻醉計(jì)劃（2）

安全地使用合適的麻醉藥（3）

病人全身情況適合麻醉（4）

手術(shù)前準(zhǔn)備完成2.在麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)即刻對(duì)病人進(jìn)行重新評(píng)估3.麻醉過程中可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的原因與有重點(diǎn)預(yù)防措施4.這兩種評(píng)估都要由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉師進(jìn)行。5.這兩種評(píng)估結(jié)果都要記錄在病史中4.2每位病人都應(yīng)有麻醉計(jì)劃/或方案和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄。（應(yīng)從抽查20份全麻出院病歷檢查獲得證實(shí)）1.麻醉服務(wù)必須仔細(xì)計(jì)劃并記錄于麻醉記錄單上。2.對(duì)每位手術(shù)患者實(shí)施麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有記錄3.明確使用何種麻醉方式、給藥途徑、其它用藥和輸液，監(jiān)護(hù)項(xiàng)目4.預(yù)期的麻醉后管理4.3與病人．家屬或病人授權(quán)委托人討論該麻醉風(fēng)險(xiǎn)。麻醉優(yōu)點(diǎn)及其它可能的選擇。1.有制度與程序規(guī)定麻醉前由麻醉師與患者、家屬或其它委托人進(jìn)行充分說明與溝通2.說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，益處和其它可供選擇方案，說明與溝通的結(jié)果記錄病程記錄之中5.麻醉中管理措施到位（應(yīng)從隨機(jī)抽查20份全麻出院病歷，與麻醉管理團(tuán)隊(duì)人員交流與溝通中獲得證實(shí)）7.2術(shù)后鎮(zhèn)痛器材與藥品管理1.鎮(zhèn)痛器材、藥品管理有制度2.麻醉藥品與一類精神藥品使用符合國家法規(guī)3.有使用記錄7.3術(shù)后鎮(zhèn)痛過程管理1.實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛之前，由麻醉師與患者、家屬或其它委托人進(jìn)行充分說明與溝通，并記錄在病歷2.術(shù)后鎮(zhèn)痛過程有觀察，結(jié)果記錄在病歷之中3.術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有評(píng)價(jià)，記錄在病歷之中評(píng)價(jià)達(dá)到“a”級(jí)的說明：評(píng)價(jià)為“d”“e”級(jí)的說明：提出的改進(jìn)意見與建議（此欄不得空白，至少提出三條）檢查人員簽名/日期麻醉報(bào)表項(xiàng)目名稱1.麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)椎管內(nèi)麻醉例數(shù)神經(jīng)阻滯例數(shù)2.由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)2.1門診患者例數(shù)2.2住院患者例數(shù)3.3其中手術(shù)后鎮(zhèn)痛3.由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)3.1復(fù)蘇成功例數(shù)4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理4.1進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)4.2離室時(shí)Steward評(píng)分≥4分例數(shù)5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件5.1.麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識(shí)障礙例數(shù)5.2.麻醉中出現(xiàn)氧飽和度的重度降低例數(shù)5.3.全身麻醉結(jié)