輸尿管解剖課件

（優(yōu)選）輸尿管解剖課件目前一頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)

輸尿管為細(xì)長(zhǎng)的肌性管道，呈扁圓柱狀，管徑平均為0.5～0.7厘米。其長(zhǎng)度有明顯的個(gè)體差異，其長(zhǎng)度與年齡、身高呈現(xiàn)一定的比例關(guān)系，新生兒長(zhǎng)約6.5cm，2歲時(shí)長(zhǎng)約12cm，6歲長(zhǎng)約14cm?？梢?jiàn)出生至2歲間輸尿管增長(zhǎng)最快，此后相對(duì)緩慢。成人長(zhǎng)約22～30cm，男性平均長(zhǎng)約26.5cm，女性平均長(zhǎng)約25.9cm。由于右腎比左腎略低1cm左右，故左輸尿管比右輸尿管約長(zhǎng)1cm。目前二頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)1976年Cussen提出公式：

輸尿管長(zhǎng)度=0.175×身高（cm）-1cm1974年Gill提出公式：輸尿管長(zhǎng)度=0.125×身高（cm）+0.5cm比如身高為170cm，則輸尿管長(zhǎng)度為：Cussen公式=28.75cmGill公式=21.75cm根據(jù)以上例子，可以看出Cussen公式似乎更接近輸尿管實(shí)際長(zhǎng)度。目前三頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)輸尿管起自于腎盂下端，終止于膀胱。輸尿管有較厚的平滑肌層，像一只柔軟的白色蠕蟲(chóng)可作有規(guī)律的蠕動(dòng)，在這種蠕動(dòng)的作用力下，就使得尿液源源不斷地流入了膀胱。輸尿管--膀胱連接處有一種特殊結(jié)構(gòu)，即瓦耳代爾鞘，它能有效地防止膀胱內(nèi)尿液返流到輸尿管。用一句話來(lái)概括：輸尿管就是用來(lái)運(yùn)送尿液的肌性的管道。目前四頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)管壁粘膜層肌層外膜移行上皮固有層內(nèi)側(cè)縱行肌層外側(cè)環(huán)形肌層第一個(gè)三：管壁分為三層五個(gè)“三”概括輸尿管解剖目前五頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)第二個(gè)三：輸尿管分三段或三部上段：腎盂輸尿管連接部―骶骨上緣中段：骶骨上緣―骶骨下緣下段：

骶骨下緣―輸尿管膀胱連接部目前六頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)1、腹部：小骨盆上口以上2、盆部：小骨盆上口處―膀胱壁外3、壁內(nèi)部：膀胱壁內(nèi)部的輸尿管，長(zhǎng)約1.5～2cm目前七頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)問(wèn)題：以上兩種分法，那種最常用，最有臨床意義？目前八頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)第三個(gè)三：輸尿管有三個(gè)狹窄上狹窄：在輸尿管起始處，即腎孟與輸尿管的移行部位中狹窄：在越過(guò)髂血管處(相當(dāng)于骨盆上口水平)下狹窄：在穿過(guò)膀胱壁處尿路結(jié)石常被嵌頓于這些狹窄部位與輸尿管的三部分法有何關(guān)系？目前九頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)總結(jié)：輸尿管的任意一個(gè)狹窄，都位于其對(duì)應(yīng)分部的起始的解剖部位！1、上狹窄位于腹部的起始部：即位于腎盂輸尿管移行處；2、中狹窄位于盆部的起始部：即位于真性骨盆的上口；3、下狹窄位于壁內(nèi)部的起始部：即位于輸尿管的壁內(nèi)部。目前十頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)第四個(gè)三：輸尿管的三個(gè)交叉目前十一頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)目前十二頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)1、第一次交叉：輸尿管經(jīng)腰大肌前面下行至其中點(diǎn)位置附近，睪丸血管（男）或卵巢血管（女）交叉、跨越其前方，這一次交叉實(shí)現(xiàn)了輸尿管由外側(cè)向內(nèi)側(cè)的位置變化。2、第二次交叉：左輸尿管越過(guò)左髂總動(dòng)脈末端前方；右輸尿管越過(guò)右髂外動(dòng)脈起始部的前方，這一次交叉實(shí)現(xiàn)了輸尿管由腹腔（上方）向盆腔（下方）的位置變化。3、第三次交叉：經(jīng)盆腔側(cè)壁和髂內(nèi)血管、腰骶干和骶髂關(guān)節(jié)前方下行，跨過(guò)閉孔神經(jīng)血管束，達(dá)坐骨棘水平。接下來(lái)，輸尿管的走行在男性和女性是有差異的：目前十三頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)男性輸尿管經(jīng)直腸前外側(cè)壁與膀胱后壁之間下行，在輸精管后外方與輸精管交叉，然后輸尿管經(jīng)輸精管壺腹與精囊之間到達(dá)膀胱底。這一次交叉實(shí)現(xiàn)了輸尿管由背側(cè)向腹側(cè)的位置變化。女性輸尿管盆部位于卵巢的后下方，在經(jīng)子宮闊韌帶基底部至子宮頸外側(cè)約2cm處，有子宮動(dòng)脈從前上方跨過(guò)。這一次交叉實(shí)現(xiàn)了輸尿管由背側(cè)向腹側(cè)的位置變化。目前十四頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)總結(jié)：輸尿管的三次交叉，完成了輸尿管解剖位置的潛移默化：由外側(cè)、上方、背側(cè)------>位移到了內(nèi)側(cè)、下方、腹側(cè)。1、第一次與生殖血管的交叉：實(shí)現(xiàn)了輸尿管由外側(cè)向內(nèi)側(cè)的位置變化；2、第二次與髂血管的交叉：實(shí)現(xiàn)了輸尿管由腹腔（上方）向盆腔（下方）的位置變化；3、第三次與輸精管（女性：子宮動(dòng)脈）的交叉：實(shí)現(xiàn)了輸尿管由背側(cè)向腹側(cè)的位置變化。目前十五頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)[記憶法1]：開(kāi)車下班回家1、由馬路（腰大?。┩鈧?cè)進(jìn)入馬路；2、開(kāi)到馬路中間（即腰大肌中點(diǎn)），從橋（生殖血管）下鉆過(guò)，向內(nèi)側(cè)開(kāi)；3、再跨過(guò)一個(gè)高坡（即髂血管），進(jìn)入盆地；4、來(lái)到盆底，鉆過(guò)一個(gè)函洞（在輸精管或子宮動(dòng)脈下方的穿越）；5、最后到家（即到達(dá)輸尿管壁內(nèi)部）。目前十六頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)[記憶法2]：挑扁擔(dān)髂血管相當(dāng)于肩膀，輸尿管相當(dāng)于扁擔(dān)，上端挑起生殖血管，下端挑起輸精管或子宮動(dòng)脈。目前十七頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)第五個(gè)三：輸尿管動(dòng)脈血管及淋巴回流分三部分上1/3輸尿管由腎動(dòng)脈分支供應(yīng)，中1/3由腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、精索內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈供應(yīng)，下1/3由膀胱下動(dòng)脈供應(yīng)。這些分支到達(dá)輸尿管后，在外膜內(nèi)縱行走行，并廣泛相連形成血管網(wǎng)，然后再散布到其他各層。因此做輸尿管移植時(shí)，切斷下1/3血流，對(duì)移植部分血液供應(yīng)，影響并不甚大。輸尿管靜脈是隨著動(dòng)脈回流的。對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，最重要的是腹段輸尿管動(dòng)脈來(lái)源于內(nèi)側(cè)，盆段來(lái)源于外側(cè)。目前十八頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)輸尿管淋巴回流因輸尿管的不同水平而異。在盆段，輸尿管淋巴回流至髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。在腹段，左側(cè)輸尿管淋巴結(jié)主要回流至主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，右側(cè)輸尿管淋巴結(jié)下腔靜脈周圍和主動(dòng)脈下腔靜脈之間淋巴結(jié)。上段輸尿管和腎盂的淋巴回流主要加入同側(cè)腎臟淋巴回流。目前十九頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)輸尿管神經(jīng)支配及輸尿管的蠕動(dòng)

輸尿管正常蠕動(dòng)不需要自主傳入神經(jīng)，而蠕動(dòng)從固有平滑肌起搏點(diǎn)發(fā)源并傳播，其位置在腎集合系統(tǒng)的腎小盞。自主神經(jīng)系統(tǒng)在這個(gè)過(guò)程中可能發(fā)揮某種調(diào)節(jié)效應(yīng)，確切作用不清楚。輸尿管神經(jīng)為自主神經(jīng)，來(lái)自腎及腹下神經(jīng)叢，網(wǎng)狀分布于輸尿管結(jié)締組織中，然后再進(jìn)入肌肉層。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞大多數(shù)在輸尿管下端見(jiàn)到，少數(shù)在上端，中段則極少。輸尿管的蠕動(dòng)，可由類似交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的藥物來(lái)改變。這些神經(jīng)即使受傷，輸尿管的蠕動(dòng)也不受影響。目前二十頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)輸尿管的生理

正常輸尿管蠕動(dòng)的頻率為每分鐘2～10次，平均3～4次，每次收縮時(shí)間為2～3秒，每次歷時(shí)約7秒左右，每次松弛時(shí)間為1～3秒。每次蠕動(dòng)的間歇時(shí)間為7～9秒，蠕動(dòng)速度約為每秒3cm。輸尿管蠕動(dòng)的速度和頻率與分泌的尿量有關(guān)，分泌的尿量多時(shí)，輸尿管蠕動(dòng)的頻率高，幅度也大；尿量少時(shí)則相應(yīng)降低。人體輸尿管的起步點(diǎn)細(xì)胞，位于腎小盞及其附著于腎實(shí)質(zhì)的部分。腎小盞的積尿可影響起步點(diǎn)細(xì)胞的活動(dòng)，但對(duì)其動(dòng)作電位的產(chǎn)生并不是必要的。

目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)

當(dāng)尿液從腎乳頭匯集到腎盞內(nèi)后，腎盞會(huì)出現(xiàn)有規(guī)律的舒張和收縮，將尿液擠入腎盂內(nèi)。正常腎盂容量為5ml左右，腎盂內(nèi)尿液積聚后，腎盂也隨之?dāng)U張，這種擴(kuò)張被認(rèn)為是引起腎盂輸尿管連接部產(chǎn)生蠕動(dòng)起搏的一種正常刺激。當(dāng)腎盂充盈后，腎盂輸尿管連接部及最上段3～4cm的輸尿管也隨之充盈，此充盈部在生理學(xué)上稱為輸尿管圓錐，當(dāng)尿容量刺激達(dá)到一定程度時(shí)，便引起腎盂及輸尿管圓錐部收縮。蠕動(dòng)由上向下傳遞，尿液被推向膀胱。腎造瘺后，腎盂內(nèi)尿液通過(guò)導(dǎo)管流出體外，腎盂及輸尿管圓錐失去尿液充盈性擴(kuò)張的刺激，輸尿管蠕動(dòng)會(huì)完全停止。目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)輸尿管離斷后下段輸尿管還會(huì)蠕動(dòng)嗎？

離斷后輸尿管吻合術(shù)后能否恢復(fù)蠕動(dòng)？

長(zhǎng)期重度腎積水，腎盂壓力高，為何輸尿管蠕動(dòng)沒(méi)有增強(qiáng)，而出現(xiàn)減弱，甚至消失？目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)腎積水后輸尿管蠕動(dòng)變化

輸尿管梗阻后，出現(xiàn)腎盂腎盞及輸尿管擴(kuò)張，輸尿管蠕動(dòng)增強(qiáng)，隨著擴(kuò)張加重，腎盂腎盞及輸尿管長(zhǎng)期處于擴(kuò)張狀態(tài)，出現(xiàn)壓力耐受，并且位于腎小盞處的起搏點(diǎn)受損，使輸尿管蠕動(dòng)次數(shù)減少、減弱，甚至完全喪失蠕動(dòng)功能，長(zhǎng)期無(wú)蠕動(dòng)，輸尿管平滑肌將出現(xiàn)廢用性萎縮。目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)上尿路牽涉痛典型的疼痛和反射性肌肉痙攣有賴于造成刺激的位置，可以分部于肋下、髂腹下、髂腹股溝和（或）生殖股神經(jīng)支配區(qū)域，導(dǎo)致側(cè)腹部、腹股溝或陰囊（或陰唇）疼痛和感覺(jué)過(guò)敏。最常見(jiàn)的疾病為結(jié)石。目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)疼痛產(chǎn)生機(jī)理疼痛中樞機(jī)械損傷溫度變化化學(xué)因素釋放降低痛域物質(zhì)PG、K+、5-HT、緩激肽、組胺等皮膚內(nèi)臟組織關(guān)節(jié)脊髓丘腦大腦阿片類鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物輸尿管受到張力（擴(kuò)張）粘膜直接受到刺激刺激腎臟痛覺(jué)神經(jīng)纖維刺激傷害感受器通過(guò)交感神經(jīng)傳播并導(dǎo)致內(nèi)臟型疼痛，并涉及腎臟和輸尿管的交感分部（第八胸椎至第二腰椎）局部組織損傷出現(xiàn)平滑肌痙攣解痙藥目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)常見(jiàn)解痙止痛藥物的作用機(jī)理解痙藥1、黃體酮:（1）抑制醛固酮分泌，減少腎小管上皮細(xì)胞對(duì)Na+的重吸收，增加管腔內(nèi)壓促進(jìn)結(jié)石排出。（2）主要作用于β受體，使輸尿管平滑肌松弛、擴(kuò)張，并使輸尿管平滑肌出現(xiàn)有力的節(jié)律性蠕動(dòng)，促使結(jié)石下降。（3）對(duì)交感神經(jīng)活動(dòng)有抑制作用，減少了從輸尿管交感神經(jīng)傳入纖維的感覺(jué)沖動(dòng)而起到鎮(zhèn)痛效果。目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)2、M型膽堿受體阻滯藥（654-2、阿托品）：松弛輸尿管平滑肌，解除痙攣。這類藥物除了有解痙止痛作用外，還具有散大瞳孔使眼壓升高的作用，這對(duì)青光眼患者是個(gè)“危險(xiǎn)”，可以加重原有病情，所以青光眼病人應(yīng)禁止使用這類藥物。

M型膽堿受體阻滯藥對(duì)平滑肌的選擇性較差，可引起膀胱平滑肌松弛，導(dǎo)致尿潴留，故對(duì)患有前列腺肥大的老年人屬禁用藥。目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)3、α受體阻滯劑（坦索羅辛）：輸尿管平滑肌中存在α1、α2、β受體，α1有3個(gè)亞型：α1A、α1B、α1D，α1A主要分布在前列腺、前列腺尿道及膀胱三角區(qū)，α1B分布在血管，α1D分布在膀胱逼尿肌及輸尿管平滑肌，在輸尿管平滑肌中α1D占主要優(yōu)勢(shì)，有效降低α受體的興奮性，能夠降低輸尿管內(nèi)壓，降低輸尿管蠕動(dòng)的振幅，增加輸送尿液的能力，從而促進(jìn)輸尿管內(nèi)結(jié)石排出。阿片類鎮(zhèn)痛藥（哌替啶）：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于一點(diǎn)雙氯芬酸鈉及消炎痛（非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物）：1.抑制花生四烯酸環(huán)氧酶系統(tǒng)，導(dǎo)致前列腺素和血小板生成的減少。2.抑制氧化