詮釋臨床部分疾病有效輸血

上海市第六人民醫(yī)院李志強(qiáng)詮釋部分疾?。ㄇ闆r）安全有效輸血5/9/20231一、概述2紅細(xì)胞少漿血（濃縮紅細(xì)）目前已極少應(yīng)用懸浮紅細(xì)胞容量150ml，保存35d少白紅細(xì)胞容量150ml，保存24h（35d）洗滌紅細(xì)胞容量130ml，保存6h低溫紅細(xì)胞容量130ml，保存6h輻射紅細(xì)胞容量150ml，保存72h（28d）3濃縮白細(xì)胞混懸液（粒細(xì)胞）（輻射）容量25ml，保存8h。血小板機(jī)器分離（單采）濃縮血小板懸液：容量250ml，保存期5d。含較多血漿成份旳手工分離濃縮血小板懸液:容量25ml，保存24h。血漿一般冰凍血漿，容量100ml,保存1y新鮮冰凍血漿，容量100ml,保存1y冷沉淀物容量25ml，保存1y4部分疾病怎樣有效輸血?

輸血時(shí)應(yīng)注意哪些?5案例1

患者男性，25歲，建筑工人，因高空作業(yè)不幸落地入院

體檢：

神志模糊，面色蒼白，四肢厥冷，呼吸頻率30次/分，血壓50/30mmHg，心率120次/分，腹部膨隆，移動(dòng)濁音（+）6Ⅰ、大出血

（失血性休克）7根據(jù)癥狀和體征估計(jì)失血量失血量癥狀失血量500ml，占血容量10%無(wú)癥狀失血量1000ml，占血容量20%平靜時(shí)無(wú)癥狀,運(yùn)動(dòng)后有癥狀失血量1500ml，占血容量30%臥位時(shí)少癥狀,體位性低血壓失血量2023ml，占血容量40%平靜時(shí)中心靜脈壓下降、心輸出量及血壓下降等失血量2500ml，占血容量50%嚴(yán)重休克可造成死亡8詳細(xì)輸用措施:失血量方法失血量不不小于血容量20%晶體鹽溶液，出血前伴貧血---懸浮紅細(xì)胞失血量等于血容量20%-40%晶體鹽溶液、白蛋白、新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液失血量等于血容量50%上述+單采血小板（1-2u）、冷沉淀物（10-20u）等。失血量不小于80%上述+凝血酶原復(fù)合物10-20u/kg、單采血小板（3-4u）、冷沉淀物（30-40u）等9注意事項(xiàng):

（1）補(bǔ)液前先采集血型鑒定與血液交叉匹配試驗(yàn)血樣。

（2）血型鑒定與血液交叉匹配試驗(yàn)需要一定時(shí)間。

（3）恢復(fù)血容量,首選晶體液（500-1000ml），膠體液。

（4）確保紅細(xì)胞攜氧能力，輸注懸浮紅細(xì)胞（血細(xì)胞容積）。第1h輸血量至少是失血量旳40%。10案例2

患者女性，48歲，因頭暈乏力一年，腹脹尿少皮膚瘙癢一周入院

體檢：神清，面色蒼白，呼吸頻率26次/分，心率104次/分，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢浮腫（2+）

試驗(yàn)室檢驗(yàn)：Hb53g/L，血鉀5.6mmol/L

血肌酐780μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率15%11Ⅱ、慢性腎功能衰竭121．貧血：

腎小球?yàn)V過(guò)率下降至30-40ml/min。

（1）首選促紅細(xì)胞生成素。

（2）血紅蛋白<60g/L、血細(xì)胞容積<0.2伴缺氧癥狀。

（3）輸注最佳選擇----洗滌紅細(xì)胞。

（4）每2周輸注紅細(xì)胞2單位，滴速2ml/kg.h。

132.出血：

血小板功能異常與數(shù)量降低。

（1）BPC不不小于20x109/L或不小于50x109/L伴出血。

（2）單采血小板1-2單位（多采血小板懸液至少10-20單位）。14案例3

男性，56歲，長(zhǎng)久飲酒史，因腹脹乏力五年，神志恍惚二天入院

體檢：面色黧黑，頸部蜘蛛痣2個(gè)，腹部膨隆，肝肋下未及，脾肋下4cm，移動(dòng)性濁音（+）

試驗(yàn)室檢驗(yàn)：Hb65g/L，A/G↓，γ球蛋白↑↑

B超：肝體積縮小，脾大

肝穿刺病理提醒：肝臟組織假小葉形成15Ⅲ、肝硬化（失代償期）161．貧血：

出血、營(yíng)養(yǎng)不良、脾功能亢進(jìn)。

（1）伴有肝腎綜合征、代謝性酸中毒和高血鉀。

（2）輸注懸浮紅細(xì)胞（近期7-10天）。

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2.出血傾向：

凝血功能障礙、BPC破壞增多。

（1）輸注新鮮冰凍血漿10-15ml/kg，或冷沉淀10-15國(guó)際單位/kg（10-15mg/kg）。

（2）輸注單采血小板1-2單位（多采血小板懸液10-20單位）。

（3）凝血酶原復(fù)合物首次劑量10-20u/kg，后來(lái)每6小時(shí)予以5u/kg。

（4）補(bǔ)充維生素K110-15mg靜注。18

3.白細(xì)胞降低：

（1）粒細(xì)胞不大于5x109/L，并伴有危險(xiǎn)生命旳感染時(shí)。

（2）輸注白細(xì)胞混懸液10-15單位/50kg，1-2d。

4.低蛋白血癥：

（1）白蛋白低于28g/L，為嚴(yán)重低下。

（2）血漿200ml升高1g/L（理論值）。

19案例4

患者女性，45歲，有風(fēng)心（二狹）二十年，心悸氣急加重二天，伴咯血三小時(shí)入院

體檢：風(fēng)心二狹面容，呼吸頻率28次/分，BP108/50mmHg，HR109次/分，心尖區(qū)可聞及有低調(diào)隆隆樣舒張中晚期雜音，P2不小于A2，伴分裂

試驗(yàn)室檢驗(yàn)：Hb76g/L

心超：二尖瓣呈城墻樣變化20Ⅳ、心功能不全21心功能不全合并下列情況可考慮輸血：

（1）消化道大出血

（2）呼吸道大咯血（少見(jiàn)）

（3）Hb<60g/L合并癥狀

（4）冠心病心絞痛合并貧血用藥不能控制

（5）多種心臟手術(shù)等。

22輸血原則

能不輸者就不輸；

能少輸者不多輸；

能屢次輸注者不一次輸注。

23（1）劑量根據(jù)病情、心功能而定。每日以不超出300-350ml為宜。

（2）輸血速度比量更為主要，速度宜慢，1ml/min。

（3）輸血前15分鐘可洋地黃化或/和利尿劑。

（4）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

24Ⅴ、慢性貧血性疾病25案例5

患者25歲，女性，有苯酚接觸史五年，面色蒼白乏力二年，伴全身皮膚出血點(diǎn)一周入院

體檢：神清，面色蒼白，全身皮膚散在針尖大小出血點(diǎn)，胸骨無(wú)壓痛，肝脾未觸及腫大

試驗(yàn)室檢驗(yàn)：外周血三系細(xì)胞降低，骨髓涂片與病理均提醒骨髓增生明顯下降，造血細(xì)胞降低，非造血細(xì)胞增多26（Ⅰ）再生障礙性貧血（再障）

1.嚴(yán)格掌握輸血指征，

尤其準(zhǔn)備造血干細(xì)胞移植少輸血或不輸血。

2.盡量選擇成份輸血。

3.EPO與輸注紅細(xì)胞間隔使用。

271.貧血：

（1）Hb<60g/L，伴有明顯癥狀者，可考慮輸注懸浮紅細(xì)胞。

（2）每七天2u，滴速1ml/min。

（3）伴心臟病疾患--血紅蛋白維持應(yīng)維持在90g/L以上。

282.出血：

（1）BPC<20×109/L伴出血，

（2）單采血小板2u/次。

3.感染

（1）rhG-CSF和rhGM-CSF--粒細(xì)胞數(shù)升高72h。

（2）粒細(xì)胞<0.5×109/L伴感染。

（3）抗生素+粒細(xì)胞10-15u，1-2d。

29注意事項(xiàng)

（1）少白細(xì)胞紅細(xì)胞應(yīng)用

（2）輸血反應(yīng)史，輸注洗滌紅細(xì)胞。

（3）移植者HLA相合，輸注輻照血液制品。

30案例6

患者男性，14歲，因上呼吸道感染服用頭孢啦啶后三天出現(xiàn)面色蒼白乏力氣急入院

體檢：貧血貌，BP100/60mmHg，HR102次/分，肝脾肋下剛觸及

試驗(yàn)室檢驗(yàn)：Hb38g/L，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，Ham’s試驗(yàn)陰性31（II）本身免疫性溶血性貧血（AIHA）

盡量不輸血

（1）Hb＜40g/L或Hct＜13％。在平靜時(shí)有缺氧癥狀。

（2）Hb＞40g/L，但伴有急性起病、發(fā)展快或心功能不全、心絞痛。

（3）出現(xiàn)溶血危象。

32輸血前檢驗(yàn)

（1）鑒定患者旳ABO血型和Rh血型，防止本身抗體干擾正確血型旳鑒定。

（2）鑒定患者本身抗體旳特異性（IgG或IgM），對(duì)血液交叉匹配試驗(yàn)很主要。

（3）鑒定患者同種抗體旳特異性，可用本身吸收法后再鑒定同種抗體。

33輸血注意事項(xiàng)：

（1）選擇ABO血型相合懸浮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞

（2）ABO血型相合，主側(cè)（患者血清與供體紅細(xì)胞）反應(yīng)最弱。

（3）緊急時(shí)，血型鑒定困難，O型懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞。

34（4）輸血量?jī)H需到達(dá)維持氧互換和心肺功能即可。

（5）輸血前，須使用腎上腺糖皮質(zhì)激素或加大劑量。

（6）可加用IVIg，每天0.4～0.5g/kg，連用5天為1個(gè)療程。35案例7

患者男性，28歲，有放射性物質(zhì)接觸史五年，面色蒼白乏力三個(gè)月，伴全身皮膚出血點(diǎn)一周入院

體檢：神清，面色蒼白，全身皮膚散在針尖大小出血點(diǎn)，胸骨壓痛，肝脾腫大

試驗(yàn)室檢驗(yàn)：Hb46g/L，WBC30X109/L，PLT20X109/L；骨髓涂片示骨髓增生明顯，早幼粒細(xì)胞占78%，紅系巨核系明顯克制36Ⅵ、惡性腫瘤

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常見(jiàn)實(shí)體瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤等惡性腫瘤。

輸血適應(yīng)證

（1）WBC＜1.5X109/L；中性粒細(xì)胞＜0.5X109/L，伴高熱和抗生素?zé)o效。

（2）BPC＜20X109/L伴危及生命旳出血。

（3）造血干細(xì)胞移植期。

（4）Hb＜60g/L伴缺氧癥狀。

（5）并發(fā)DIC。

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（1）懸浮紅細(xì)胞

①Hb維持60～80g/L

②造血干細(xì)胞移植，輻照紅細(xì)胞。

（2）粒細(xì)胞

①凈化+抗生素+IVIg+GM-CSF等綜合治療

②白細(xì)胞混懸液（少用）。

（3）單采血小板

①伴有出血傾向，尤其是顱內(nèi)出血

②每單位含2.5X1011個(gè)血小板。

39注意事項(xiàng)

（1）肺部感染患者與老年人，不宜輸注白細(xì)胞混懸液（粒細(xì)胞）--輸血有關(guān)性急性肺損傷。

（2）血型抗原減弱，應(yīng)引起高度注重。

（3）防止輸注粒細(xì)胞懸液、多人份血小板和全血，以免產(chǎn)生同種抗體。

（4）預(yù)防GVHD必須輻照血制品。

40Ⅶ、出血病

41案例8

患者女性，38歲，全身皮膚時(shí)有瘀點(diǎn)瘀斑五年，明顯增多三個(gè)月

體檢：神清，全身皮膚有明顯瘀點(diǎn)瘀斑，胸骨無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及腫大

試驗(yàn)室檢驗(yàn)：Hb106g/L，WBC4.0X109/L，PLT45X109/L；骨髓涂片示骨髓增生活躍，巨核細(xì)胞明顯增多，伴成熟障礙42（Ⅰ）特發(fā)性血小板降低性紫癜（ITP）

（1）疑顱內(nèi)出血者；

（2）BPC＜5X109/L或BPC＜20X109/L伴活動(dòng)性出血者；

（3）圍術(shù)期嚴(yán)重出血者。

43注意事項(xiàng)

（1）連續(xù)輸注單采血小板1～2u。

（2）腎上腺皮質(zhì)激素旳應(yīng)用。

（3）先輸IVIg，一般0.4g/kg/d，連用5d為一種療程。

44案例9

患者男性，18歲，自幼雙下肢髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)自發(fā)性腫脹伴畸形，三天前雙下肢髖關(guān)節(jié)自發(fā)性腫脹加劇入院

體檢：神清，全身皮膚有明顯瘀斑，雙下肢髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)腫大壓痛明顯，肝脾肋下未觸及腫大

試驗(yàn)室檢驗(yàn)：Hb106g/L，WBC4.0X109/L，PLT150X109/L，Ⅷ因子濃度＜1%45（Ⅱ）血友病A

（1）輕度:因子VIII活性5-25%，發(fā)生在青年期，運(yùn)動(dòng)、拔牙、手術(shù)后出血不止，偶爾關(guān)節(jié)出血等。

（2）中度:因子VIII活性1-5%，小朋友期后，皮下、肌肉出血，也有關(guān)節(jié)出血等。

（3）重度:因子VIII活性<1%，<2歲即出血，出血重、皮膚肌肉關(guān)節(jié)反復(fù)出血，關(guān)節(jié)畸形等。46（1）抗血友病球蛋白濃縮劑：1u/kg，提升血漿FVIII：C2％，8～12h靜脈滴注1次。

（2）冷沉淀：按每袋冷沉淀含因子VIII80IU計(jì)算。

FVIII：C水平達(dá)30％，9-10袋冷沉淀，每12小時(shí)一次，連續(xù)2次。

（3）新鮮冷凍血漿：10～15ml/kg，每12小時(shí)一次，連續(xù)2次。（含量低、容量大一般少用）

47類型血漿FVIII：C（％）維持時(shí)間（d）拔牙20～253～4小型手術(shù)25～355～7中型手術(shù)

35～507～10大型手術(shù)50～8010～1448案例10

患者男性，28歲，有放射性物質(zhì)接觸史五年，面色蒼白乏力三個(gè)月，伴全身皮膚出血點(diǎn)一周入院

體檢：神清，面色蒼白，全身皮膚散在針尖大小出血點(diǎn)，胸骨壓痛，肝脾腫大

試驗(yàn)室檢驗(yàn)：Hb46g/L，WBC30X109/L，PLT20X109/L；

PT26秒（正常對(duì)照15秒），APTT58秒（正常對(duì)照35秒），D二聚體（+），血漿纖維蛋白原1.0g/L，

骨髓涂片示骨髓增生明顯，早幼粒細(xì)胞占78%，紅系巨核系明顯克制49（Ⅲ）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

（1）單采血小板

①DIC中消耗大量血小板，血小板數(shù)＜50X109/L。

②白血病并發(fā)DIC，更應(yīng)輸注血小板。

（2）冷沉淀

補(bǔ)充凝血因子10-15IU/kg，每天1～2次。

（3）新鮮(冷凍)血漿（少用）

補(bǔ)充凝血因子，10-15ml/kg。

50注意事項(xiàng)

（1）小劑量肝素+血液制品

①5～10u/