病理生理學(xué)：發(fā)熱

發(fā)熱有沒(méi)有發(fā)熱啊？主訴：患兒，女，2歲。因發(fā)熱、咽痛3天，驚厥半小時(shí)入院。病史：3天前上午，患兒畏寒，訴“冷”，出現(xiàn)“雞皮疙瘩”和寒戰(zhàn)，皮膚蒼白。當(dāng)晚發(fā)熱，煩躁，不能入睡，哭訴頭痛、喉嚨痛。次日，患兒思睡，偶有惡心、嘔吐。入院前0.5h開(kāi)始抽搐，兩眼向上凝視，四肢抖動(dòng)，持續(xù)1分鐘自行緩解。尿少、色深。體檢：T40.4C，P130次/分，R30次/分，BP98/60mmHg。疲乏、嗜睡，面紅,口唇干燥，咽部明顯充血，雙側(cè)扁桃體腫大（++）。頸軟。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音。ClinicalExample5驚厥：俗稱(chēng)抽風(fēng)、驚風(fēng)，也稱(chēng)抽搐

陣發(fā)性四肢和面部肌肉抽動(dòng)，

多伴有兩側(cè)眼球上翻、凝視或斜視，

神志不清。有時(shí)伴有口吐白沫或嘴

角牽動(dòng)，呼吸暫停，面色青紫，發(fā)

作時(shí)間多在3～5分鐘之內(nèi)，有時(shí)

反復(fù)發(fā)作，甚至呈持續(xù)狀態(tài)。

小兒常見(jiàn)的急癥，尤以嬰幼兒多見(jiàn)。

Question1.該病人體溫為什么升高？2.假若患兒不入院治療，體溫是否繼續(xù)升高？為什么？3.該患兒的病變有幾個(gè)階段？各階段有何臨床癥狀？4.患兒為什么出現(xiàn)驚厥？5.對(duì)患兒應(yīng)怎樣處理和護(hù)理？

目錄發(fā)熱防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)（了解）代謝與功能的改變（熟悉）病因和發(fā)病機(jī)制概述腋窩36~37.4C

舌下36.7~37.7C

直腸36.9~37.9C一晝夜上下波動(dòng)不超過(guò)1℃?zhèn)€體差異在1℃左右正常體溫核心溫度（機(jī)體深部溫度）均值為37C行為性體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)10

高級(jí)中樞

視前區(qū)下丘腦前部(POAH)

次級(jí)中樞延髓、脊髓，對(duì)體溫信息有整合作用

體溫調(diào)節(jié)11體溫調(diào)節(jié)的調(diào)定點(diǎn)（SP）學(xué)說(shuō)

調(diào)定點(diǎn)：指體溫調(diào)節(jié)的參考信號(hào)，機(jī)體產(chǎn)熱與散熱平衡使體溫維持在某一水平時(shí)，體溫調(diào)節(jié)中樞各類(lèi)神經(jīng)元的活動(dòng)狀態(tài)體溫調(diào)節(jié)類(lèi)似于恒溫器的調(diào)節(jié)。當(dāng)體溫偏離調(diào)定點(diǎn)時(shí)，體溫調(diào)節(jié)中樞通過(guò)調(diào)控產(chǎn)熱過(guò)程與散熱過(guò)程使體溫與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)。體溫恒定散熱（汗腺、皮膚血管、呼吸）產(chǎn)熱（骨骼肌、肝、甲狀腺）體溫調(diào)節(jié)中樞37℃溫度感受器傳入N傳出N傳出N13體溫升高發(fā)熱

？過(guò)熱(被動(dòng)性體溫升高，體溫>調(diào)定點(diǎn))發(fā)熱(調(diào)節(jié)性體溫升高，體溫＝調(diào)定點(diǎn))生理性體溫病理性體溫體溫升高(>0.5C)月經(jīng)前、劇烈運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激體溫升高

(Elevatedtemperature)15病因部位、機(jī)制作用結(jié)果體溫=調(diào)定點(diǎn)發(fā)熱

調(diào)節(jié)性體溫升高

致熱原體溫調(diào)定點(diǎn)上移不能將體溫控制在與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平

被動(dòng)性體溫升高體溫>調(diào)定點(diǎn)甲亢皮膚有廣泛魚(yú)鱗癬先天汗腺缺乏、中暑過(guò)熱體溫調(diào)節(jié)中樞損傷散熱障礙體溫調(diào)節(jié)障礙產(chǎn)熱器官功能異常皮膚魚(yú)鱗病中暑

過(guò)熱發(fā)熱致熱原病因調(diào)定點(diǎn)正常調(diào)定點(diǎn)上移發(fā)病機(jī)制

發(fā)熱和過(guò)熱比較體溫調(diào)控障礙散熱障礙產(chǎn)熱器官功能異常20

過(guò)熱發(fā)熱致熱原病因調(diào)定點(diǎn)正常調(diào)定點(diǎn)上移發(fā)病機(jī)制無(wú)熱限(可超過(guò)42oC)有熱限(不超過(guò)41oC)

效應(yīng)物理降溫

對(duì)抗致熱原防治原則非調(diào)節(jié)性被動(dòng)性

調(diào)節(jié)性主動(dòng)性體溫升高

發(fā)熱和過(guò)熱比較體溫調(diào)控障礙散熱障礙產(chǎn)熱器官功能異常22體溫升高發(fā)熱

目錄發(fā)熱防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)（了解）代謝與功能的改變（熟悉）病因和發(fā)病機(jī)制概述

發(fā)熱激活物產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞內(nèi)生致熱原（endogenouspyrogen,EP)

中樞發(fā)熱介質(zhì)體溫調(diào)定點(diǎn)上移產(chǎn)熱↑散熱↓

體溫升高

發(fā)病機(jī)制25概念

凡能激活體內(nèi)產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原（EP），進(jìn)而引起體溫升高的物質(zhì)，也稱(chēng)EP誘導(dǎo)物一、發(fā)熱激活物分類(lèi)

外致熱原

體內(nèi)產(chǎn)物

外致熱原(exogenouspyrogen)

----來(lái)自體外的致熱物質(zhì)細(xì)菌病毒真菌螺旋體瘧原蟲(chóng)葡萄球菌鏈球菌致熱成分：全菌體、肽聚糖、外毒素1.細(xì)菌（1）革蘭氏陽(yáng)性菌肺炎球菌白喉?xiàng)U菌靜脈注射活的或死的葡萄球菌→引起發(fā)熱→血中EP含量增加淋球菌傷寒桿菌（2）革蘭氏陰性菌大腸桿菌致熱成分：全菌體、肽聚糖、內(nèi)毒素（ET）細(xì)菌腦膜炎球菌29內(nèi)毒素（ET）：體外：ET與白細(xì)胞共培養(yǎng)→刺激白細(xì)胞產(chǎn)生和釋放EP體內(nèi)：靜脈注射ET后→引起發(fā)熱→血中EP含量增加提示：ET致熱的主要方式是刺激EP的產(chǎn)生和釋放內(nèi)毒素(ET）O-多糖

R-核心（核心多糖）

脂質(zhì)A(LipidA)---致熱性和毒性的主要成分主要成分：脂多糖（LPS）31特點(diǎn)：

最常見(jiàn)的外致熱原，致熱活性強(qiáng)耐熱（160C干熱2h）反復(fù)注射有耐受性

血液制品和輸液過(guò)程中的主要污染物32（3）分枝桿菌結(jié)核桿菌致熱成分：全菌體、肽聚糖、多糖、蛋白質(zhì)細(xì)菌結(jié)核病常伴有午后低熱致熱成分：全病毒體、血細(xì)胞凝集素2.病毒流感病毒SARS病毒麻疹病毒致熱成分：全菌體、莢膜多糖、蛋白質(zhì)

鵝口瘡白色念珠菌3.真菌新型隱球菌致熱成分：溶血素、細(xì)胞毒因子外毒素、代謝裂解成分鉤端螺旋體---鉤體病梅毒螺旋體---梅毒4.螺旋體回歸熱螺旋體---回歸熱致熱成分：裂殖子和瘧色素間日瘧原蟲(chóng)5.瘧原蟲(chóng)周期性寒戰(zhàn)、高熱

體內(nèi)產(chǎn)物1、抗原抗體復(fù)合物2、類(lèi)固醇：本膽烷醇酮體外：與白細(xì)胞共孵育，誘生EP體內(nèi)：人體肌注引起明顯的發(fā)熱周期性發(fā)熱病人，血漿中本膽烷醇酮濃度升高

3、尿酸結(jié)晶4、體內(nèi)組織大量破壞38由病原微生物引起50-60%由病原微生物以外因素引起

發(fā)熱感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱

發(fā)熱激活物產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞內(nèi)生致熱原（endogenouspyrogen,EP)

中樞發(fā)熱介質(zhì)體溫調(diào)定點(diǎn)上移產(chǎn)熱↑散熱↓

體溫升高

發(fā)病機(jī)制40

二、內(nèi)生致熱原（endogenouspyrogen,EP)EP的產(chǎn)生和釋放EP種類(lèi)及共同特點(diǎn)

產(chǎn)EP細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)

內(nèi)生致熱原的產(chǎn)生和釋放

EP所有能夠產(chǎn)生和釋放EP的細(xì)胞

產(chǎn)EP細(xì)胞42單核、巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞發(fā)熱激活物EP星狀細(xì)胞腫瘤細(xì)胞

LPSLPS結(jié)合蛋白（LBP）sCD14跨膜蛋白Toll樣受體激活NF-κB啟動(dòng)基因轉(zhuǎn)錄,EP表達(dá)EP可溶性CD14內(nèi)生致熱原的產(chǎn)生和釋放

產(chǎn)EP細(xì)胞上皮、內(nèi)皮細(xì)胞LPSLPS結(jié)合蛋白（LBP）mCD14跨膜蛋白Toll樣受體激活NF-κB啟動(dòng)基因轉(zhuǎn)錄,EP表達(dá)EP細(xì)胞表面CD14內(nèi)生致熱原的產(chǎn)生和釋放

產(chǎn)EP細(xì)胞單核、巨噬細(xì)胞EP種類(lèi)及共同特點(diǎn)白細(xì)胞介素—1（IL-1)腫瘤壞死因子（TNF）干擾素（IFN）白細(xì)胞介素—6(IL-6)巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1（MIP-1）46由產(chǎn)EP細(xì)胞產(chǎn)生、釋放的多肽或分子量較小的糖蛋白不耐熱腦室注射或靜脈注射可引起較明顯的發(fā)熱其發(fā)熱反應(yīng)可被一些解熱藥物（非甾體類(lèi)抗炎藥）阻斷，如水楊酸鈉、布洛芬等EP的共同特點(diǎn)

發(fā)熱激活物產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞內(nèi)生致熱原（endogenouspyrogen,EP)

中樞發(fā)熱介質(zhì)體溫調(diào)定點(diǎn)上移產(chǎn)熱↑散熱↓

體溫升高

發(fā)病機(jī)制通過(guò)血腦屏障直接進(jìn)入通過(guò)下丘腦終板血管器作用于體溫調(diào)節(jié)中樞通過(guò)迷走神經(jīng)傳遞發(fā)熱信號(hào)三、致熱信號(hào)傳入中樞的途徑1.經(jīng)血腦屏障直接進(jìn)入在血腦屏障的毛細(xì)血管床部位分別存在有IL-1、IL-6、TNF的可飽和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制EP也可能從脈絡(luò)叢部位滲入或易化擴(kuò)散入腦，通過(guò)腦脊液循環(huán)到達(dá)POAH50OVLT：緊靠POAH，血腦屏障的薄弱部位，存在有孔毛細(xì)血管，對(duì)大分子物質(zhì)通透性較大2.經(jīng)下丘腦終板血管器（OVLT）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞EP巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞POAH神經(jīng)元POAH神經(jīng)元第三腦室視上隱窩視神經(jīng)交叉毛細(xì)血管OVLT區(qū)3.通過(guò)迷走神經(jīng)向中樞傳遞發(fā)熱信號(hào)LPS→肝枯否氏細(xì)胞→IL-1→肝迷走神經(jīng)→中樞Vagusnerve53正調(diào)節(jié)中樞負(fù)調(diào)節(jié)中樞視前區(qū)-下丘腦前部(POAH)

中杏仁核（MAN)

腹中膈（VSA）弓狀核四、體溫調(diào)節(jié)中樞限制體溫過(guò)度升高

發(fā)熱激活物產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞內(nèi)生致熱原（endogenouspyrogen,EP)

中樞發(fā)熱介質(zhì)體溫調(diào)定點(diǎn)上移產(chǎn)熱↑散熱↓

體溫升高

發(fā)病機(jī)制

將EP注入動(dòng)物體內(nèi)，都要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間（潛伏期），才能引起發(fā)熱EP調(diào)定點(diǎn)上移

五、發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)？發(fā)熱中樞介質(zhì)正調(diào)節(jié)介質(zhì)負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)前列腺素E(PGE)中樞Na+/Ca2+比值環(huán)磷酸腺苷(cAMP)促皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)一氧化氮（NO）

精氨酸加壓素(AVP)

黑素細(xì)胞刺激素（-MSH)

膜聯(lián)蛋白A1

白細(xì)胞介素10（IL-10）57正調(diào)節(jié)介質(zhì)

PGENa+/Ca2+cAMPCRHNO依據(jù)：A、直接注入腦室能引起動(dòng)物發(fā)熱,潛伏期比EP短B、藥物阻斷其合成則體溫下降藥物促進(jìn)其生成則體溫上升C、EP引起的發(fā)熱時(shí)該物質(zhì)在腦室或腦脊液中的含量明顯增高，且與體溫正相關(guān)；而過(guò)熱時(shí)不增多

負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)熱限

發(fā)熱時(shí)體溫升高被限制在一個(gè)特定范圍以下的現(xiàn)象發(fā)熱時(shí)體溫升高很少會(huì)超過(guò)41oC**體內(nèi)存在對(duì)抗體溫升高或降低體溫的物質(zhì)，阻止體溫的無(wú)限上升

精氨酸加壓素(AVP)

黑素細(xì)胞刺激素（-MSH)

膜聯(lián)蛋白A1

白細(xì)胞介素10（IL-10）EPPOAH中杏仁核、腹中膈正調(diào)節(jié)介質(zhì)

調(diào)定點(diǎn)＋負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)

－體溫升高，但有熱限

發(fā)熱激活物產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞內(nèi)生致熱原（endogenouspyrogen,EP)

中樞發(fā)熱介質(zhì)體溫調(diào)定點(diǎn)上移產(chǎn)熱↑散熱↓

體溫升高

發(fā)病機(jī)制

六、體溫調(diào)節(jié)的方式和發(fā)熱的時(shí)相體溫上升期高溫持續(xù)期體溫下降期體溫調(diào)定點(diǎn)曲線(xiàn)

體溫曲線(xiàn)37℃41℃圖：各發(fā)熱時(shí)相體溫與調(diào)定點(diǎn)關(guān)系正常62發(fā)熱的時(shí)相及其熱代謝特點(diǎn)時(shí)相特點(diǎn)臨床表現(xiàn)體溫上升期調(diào)定點(diǎn)上移體溫＜調(diào)定點(diǎn)產(chǎn)熱>散熱皮膚蒼白，畏寒，寒戰(zhàn)，“雞皮疙瘩”

高溫持續(xù)期體溫≈新調(diào)定點(diǎn)在較高水平上產(chǎn)熱≈散熱

皮膚發(fā)紅，口唇皮膚干燥，自覺(jué)酷熱體溫下降期調(diào)定點(diǎn)↓至正常散熱>產(chǎn)熱體溫↓至調(diào)定點(diǎn)大量出汗63“雞皮疙瘩”調(diào)定點(diǎn)↑發(fā)熱激活物產(chǎn)EP細(xì)胞EP

AVPα-MSH骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)運(yùn)動(dòng)N㈩散熱↓

體溫↑（發(fā)熱）Na+/Ca2+↑c(diǎn)AMP↑PGE

↑皮膚血管收縮交感N㈩代謝↑POAH/血腦屏障OVLT迷走神經(jīng)VSAMAN

發(fā)病機(jī)制產(chǎn)熱↑

目錄發(fā)熱防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)（了解）代謝與功能的改變（熟悉）病因和發(fā)病機(jī)制概述66體溫升高一、物質(zhì)代謝改變體溫每升高1C基礎(chǔ)代謝率升高13%物質(zhì)代謝加快三大營(yíng)養(yǎng)素分解代謝↑↑67

物質(zhì)代謝的變化

糖代謝糖分解代謝↑，糖元貯備↓，乳酸↑

脂肪代謝脂肪分解↑，脂肪貯備↓，酮癥、消瘦

蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)分解↑，負(fù)氮平衡

水、鹽及維生素代謝脫水，長(zhǎng)期發(fā)熱引起維生素缺乏68二、生理功能的改變

中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸功能消化功能

興奮性↑：煩躁，譫妄，頭痛1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變小兒CNS發(fā)育未成熟可能與IL-1↑有關(guān)

小兒高熱易引起抽搐----熱驚厥

持續(xù)高熱病人可呈抑制狀態(tài)：淡漠、嗜睡小兒高熱要及時(shí)解熱2.循環(huán)系統(tǒng)功能改變心率加快，收縮力加強(qiáng)增加心臟負(fù)擔(dān)增加心輸出量對(duì)心肌勞損或有潛在性心臟病人可能誘發(fā)心衰3.呼吸功能改變呼吸加強(qiáng)加快散熱作用↑4.消化功能改變消化液、消化酶↓食欲差，腹脹，便秘三、防御功能的改變1.抗感染能力的改變白細(xì)胞最大吞噬活性38-40℃一定高溫能滅活對(duì)熱敏感的微生物免疫細(xì)胞功能改變：增強(qiáng)—淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞抑制—自然殺傷細(xì)胞2.對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響發(fā)熱產(chǎn)生的EP（IL-1，TNF，IFN）能抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的耐受性差41℃生長(zhǎng)受到抑制并部分滅活發(fā)熱療法3.急性期反應(yīng)

是機(jī)體在細(xì)菌感染，組織損