高血壓急癥理論降壓緊急度及藥物

高血壓急癥理論降壓緊急度及藥物第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四定義以往的文獻(xiàn)和教科書中曾出現(xiàn)過的有關(guān)高血壓急癥的術(shù)語有：高血壓急癥、高血壓危象、重癥高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進(jìn)型高血壓。不同的作者所給的定義以及包含的內(nèi)容有所不同，有些甚至比較混亂。1997年美國高血壓預(yù)防、檢測、評價(jià)和治療的全國聯(lián)合委員會第六次報(bào)告（JNC6）和最近公布的第七次報(bào)告（JNC7）對高血壓急癥和亞急癥(hytertensiveemergenciesandhytertensiveurgencies)的定義簡單明了。第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四定義高血壓急癥（hypertensiveemergency）指血壓明顯升高（通常舒張壓達(dá)120～130mmHg以上），同時(shí)合并伴靶器官功能損害（如高血壓腦病、急性冠脈綜合征、急性肺水腫、子癇、中風(fēng)、急性腎衰、主動脈夾層等），需要住院和進(jìn)行靜脈藥物治療。高血壓急癥的定義并不明確包括血壓的絕對水平，高血壓急癥也可見于并不太顯著的血壓升高，如原來血壓正常的妊娠期婦女、某些急性腎小球腎炎患者等。高血壓亞急癥(hytertensiveurgencies)

是指僅有血壓顯著升高，但不伴靶器官功能損害通常不需要住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用抗高血壓藥物治療第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常：如腦出血、腦梗、蛛網(wǎng)膜下腔出血等心血管異常：如急性冠脈綜合征、急性主動脈夾層分離、急性心衰等腎臟異常：如急性腎小球腎炎、急性腎功能不全等兒茶酚胺產(chǎn)生過多：如嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)腫瘤等其他：如妊娠高血壓、先兆性子癇、藥物影響等第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四誘因停藥或調(diào)整用藥不當(dāng)？應(yīng)激？情緒劇烈波動？重要臟器供血不足？其它：內(nèi)分泌異常等第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四診斷高血壓伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜和大動脈等重要靶器官發(fā)生急性功能嚴(yán)重障礙、甚至衰竭。多數(shù)患者有原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病史。收縮壓>220mmHg和/或舒張壓>140mmHg時(shí),無論有無癥狀均應(yīng)診斷為高血壓急癥。血壓升高的速度較血壓絕對值更重要,如短期內(nèi)平均壓升高>30%有重要臨床意義。第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四治療原則一般治療：臥床休息，避免過多搬動，室內(nèi)保持安靜，光線暗淡。迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?去除誘因.減輕受累器官的損害,恢復(fù)生理功能.持續(xù)鞏固降壓療效,對繼發(fā)性高血壓進(jìn)行病因治療。第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四高血壓急癥降壓的一般原則持續(xù)監(jiān)測血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬铮怀跏冀祲耗繕?biāo)是在數(shù)分至1小時(shí)內(nèi)降低平均動脈壓不超過25%；穩(wěn)定后，在此后的2-6小時(shí)內(nèi)降壓至160/100-110mmHg，避免過度降壓；如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-48

小時(shí)內(nèi)，降壓至正常水平；第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四降壓緊急度“降壓緊急度”是指高血壓急癥所伴隨的臨床靶器官損害情況不同，血壓的“安全水平”以及需要將血壓降至“安全水平”的緊急程度也不同第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四緊急度15-30min----主動脈夾層在保證臟器足夠灌注的前提下,迅速降壓，使血壓維持在盡可能低的水平,同時(shí)控制心率。首選靜脈給藥的阻滯劑如艾司洛爾，同時(shí)給予硝普鈉。其目標(biāo)血壓比其他急癥低許多。高血壓伴主動脈夾層首期降壓目標(biāo)值將血壓降至理想水平：在30分鐘內(nèi)使收縮壓低于120mmHg.積極準(zhǔn)備手術(shù)或介入治療。第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四降壓緊急度<1小時(shí)急性冠脈綜合征急性心力衰竭及肺水腫兒茶酚胺危象第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四1.急性冠狀動脈綜合征降壓目標(biāo)：盡快將血壓降至正常藥物選擇：硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮、尼卡地平等開通病變血管也是非常重要的。2.急性心力衰竭肺水腫降壓目標(biāo)：降至正常甚至更低藥物選擇：硝普鈉、硝酸甘油、依那普利拉、非諾多泮等。第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四3.兒茶酚胺危象嗜鉻細(xì)胞瘤合并高血壓撤除可樂定后反彈性血壓升高，攝入擬交感類藥物等降壓目標(biāo)：降至正常。藥物選擇：酚妥拉明、尼卡地平、維拉帕米、拉貝洛爾、非諾多泮等。若選用硝普鈉，一定要在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上應(yīng)用，防止發(fā)生低血壓應(yīng)避免單獨(dú)運(yùn)用β受體阻滯劑，原因是阻斷β受體誘發(fā)的血管擴(kuò)張以后，α受體縮血管活性會占優(yōu)勢，會導(dǎo)致進(jìn)一步的血壓升高。第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四降壓緊急度<12h圍手術(shù)期高血壓處理的關(guān)鍵是要判斷產(chǎn)生血壓高的原因并去除誘因（如疼痛、低氧血癥、高碳酸血癥、憋尿、血容量過多、血容量過低、持續(xù)嘔吐及焦慮等），去除誘因后血壓仍高者，要降壓處理。降壓目標(biāo)是使血壓降至正常藥物選擇：艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、硝酸甘油、硝普鈉、鈣拮抗劑（尼卡地平、維拉帕米）等。第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四降壓緊急度6～24h

子癇降壓目標(biāo)：降至正?；蚪咏?。當(dāng)孕婦SBP＞170～180mmHg或DBP＞105～110mmHg時(shí)，靜脈用降壓藥物，在分娩前保證DBP＞90mmHg，DBP＜90mmHg會增加胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)硫酸鎂、甲基多巴及肼屈嗪是較好的選擇，在監(jiān)護(hù)條件下可選用拉貝洛爾、尼卡地平。硝普鈉因給胎兒帶來不利影響，一般不作為一線藥，僅在肼屈嗪和甲基多巴抵抗時(shí)才考慮使用。禁止鈣拮抗劑與硫酸鎂合用，因?yàn)槎呗?lián)合阻滯鈣離子通道，有神經(jīng)肌肉阻斷、抑制心肌和低血壓反應(yīng)。第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四緊急度24～48h急性腎功能衰竭降壓目標(biāo)：降至正常藥物首選非諾多泮，尚可選用烏拉地爾、拉貝洛爾、尼卡地平等。第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四對降壓治療存在較大爭議—腦卒中支持降壓減輕腦水腫形成降低缺血性轉(zhuǎn)化為出血性的危險(xiǎn)性預(yù)防進(jìn)一步的血管損傷和預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)反對降壓多數(shù)缺血性卒中患者不用任何特殊的藥物治療血壓也會下降。積極的降壓治療也是有害的：卒中患者腦灌注的自身調(diào)節(jié)已受損，血壓輕度降低也會導(dǎo)致腦灌注更明顯地降低第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四腦血流的自動調(diào)節(jié)腦灌注一般保持穩(wěn)定，并不隨血壓波動而變化慢性高血壓曲線右移腦卒中后失去自動調(diào)節(jié)能力局部灌注取決于血壓變化第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四缺血性腦卒中卒中后血壓升高可能是由于應(yīng)激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血壓，對于低氧的生理性反應(yīng)或者顱內(nèi)壓升高等原因所致。大多數(shù)患者可能不經(jīng)任何特殊治療就出現(xiàn)血壓下降當(dāng)患者轉(zhuǎn)移至安靜的房間、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血壓常會自行下降；此外，降低顱內(nèi)壓也可能致血壓下降第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四當(dāng)沒有其他器官功能障礙需要迅速降低血壓或者不需溶栓治療時(shí)，目前還沒有科學(xué)的根據(jù)或臨床證實(shí)，降低急性缺血性卒中患者的血壓對患者有利。在多數(shù)情況下不應(yīng)降低血壓。當(dāng)SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg時(shí)，需降壓治療；準(zhǔn)備溶栓治療的患者血壓應(yīng)控制在SBP＜185mmHg或DBP＜110mmHg水平。國內(nèi)一般主張SBP＞200mmHg或DBP＞110mmHg時(shí)，應(yīng)予降壓治療，但降壓速度不應(yīng)過快。當(dāng)有降壓治療指征時(shí)，也需要謹(jǐn)慎地降低血壓。過度降低血壓是有害的，因其可繼發(fā)缺血區(qū)域灌注減少而擴(kuò)大梗死的范圍。藥物選擇有：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、非諾多泮、硝普鈉等。第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四腦出血在腦出血急性期，若SBP≥200mmHg，DBP≥110mmhg時(shí)方考慮應(yīng)用降壓藥物降壓緊急度6～48h降壓目標(biāo)：MAP維持在130mmHg左右藥物選擇烏拉地爾、非諾多泮、尼卡地平、拉貝洛爾等要避免血壓下降幅度過大，同時(shí)應(yīng)脫水治療降低顱內(nèi)壓。第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四高血壓急癥常用靜脈降壓藥物

第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四硝普鈉（sodiumnitroprusside）硝普鈉是一種起效快、持續(xù)時(shí)間短的強(qiáng)效靜脈用降壓藥。靜脈滴注數(shù)秒內(nèi)起效，作用持續(xù)僅1～2min，血漿半衰期3～4min，停止注射后血壓在1～10min內(nèi)迅速回到治療前水平。起始劑量0.25μg/（kg·min），其后每隔5min增加一定劑量，直至達(dá)到血壓目標(biāo)值。可用劑量0.25～10μg/（kg·min）。是HE伴急性肺水腫、嚴(yán)重心功能衰竭、主動脈夾層的首選藥物之一。第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四長期大劑量使用或病人存在肝、腎功能不全時(shí)，易發(fā)生氰化物中毒。硝普鈉應(yīng)慎用或禁用于下列情況：高血壓腦病、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血：因本品可通過血—腦脊液屏障使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，影響腦血流灌注，加劇上述病情，故有顱內(nèi)壓增高者一般不予應(yīng)用。高血壓伴急性腎功能衰竭、腎移植性高血壓、HE伴嚴(yán)重肝功能損害等：因本品在體內(nèi)與巰基結(jié)合后分解為氰化物與一氧化氮，氰化物被肝臟代謝為硫氰酸鹽，全部經(jīng)腎臟排出。故肝、腎功能不全患者易發(fā)生氰化物或硫氰酸鹽中毒。甲狀腺功能減退和孕婦：因硫氰酸鹽可抑制甲狀腺對碘的攝取，加重甲狀腺功能減退，且可通過胎盤誘發(fā)胎兒硫氰酸鹽中毒和酸中毒。第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四硝酸甘油（nitroglycerin）

靜脈滴注2～5min起效，停止用藥作用持續(xù)時(shí)間5～10min，可用劑量5～100μg/min。副作用有頭痛、惡心嘔吐、心動過速等。由于硝酸甘油是有效的擴(kuò)靜脈藥物，只有在大劑量時(shí)才有擴(kuò)動脈作用，能引起低血壓和反射性心動過速，在腦、腎灌注存在損害時(shí)，靜脈使用硝酸甘油可能有害。其主要用于治療合并急性冠狀動脈綜合征、急性左心衰竭肺水腫、冠脈搭橋術(shù)和大的肺內(nèi)短路的HE時(shí)。第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四烏拉地爾（urapidil）主要通過阻斷突觸后膜α1受體而擴(kuò)張血管，還可以通過激活中樞5-羥色胺-1A受體，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)沖動發(fā)放。烏拉地爾擴(kuò)張靜脈的作用大于動脈，并能降低腎血管阻力，對心率無明顯影響。其降壓平穩(wěn)，效果顯著，有減輕心臟負(fù)荷、降低心肌耗氧量、改善心博出量和心輸出量、降低肺動脈壓和增加腎血流量等優(yōu)點(diǎn)，且安全性好，無體位性低血壓、反射性心動過速等不良反應(yīng)，不增加顱內(nèi)壓，不干擾糖、脂肪代謝。第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四腎功能不全可以使用。適用于大多數(shù)臨床類型的HE患者。孕婦、哺乳期禁用。用法：12.5～25mg稀釋于20ml生理鹽水中靜脈注射，監(jiān)測血壓變化，降壓效果通常在5min內(nèi)顯示；若在10min內(nèi)效果不夠滿意，可重復(fù)靜脈注射，最大劑量不超過75mg；繼以100～400μg/min持續(xù)靜脈滴注，或者2～8μg/（kg.min）持續(xù)泵入，用藥時(shí)間一般不超過7d。第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四艾司洛爾（esmolol）是高選擇性的短效β阻滯劑，經(jīng)紅細(xì)胞水解，不依賴于肝、腎功能。靜脈注射60s內(nèi)起效，作用持續(xù)10～20min。用法：首次負(fù)荷量500μg/kg于1min內(nèi)注射，接著25～50μg/（kg.min）持續(xù)靜脈滴注，可以每10～20min增加25μg/（kg.min），直至血壓滿意控制，最大劑量可達(dá)300μg/（kg.min）。副作用有乏力、低血壓、心動過緩、多汗等。適用于除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數(shù)臨床類型的HE，尤其是圍手術(shù)期高血壓。第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四拉貝洛爾（labetalol）是聯(lián)合的α和β腎上腺素能受體拮抗劑，靜脈用藥α和β阻滯的比例為1：7，多數(shù)在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物無活性。與純粹的β阻滯劑不同的是，拉貝洛爾不降低心排血量，心率多保持不變或輕微下降，可降低外周血管阻力，腦、腎和冠狀動脈血流保持不變。脂溶性差，很少通過胎盤。第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四靜脈注射2～5min起效，5～15min達(dá)高峰，作用持續(xù)2～6h。用法：首次靜脈注射20mg，接著20～80mg/10min靜脈注射，或者從2mg/min開始靜脈滴注，最大累積劑量24h內(nèi)300mg，達(dá)到血壓目標(biāo)值后改口服。副作用有惡心、乏力，支氣管痙攣，心動過緩，體位性低血壓等。適用于除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數(shù)臨床類型的HE。第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四非諾多泮（fenoldopam）是一種選擇性多巴胺（DA）1受體激動劑。本品只作用于DA1受體，不存在α1和β1腎上腺素受體激動作用及其激活帶來的副作用，腎血管擴(kuò)張的作用比多巴胺強(qiáng)10倍。它作用于近端和遠(yuǎn)端腎小管的DA1受體，抑制鈉的重吸收，起到利鈉和利尿的作用。其在肝臟迅速代謝，不依賴細(xì)胞色素P-450酶，僅有4%未經(jīng)代謝排出，代謝產(chǎn)物無活性。靜脈滴注5min內(nèi)起效，15min達(dá)到最大效果，作用持續(xù)30～60min?？捎脛┝?.1～0.6μg/（kg.min）。第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四靜滴開始時(shí)可出現(xiàn)頭痛、面紅、心動過速等副作用，隨后消失?？稍黾友蹆?nèi)壓，青光眼患者禁用。由于本品具有降低腎臟血管阻力、增加腎臟血流量、促進(jìn)尿鈉排泄以及利尿等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，對有無高血壓的正常人和腎功能不全患者均有腎臟保護(hù)作用，與硝普鈉相比，不會出現(xiàn)冠狀動脈和腦部的竊血現(xiàn)象以及硫氰酸鹽的毒性，非諾多泮已成為治療各種臨床類型的高血壓急癥首選藥物之一，尤其是伴有腎功能損害者的首選藥物。第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四依那普利拉（enalaprilat）是目前唯一可以注射給藥的ACEI類藥物。用法：1.25mg/次5min內(nèi)靜脈注射，每6h1次；每12～24h增加1.25mg/次，最大每6h5mg。靜脈注射15min內(nèi)起效，作用持續(xù)12～24h。降壓效果與血漿腎素和血管緊張素濃度呈正相關(guān)。對于有慢性心力衰竭的HE患者效果較好。副作用有低血壓、腎功能衰竭（雙側(cè)腎動脈狹窄患者）。腎動脈狹窄和孕婦禁用。第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四尼卡地平（nicardipine）

是二氫吡啶類鈣拮抗劑，由于結(jié)構(gòu)的改變，其水溶性比硝苯地平強(qiáng)100倍，使得尼卡地平能夠制成注射劑。靜脈滴注5～10min起效，作用持續(xù)1～4h（長時(shí)間使用后持續(xù)時(shí)間可超過12h），起始劑量為5.0mg/h（可用劑量是5～15mg/h），然后漸增加至達(dá)到預(yù)期治療效果。一旦血壓穩(wěn)定于預(yù)期水平，一般不需要進(jìn)一步調(diào)整藥物劑量。副作用有頭痛，惡心、嘔吐，面紅，反射性心動過速等。研究顯示，靜脈應(yīng)用尼卡地平與硝普鈉一樣有效，但尼卡地平能夠減輕心臟和腦缺血，對有缺血癥狀的患者更為有利。因其可能誘發(fā)反射性心動過速，在治療合并冠心病的HE時(shí)宜加用β受體阻滯劑。第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四肼屈嗪（hydralazine）本品通過直接舒張血管平滑肌降低血壓靜脈注射（10～20mg/次）10～15min起效,肌肉注射（10～50mg/次）20～30min起效，血壓持續(xù)下降可直到12h。雖然肼屈嗪循環(huán)半衰期只有3h，但其效果減半的時(shí)間卻達(dá)到了100h,可能原因是肼屈嗪與肌性動脈壁長久結(jié)合。由于肼屈嗪降壓的效果持續(xù)和難于預(yù)測，不能控制其降壓的強(qiáng)度，同時(shí)，其會反射性引起每搏輸出量和心率的增加，誘發(fā)或加重心肌缺血，應(yīng)盡量避免在HE時(shí)使用，僅用于子癇患者。第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四酚妥拉明（phentolamine）是一種非選擇性α受體阻滯劑，靜脈注射后1～2min內(nèi)起效，作用持續(xù)10～30min用法：5～10mg/次靜脈注射。適用于伴有血液中兒茶酚胺過量的HE，如嗜鉻細(xì)胞瘤危象。但因其引起反射性心動過速，容易誘發(fā)心絞痛和心肌梗死，故禁用于急性冠狀動脈綜合征患者。副作用有心動過速、體位性低血壓、潮紅、鼻塞、惡心嘔吐等。第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四高血壓急癥常見降血壓藥的用法降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10g/kg/minIV立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/minIV2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明5-15mgIV1-2分10-30分心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平5-15mg/hrIV5-10分1-4小時(shí)心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500g/kg/minIVbolus,此后50-100ug/kg/minIV1-2分10-20分低血壓，惡心烏拉地爾10-50mgIV15分2-8小時(shí)頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg,或5-15g/kg/minIV

低血壓，心動過緩二氮嗪利血平0.2-0.4g/次IV0.5-1.0mgIM或IV1分1-2小時(shí)1-2小時(shí)4-6小時(shí)血糖過高，水鈉潴留第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四常見高血壓急癥的首選降壓、禁用和慎用藥物臨床類型首選藥物禁用和慎用藥物高血壓腦病拉貝洛爾、尼群地平、依那普利、尼卡地平、烏拉地爾肼苯噠嗪、甲基多巴、利血平、二氮嗪、硝普鈉腦出血拉貝洛爾、卡托普