高血壓的社區(qū)干預(yù)

高血壓的社區(qū)干預(yù)第1頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四生物心理社會健康疾病康復(fù)生

死

全科醫(yī)療“四維”服務(wù)模式

個體化綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性可及性優(yōu)質(zhì)、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務(wù)第2頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四中美兩國心血管病流行趨勢對比標(biāo)化死亡率1/10萬1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病中國慢性病報告(2006)年年死亡率1/10萬NHLBIChartbook2007冠心病拐點!第3頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四拉美39.0%亞太地區(qū)15.2%

東歐38.0%中東23.0%西歐37.3%印度20.5%非洲27.5%

高血壓流行病學(xué)中國21.0%

KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223全球20歲以上人群平均患病率26.4%,患病人數(shù)9.72億第4頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四中國各地高血壓患病率西北17%(0.3)東北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)華東19%(0.3)Circulation.2008;118:2679-2686中國心血管病報告2006年華北27%(1.2)第5頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四

中國人群高血壓患病率持續(xù)升高1.2005中國高血壓指南2.中國高血壓防治指南(2009年基層版)19591980199120020246810121416182020.05.17.712.6高血壓患病人數(shù)(%)(年)201018.8第6頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四2025年全球高血壓患者將超過15億

中國將達(dá)3億PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.成熟的市場印度拉美及加中東地區(qū)中國其他亞洲撒哈拉南經(jīng)濟(jì)國家勒比地區(qū)及島國非洲國家高血壓患者數(shù)(百萬)2000年2025年2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.501234第7頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四我國高血壓流行現(xiàn)狀：三高三低94%高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)2004年《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告》

三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超過1.6億）增長趨勢高危害性高治療率低知曉率低控制率低第8頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四仍然較低的知曉率、治療率和控制率2002年我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%目前我國約有2億高血壓患者每10個成年人中就有2人患有高血壓約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5第9頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四我國城市居民主要疾病死亡率變化第10頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四一、高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高第11頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四490萬死于吸煙的后果260萬 死于超重或肥胖的后果440萬 死于總膽固醇水平升高的后果710萬 死于血壓升高的后果2005年全球死亡原因膽固醇>3.8mmol/L 28%水果和蔬菜<600g/day 16%體重指數(shù)>21kg/m2 15%煙草 12%不活動 11%收縮壓大于115mmHg45%膽固醇超過3.8mmol/L28%煙草12％第12頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四中國35-64歲人群隊列人群31728人（1992-2002）

基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對危險(RR)

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-

人數(shù)比例(%)21202111135423

第13頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四我國高血壓的負(fù)擔(dān)全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人●中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位第14頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四HCC：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率（%）第15頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

第16頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四高血壓流行的一般規(guī)律經(jīng)過多年的流行病學(xué)研究，現(xiàn)在對高血壓在人群中的流行特征和規(guī)律有了比較清楚的認(rèn)識。高血壓流行的一般規(guī)律是：（1）高血壓患病率與年齡呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；（4）同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；

第17頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四（5）與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；（6）與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟(jì)文化落后的未“開化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高；（7）患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負(fù)相關(guān)；（8）高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。

第18頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四高血壓的防治目標(biāo)基本目標(biāo)

提高“三低”

追加目標(biāo)控制高血壓的同時，減少心血管疾病的其他危險因素

根本目標(biāo)盡快控制不斷上升的高血壓患病率預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率提高患者生活質(zhì)量第19頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四高血壓防治的根本途徑依靠廣大基層醫(yī)務(wù)人員積極開展社區(qū)防治，在積極治療高血壓患者的同時，大力開展一級預(yù)防，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”道路。第20頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四高血壓患者的檢出檢出與分類

未服用抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達(dá)到SBP≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，方可診斷為高血壓患者。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法第21頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四平均血壓血壓變異性血壓測量第22頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四常見血壓測量方式中國高血壓防治指南2010修訂版第23頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四各種血壓測量方法評價診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級的常用方法動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)不僅用于高血壓的診斷評估，還可：診斷白大衣性高血壓發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓檢查頑固難治性高血壓的原因評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律家庭血壓監(jiān)測(HBPM)不僅可測量長期血壓變異，也可避免白大衣效應(yīng)。并可了解患者生活常態(tài)下血壓情況；改善治療依從性第24頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四高血壓患者的24小時血壓不斷變化180160140120100806040SD24=15.5mmHgdaySD=9.2mmHgnightSD=8.9mmHg (9.2x14)+(8.9x6)SDdn= =9.1mmHg 14+61214161820220246810HoursBiloGetal.JHypertens2007;25:2058-66. (SDdxHrd)+(SDnxhrn)SDdn= hrd+hrn第25頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四診室血壓不能代表整體血壓狀況平均血壓變化-20(mmHg)藥物A藥物B診所血壓常規(guī)測量時間動態(tài)血壓監(jiān)測給藥NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16-15-10-50時間(h)07:0011:0015:0019:0023:0003:0007:00第26頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四血壓高與血壓變異性大都是心腦血管危險因素Giuseppe.etal.JournalofHypertension2010,28:660-664年齡、遺傳環(huán)境因素血壓升高血壓變異性增大心腦血管疾病第27頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四最佳降壓治療目標(biāo)降低與血壓相關(guān)的心血管風(fēng)險

降低平均診室血壓水平改善血壓變異性第28頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四合并≥3個危險因素的人數(shù)最多的為35-44歲的中青年組患者，其缺少體力活動、吸煙、肥胖的比例均高于老年組。

中國高血壓合并多重危險因素現(xiàn)狀4.921.938.726.38.1單純高血壓合并1個RF合并2個RF合并3個RF合并>=4個RF中國門診高血壓患者合并多重心血管危險因素高達(dá)95.1%高血壓患者單存性血壓高極少見，常合并其他多種心血管危險因素。第29頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四高血壓→動脈粥樣硬化病理過程動脈粥樣硬化血栓形成血管內(nèi)皮功能受損炎癥、氧化應(yīng)激‥高血壓吸煙，肥胖血脂異常糖尿病第30頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四

2005ASH高血壓新定義

高血壓是一個有許多病因引起的、復(fù)雜的、處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變。該綜合征往往在血壓升高之前即已出現(xiàn)，不應(yīng)只強(qiáng)調(diào)血壓讀數(shù)。第31頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四高血壓：是一種心血管綜合征

高血壓是一種涉及多器官、多組織的心血管綜合征,血壓讀數(shù)高僅是這一綜合征的表象之一，或冰山一角。BP第32頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四血壓水平心血管危險因素高血壓診斷不能只看血壓值，要關(guān)注是否合并其他危險因素情況第33頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四血壓水平心血管總體風(fēng)險高血壓評估第34頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四2010中國高血壓防治指南心血管危險分層

血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 臨床并發(fā)癥或糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險因素第35頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四相同的血壓水平…150/100mmHg心血管疾病的風(fēng)險一定相同嗎？第36頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四高血壓治療降壓治療血管管理第37頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四傳統(tǒng)觀念孤立看待指標(biāo)目前觀念綜合管理風(fēng)險血脂水平血壓水平

關(guān)注血管本質(zhì)，倡導(dǎo)綜合管理心血管風(fēng)險性別血脂血壓糖尿病吸煙年齡血糖水平第38頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四“TreatingArteriesInsteadofRiskFactors”

為更好防治心血管疾病提供了新思路危險因素控制管理動脈粥樣硬化轉(zhuǎn)變治療觀念第39頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四從關(guān)注“指標(biāo)表象”到“關(guān)注血管病變本質(zhì)”內(nèi)皮功能障礙動脈事件斑塊破裂

血栓形成（缺血性事件）血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)了嗎？AS病變改善了嗎？第40頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)↓總體風(fēng)險高血壓治療的目的,不是單純降低血壓讀數(shù),而是最大程度的降低心腦血管風(fēng)險。

綜合干預(yù)第41頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四同時降壓降脂治療后仍殘存較高風(fēng)險冠脈事件的獲益卒中事件的獲益事件下降率27%36%020406080100Lancet2003;361:1149-58.降壓基礎(chǔ)上加他汀治療仍殘存較高心腦血管風(fēng)險殘存風(fēng)險64%殘存風(fēng)險73%第42頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四多危險因素干預(yù)治療降低高血壓患者10年CHD風(fēng)險作用顯著優(yōu)于一般治療前瞻性、開放性、多國研究，納入年齡介于35-79歲的無心血管疾病高血壓患者1531例，隨訪52周。主要終點為52周時計算的10年CHD風(fēng)險。P＜0.001CurrMedResOpin2011;27:821–33一般治療多因素治療第43頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四BMJ2003;326:1419–23薈萃分析：

綜合防治能實現(xiàn)更多心血管保護(hù)研究顯示通過調(diào)脂、降壓、阿司匹林及降低血漿同型半胱氨酸在內(nèi)的四項綜合治療可減少超過80%的心血管疾病的發(fā)生。危險因素藥物風(fēng)險降低率%（95%CI）缺血性心臟事件腦卒中低密度膽固醇他汀類61（51-71）17（9-25）血壓3類降壓藥46（39-53）63（55-70）血漿同型半胱氨酸葉酸16（11-20）24（15-33）血小板功能阿司匹林（75mg/d）32（23-40）16（7-25）總體療效88（84-91）80（71-87）第44頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四人類高血壓治療史，策略的演變伴隨著對高血壓認(rèn)識理念的轉(zhuǎn)變‥不治療序貫治療階梯治療聯(lián)合治療優(yōu)化聯(lián)合治療A→B→CA→A+B→A+B+C更多獲益更優(yōu)獲益綜合治療策略第45頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四高血壓治療的基本原則綜合干預(yù)：高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。終身治療：抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療長期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)：定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓第46頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四高血壓治療的主要目的1、最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的危險2、同時干預(yù)所有其他的可逆性心血管危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等）3、適當(dāng)處理并存的各種臨床情況。第47頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四高血壓治療的降壓目標(biāo)20052010一般高血壓患者＜140/90＜140/90高血壓伴慢性腎病＜130/80＜130/80高血壓伴糖尿?。?30/80＜130/80高血壓冠心病--＜130/80高血壓合并心力衰竭＜130/80高血壓伴腦卒中＜140/90老年高血壓SBP＜150SBP＜150第48頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四生活方式干預(yù)所有患者都應(yīng)采用降低血壓和心血管危險的作用肯定減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入控制體重不吸煙不過量飲酒體育運動減輕精神壓力，保持心理平衡高血壓是一種“生活方式病”第49頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四高血壓的藥物治療目的：有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生基本原則：小劑量開始、優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用、個體化第50頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四降壓治療原則小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓2010中國高血壓防治指南第51頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四個體化降壓目標(biāo)

降壓方式強(qiáng)調(diào)和緩平穩(wěn)

2010中國高血壓防治指南普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65歲)收縮壓降至150mmHg伴腎臟疾病、糖尿病或冠心病患者，血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后血壓目標(biāo)140/90mmHg能耐受，逐步達(dá)標(biāo)。冠心病患者舒張壓低于60mmHg時，應(yīng)引起關(guān)注降壓并非越快越好對老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度應(yīng)該慢一點更強(qiáng)調(diào)和緩降壓理念第52頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四常用降壓藥的種類

鈣拮抗劑

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑

低劑量復(fù)方制劑第53頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四降血壓藥物的評價原則療效確切，使血壓降至正常范圍長效、低毒、不產(chǎn)生耐藥性24小時內(nèi)降壓作用平穩(wěn)，T/P比值>50%可逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)：左室肥厚、中層/管腔比可改善腎功能可提高生活質(zhì)量可與其他抗高血壓藥方便聯(lián)合應(yīng)用降低心血管并發(fā)癥和死亡率價格便宜第54頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑推薦的優(yōu)化聯(lián)合治療方案優(yōu)化聯(lián)合方案2010中國高血壓防治指南D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑第55頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四設(shè)立健康（疾?。┕芾韼煟▎T）

建議有條件的單位設(shè)立專職健康管理師(員)或疾病管理師， 對高血壓患者進(jìn)行長期的面對面的教育,具體指導(dǎo)患者的膳食、運動和生活方式;密切醫(yī)患關(guān)系,定期隨訪,改善治療依從性。第56頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四不同人群健康教育內(nèi)容正常人群高危人群已確診的高血壓患者什么是高血壓高血壓的危害健康的生活方式定期監(jiān)測血壓什么是高血壓高血壓的危害健康的生活方式定期監(jiān)測血壓什么是高血壓高血壓的危害健康的生活方式定期監(jiān)測血壓高血壓的危險因素針對性的行為糾正和生活方式指導(dǎo)高血壓的危險因素針對性的行為糾正和生活方式指導(dǎo)非藥物治療與長期隨訪的重要性和堅持終身治療的必要性高血壓危險分層的意義和方法正確認(rèn)識藥物的療效和副作用第57頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四高血壓社區(qū)干預(yù)評估與考核指標(biāo)管理覆蓋率規(guī)范管理率血壓控制率高血壓防治知識知曉率第58頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四促進(jìn)患者堅持降壓治療的措施盡量減少患者花費，簡化就醫(yī)內(nèi)容大力提倡推廣非藥物治療如無特殊需要不必經(jīng)常復(fù)查實驗室檢查應(yīng)用藥物從小劑量開始，降壓速度不宜過快及時調(diào)整治療方案，加藥每次只加一種教育患者，使其了解疾病與治療的有關(guān)知識鼓勵患者進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測第59頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第60頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四雙向轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩陀行е委?；減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。第61頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達(dá)3級；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。第62頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥2-3個月，血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制