抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)

抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)

武漢市結(jié)核病醫(yī)院（所）武漢市肺科醫(yī)院

抗結(jié)核藥物與所有藥物一樣，通過不同途徑進(jìn)入人體后產(chǎn)生雙重作用——治療作用與不良反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)則有害于機(jī)體，可引發(fā)生理或生化功能改變，產(chǎn)生新的疾病。國內(nèi)報道因抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)而改變最佳抗結(jié)核化療方案者約為20%，少數(shù)人因藥物不良反應(yīng)引起組織器官嚴(yán)重?fù)p害甚至死亡。因此，認(rèn)識抗結(jié)核藥物各種不良反應(yīng)，掌握防治對策，使結(jié)核化療方案得以全程完成，并保證病人的安全，顯得極為重要。一藥物不良反應(yīng)定義、分類、判定方法⑴定義：國家藥品監(jiān)督管理局及衛(wèi)生部對藥品不良反應(yīng)的定義：主要是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。⑵分類：通常分為三類①A類反應(yīng)——可預(yù)期的不良反應(yīng)，如藥物過量或毒性反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、副作用、藥物間的相互作用等。特點：

●其發(fā)生與藥物的藥理作用相關(guān)；

●與用藥劑量密切相關(guān)；

●發(fā)生于正常人群，較常見；

●具有可預(yù)測性。

②B類反應(yīng)——非預(yù)期的不良反應(yīng)，如藥物的過敏（變態(tài)）反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)等。特點：

●通常與藥物劑量無關(guān)；

●與正常藥理作用完全無關(guān)；

●常與個體免疫應(yīng)答狀況有關(guān)；

●有的與個體的遺傳背景有關(guān);●發(fā)生于少數(shù)人,但難于預(yù)測。③C類反應(yīng)——如某些藥物可引發(fā)腫瘤、畸胎、染色體畸變等。抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)中，多數(shù)人見于毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)，兩者可單獨出現(xiàn)或同時出現(xiàn)。繼發(fā)反應(yīng)如繼發(fā)霉菌感染、類赫氏反應(yīng)等，較少見。妊娠結(jié)核病患者化療過程中，某些藥物應(yīng)用不當(dāng)也可使胎兒畸變。

⑶判定方法①可疑藥物與不良反應(yīng)之間是否有合理的時間上的聯(lián)系；②是否有正性去激發(fā)現(xiàn)象，即停藥后癥狀改善；③是否有正性再激發(fā)現(xiàn)象，即恢復(fù)用藥后再次出現(xiàn)不良反應(yīng)；④不存在混淆作用，即不可能由同時使用的藥物、所患疾病及其他疾病所引起；⑤區(qū)別不良反應(yīng)類型。二主要抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、機(jī)制、臨床表現(xiàn)及處理抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)在各器官及系統(tǒng)發(fā)生頻率高低依次為胃腸道反應(yīng)、肝損害、關(guān)節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)損害、過敏反應(yīng)、血液系統(tǒng)損害、腎損害、呼吸系統(tǒng)損害、代謝及內(nèi)分泌紊亂、致畸等，下面依次闡述。㈠胃腸道不良反應(yīng)幾乎所有抗結(jié)核藥都可引起胃腸反應(yīng)，僅是發(fā)生的機(jī)會和程度的不同而已，反應(yīng)明顯的藥物其大小依次為TH（70%）＞TB1（30%～40%）＞PAS（33.3%）＞PZA＞RFP（15%），反應(yīng)輕微的有RFT、OFLX、LVFX、EMB，INH胃腸反應(yīng)少見。

臨床表現(xiàn)：主要為上腹部不適、燒灼感、食欲不振、惡心、嘔吐，有時伴腹脹、腹痛、腹瀉或便秘等。

機(jī)制

①藥物對胃腸道粘膜產(chǎn)生的化學(xué)性刺激，如TB1、PAS等；②腸道菌群失調(diào)，使許多合成維生素B族及維生素K的細(xì)菌受到抑制，導(dǎo)致維生素缺乏而出現(xiàn)的胃腸癥狀；③植物神經(jīng)功能紊亂所致，如TH1314。

處理：可根據(jù)患者病情不同選擇以下方法：①改變用藥時間，如飯前服改為飯后服，早上空腹服改為晚睡前服，以減少胃腸道反應(yīng)；②改變用藥次數(shù)，如頓服法改為分服法，間日療法改為每日療法；③改變用藥的劑型或用藥的途徑，如INH、PAS等靜脈滴注；④加用對抗不良反應(yīng)的藥物，如PAS口服加用碳酸氫鈉，惡心、腹脹可口服嗎叮啉或胃復(fù)安，胃粘膜損害可口服思密達(dá)、麗珠得樂膠囊等。值得注意的是胃腸道不良反應(yīng)有時為藥物性肝損害的起始癥狀，對癥處理時一定要注意鑒別，隨時根據(jù)病情及時復(fù)查肝功能。

肝損害機(jī)制抗結(jié)核藥物對肝臟損害機(jī)制分為中毒性和過敏性兩類：

⑴中毒性肝損害⑵過敏（變態(tài)反應(yīng)）性肝損害

⑴

中毒性肝損害：①藥物本身對肝細(xì)胞直接損害這種損害有劑量依賴性，超過一定劑量時引起可預(yù)測的肝損害。臨床上常因用藥劑量過大或長期積蓄導(dǎo)致肝細(xì)胞中毒。PZA引起的中毒性肝炎與用量和療程呈正相關(guān)，每日3g療程12月其發(fā)生率約為15%；每日1.5g6月，約為0.7%～3.8%；全國短化組觀察2990名病人（1.5g/d）無一例發(fā)生嚴(yán)重肝損害。Th、TB1引起的肝損害也與劑量有關(guān)。

②中間代謝毒性產(chǎn)物的產(chǎn)生肝細(xì)胞微粒體酶系（細(xì)胞色素P450酶系）對藥物代謝具有兩重性，既可解毒，也可增加毒性。產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物，可通過與肝細(xì)胞的大分子如蛋白質(zhì)結(jié)合，對肝細(xì)胞產(chǎn)生不可逆的毒性損害。藥物非毒性代謝產(chǎn)物排泄毒性代謝產(chǎn)物（中間）蛋白質(zhì)等共價結(jié)合肝損害CYP450抗原變態(tài)反應(yīng)解毒結(jié)合排泄谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶N—乙?；D(zhuǎn)移酶谷胱甘肽葡萄糖醛酸乙?；雀螕p害直接毒性①③②④④

通常的例子是INH服用后，在肝內(nèi)經(jīng)乙?；?，分解成異煙酸和乙酰肼，后者為有毒化合物與肝細(xì)胞內(nèi)的大分子共價結(jié)合，破壞肝細(xì)胞而壞死。單獨服用INH患者中有1%出現(xiàn)明顯肝損害，表明在這些人群中將INH轉(zhuǎn)化為毒性代謝產(chǎn)物的能力比其他人強(qiáng)或清除比其他人慢。藥酶誘導(dǎo)劑如RFP、乙醇、苯巴比妥，以及快乙酰化者都能增強(qiáng)這種轉(zhuǎn)化能力，使乙酰肼生成較多而增加肝損害。據(jù)統(tǒng)計INH、RFP合用出現(xiàn)明顯肝損害為5—25%，比單用INH明顯增加，目前的觀點認(rèn)為，INH的毒性代謝產(chǎn)物是引起肝損害的根源，RFP能夠促進(jìn)這種代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生。）

①

對毒性產(chǎn)物的中和作用減低體內(nèi)有幾種物質(zhì)能與P450代謝產(chǎn)物結(jié)合而保護(hù)肝臟，主要有谷胱甘肽（GSH）、維生素C、維生素E等，正常情況下，這些保護(hù)性物質(zhì)足以滅活P450產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物，當(dāng)這些毒性物質(zhì)的產(chǎn)生超過了以上物質(zhì)對肝臟的保護(hù)能力時，即可發(fā)生肝細(xì)胞損傷。

基于這一理論，臨床上常應(yīng)用還原型谷胱甘肽（泰特）藥物來解除毒性代謝產(chǎn)物對肝臟的損害，是目前公認(rèn)為很好的保護(hù)肝細(xì)胞藥物。對藥物所致的急性肝損害，在應(yīng)用GSH時，給予大劑量維生素C并補(bǔ)足量維生素E，有助于GSH解毒作用。

④毒性代謝產(chǎn)物作用于膽小管膜毒性代謝產(chǎn)物可抑制膽汁生成，抑制膽道細(xì)胞膜的流動性及Na+—K+—ATP泵的作用，可使膽汁變稠，膽栓形成，膽汁流動的減慢，產(chǎn)生肝內(nèi)膽汁淤積?？梢娪趹?yīng)用INH、PAS之后。（2）候過敏（盛變態(tài)反避應(yīng)）性快肝損害主要是滲免疫反袋應(yīng)介導(dǎo)才，其確免切機(jī)制胳不明。嘗大多數(shù)妹學(xué)者認(rèn)腥為細(xì)胞估免疫和我體液免暴疫均參來入了藥副物性肝困損害。拔即藥物腰或代謝爽產(chǎn)物作養(yǎng)為半抗科原與肝單細(xì)胞蛋皮白（通救常為微岸粒體的參藥物代棚謝相關(guān)蘭酶）共檢價結(jié)合睡形成具賓有抗原懼性的復(fù)駕合抗原遷。①當(dāng)肝星細(xì)胞死泳亡或破雹壞時，逐復(fù)合抗猶原物質(zhì)色釋放到繞細(xì)胞外令，通過衣肝臟內(nèi)紫巨噬細(xì)踩胞遞呈修抗原，CD4+T淋巴細(xì)糾胞識別類并產(chǎn)生隆細(xì)胞因腳子，誘各導(dǎo)CD8+T淋巴細(xì)蜘胞產(chǎn)生誰細(xì)胞毒傘性反應(yīng)籠，導(dǎo)致盼肝細(xì)胞鹽損害或征膽汁淤湖積造成健肝損害粉；②肝細(xì)胞幫內(nèi)的復(fù)合悶抗原，刺堆激B淋巴細(xì)胞并轉(zhuǎn)化為漿量細(xì)胞并產(chǎn)缸生特異性膚抗體，以鈔此抗體破銅壞肝細(xì)胞規(guī)，如形成巨抗原抗體推免疫復(fù)合叼物，激活盛補(bǔ)體參入制；或通過ADC淘C（抗體依賴陵性細(xì)胞介低導(dǎo)的細(xì)胞魯毒作用）被效應(yīng)等，勸導(dǎo)致肝細(xì)尿胞損害或愿使膽汁淤磚積造成肝炎損害。過敏性肝池?fù)p害多見雅于RFP臟、PA統(tǒng)S等。PAS發(fā)生超導(dǎo)敏反應(yīng)畜的總發(fā)悼生率為胃0.3箱—5%帝，其中餡大約有扭25%支的過敏啄患者有菊肝功能店損害和南黃疸。灣有人認(rèn)碌為，單酸用RFP出現(xiàn)的泉急性肝竿細(xì)胞損同害是個賀體超過種敏反應(yīng)超的表現(xiàn)痰。與藥物蠟中毒性信肝損害搞相比，強(qiáng)過敏反遇應(yīng)即免提疫機(jī)制講介導(dǎo)的槳肝損害縣有以下愁特點：①不可預(yù)燭測性；②有較為儉一致的潛醒伏期多為揀1～5周究；③僅發(fā)生胖在少數(shù)特摸異體質(zhì)者喝；④與用藥愿劑量無關(guān)綠；⑤不能在誓動物實驗凱中復(fù)制；⑥可伴手有肝外陡組織器斯官損害驅(qū)的表現(xiàn)努如藥熱猶、皮疹閑、關(guān)節(jié)士痛及血碰液異常揚(yáng)改變等叮。（3）脫肝損害售易感因義素①慢性肝叔臟損害財、病毒外性肝炎培及病毒調(diào)攜帶者凈；②長期飲酒突＞250g/日者；③營養(yǎng)不梨良者伴遵低體重螺者；④肺部廣型泛病變遙伴缺氧認(rèn)者；⑤因癲癇歉服用苯查巴比妥燒者；⑥伴有繼喚發(fā)性細(xì)蒙菌感染餃者；臨床表射現(xiàn)抗結(jié)核藥餐物所致肝任損害缺乏觸特異性，透根據(jù)臨床晝表現(xiàn)與實慢驗檢查通使常分為三賽型：①肝細(xì)淺胞損害哀型②膽汁淤植積型③混合型①肝細(xì)胞損舊害型：以頑肝細(xì)胞損遭害為主，浮其臨床表腔現(xiàn)與肝功查能檢查類局似于病毒著性肝炎表茫現(xiàn)。●癥狀互：乏力刪、食欲犁不振、末惡心、蛙嘔吐、阻上腹不翅適及輕牙度黃疸該等，體漲檢可有蛇肝腫大謹(jǐn)、壓痛祝；●肝功敘能檢查園：ALT喬、AS鍬T輕度到中惹度升高或嘴伴ALP輕度升連高；●當(dāng)ALT單獨超剖過2N，或ALT/薯ALP的比值R≥5尚，定為“慣肝細(xì)胞才性損害強(qiáng)”；●暴發(fā)性逐肝衰竭.暴發(fā)性肝臨衰竭指數(shù)怎天或數(shù)周煮迅速發(fā)展杯成肝性腦噴病及凝血摩障礙，其辟表現(xiàn)為：A極度乏的力，厭棄食，頻純吐，高床度腹脹躺；B肝臟進(jìn)行弟性縮小；C黃疸進(jìn)行遷性加深（綁＞17壩1umo惑l/L牧）；D出血傾津向；E腹水，水慘腫迅速出集現(xiàn)；F出現(xiàn)肝性據(jù)腦病表現(xiàn)醫(yī)；G后期出揀現(xiàn)嚴(yán)重維出血、唯腦水腫世腦疝、混感染、DIC及肝-腎功能衰嗎竭。②膽汁淤觸積型：系殊藥物致肝陷內(nèi)膽汁淤香積?！褚渣S成疸、皮綿膚瘙癢鑒、大便斥顏色變殼淺為主魂要表現(xiàn)某，而消認(rèn)化道癥謙狀及全爬身癥狀毫較輕，減可伴有綁藥物過照敏現(xiàn)象件如發(fā)熱照、皮疹鐘、關(guān)節(jié)盛疼痛；●黃疸加史深時，肝祝界不縮小巾反而可增禮大，而病姥情不加重拐；●肝功快能檢查邁：血清ALP、膽固醇太明顯增產(chǎn)高，血域清轉(zhuǎn)氨北酶輕到悼中度增難高而結(jié)柏合膽紅謹(jǐn)素明顯座升高?！癞?dāng)ALP單獨超靈過2N或ALT/孫ALP的比值R≤2濕，應(yīng)定為夫“淤膽琴型肝損線害”；③混合型鏈：表現(xiàn)介緩于上述兩負(fù)型之間，許或兼有兩粒種類型表筆現(xiàn)。肝損害描三型中蒜，肝細(xì)坑胞損害凳型較重限，膽汁浴淤積型動較輕；弊過敏性沙肝損害察多為急鄉(xiāng)豐性混合泰型或膽脆汁淤積賢型。INH、堤PAS、界PZA、協(xié)RFP多引起肝隱細(xì)胞型和糞膽汁淤積確型，乙（丟丙）硫異督煙胺多引紋起肝細(xì)胞刪型，氨硫嶄脲多引起卻脂肪肝。診斷（1）起確定肝企損害：①ALT或CB單項升高介，并超過超正常值上拋限的兩倍銹（2N），或ALP和TB都升高，柜而其中有奔一項超過漸正常值上堅限的兩倍信（2N），都應(yīng)定為肝策損害；②AST、裕ALP、生TB單項超哨過2N視為“生化異慈?！?；③ALT循、AS河T、A燒LP、哨TB增加介于姐正常值上期限和2N之間稱為“肝檢查中異?！?。⑵診斷依俊據(jù)參考①有應(yīng)用棵抗結(jié)核藥陜物史及潛睜伏期（1伏～5周或更長斑）；②可有肝朗炎癥狀和賺體征；③肝功惠能異常汽達(dá)到肝柳損害標(biāo)綱準(zhǔn)；④除外其軟他原因引雄起的肝炎召（各型病懷毒性肝炎、屬膽道疾幸病、酒遭精性肝既病、其評他毒性碼所致中不毒性肝屬病等）調(diào)，尤其儲是病毒陶性肝炎嫂；⑤若伴熄有全身嘉變態(tài)反來應(yīng)癥狀養(yǎng)可考慮責(zé)為藥物過敏性財肝損害；若原癥有肝病贏史、營窮養(yǎng)不良堆的老人抬與兒童薯、超劑勉量或多絹種肝損科藥合用林等，又組無全身烈變態(tài)反趕應(yīng)癥狀販，應(yīng)考己慮為藥物中幣毒性肝的損害；如果頌病人出刪現(xiàn)黃疸主、肝性顫腦病、箱或凝血條酶原時銀間在治役療過程漲中降低功50瓶%，設(shè)則為嚴(yán)重肝瞞損害。⑥激發(fā)警試驗是色確診藥翼物性肝很損害的薦方法，牲但有一錄定的損帆害和一籃定的危符險性，養(yǎng)不要輕嘗易應(yīng)用繼。4處理⑴方法：①在護(hù)級肝治療葛和密切基監(jiān)視基勸礎(chǔ)上，驅(qū)繼續(xù)原暑方案或男調(diào)整方士案抗癆臘。②停用全負(fù)部抗結(jié)核騙藥物，加您強(qiáng)護(hù)肝治旗療。⑵何時中拜止化療抗結(jié)核坦藥物引泰起的藥荒肝轉(zhuǎn)歸洗差異很五大，多志數(shù)繼續(xù)港使用原速抗結(jié)核脾藥物或遞暫停使垂用，肝堡損害仍某可恢復(fù)長正常。撤據(jù)報道閣能自行倚恢復(fù)的院可達(dá)許76.愁6%凡，但是抬這種輕猛微肝功脾能損害畢，也有猶可能是土嚴(yán)重肝病損害的如起初表煤現(xiàn)，而鴿且轉(zhuǎn)氨程酶升高搜的程度性與肝毒緒性嚴(yán)重勤程度之養(yǎng)間尚無啄確切關(guān)擴(kuò)系，因癢此，有唇關(guān)何時模中止化予療目前晌尚無統(tǒng)秩一意見表，常取惰決于醫(yī)最生的臨綠床經(jīng)驗染和患者幫的臨床效表現(xiàn)。一般對早既往無頃慢性肝造病，非刮乙肝病器毒隨帶塌者，參千考以下鼻標(biāo)準(zhǔn)：①無癥蠅狀僅單泥項轉(zhuǎn)氨趨酶升高流，ALT＜正常上限謹(jǐn)3倍漆，可繼續(xù)奸原方案化緊療，護(hù)肝爭治療，密幕切監(jiān)測，烤3天住或1歡周復(fù)查一遠(yuǎn)次。②轉(zhuǎn)氨隆酶升高凈伴有癥潑狀，如貨持續(xù)惡渣心、嘔藝吐、乏迫力、黃只疸等應(yīng)該立即停傻藥。③轉(zhuǎn)氨酶法為正常上越限值5閉倍、堿飽性磷酸酶阿為正常上潑限值的阻1.5接倍、總膽期紅素為正近常上限的臭2倍瘦之一者，經(jīng)無論有無圓黃疸，應(yīng)寒立即停藥林。④肝功蹲能異常鏟伴有變隔態(tài)反應(yīng)睜，如發(fā)港熱、皮刮疹、關(guān)扁節(jié)痛、切嗜酸性告粒細(xì)胞面增多等顏應(yīng)立即服停藥。⑶護(hù)肝治療斗：①一般吼治療：知充分休春息，給蹤蝶予高熱越量、高雄蛋白飲船食（無算肝性腦批病先兆憶時），殘補(bǔ)充維莫生素C、維生素B、維生素E；食欲差者亂可靜脈滴壇注葡萄糖符液，補(bǔ)足鼓液體加強(qiáng)顆藥物排泄唐。重癥者往可輸血漿病、白蛋白虜以加強(qiáng)支唉持治療。②加速雅肝細(xì)胞坊解毒，席促進(jìn)肝右細(xì)胞恢毯復(fù)：依辟病情選鹽擇以下堡藥物?！襁€原型毫谷胱甘銹肽（泰起特）1宴.2—顫1.8栽加入1洽0%葡遙萄糖2慰50ml靜滴，已每日一株次；對藥物急網(wǎng)性肝損害訓(xùn)，在應(yīng)用GSH時，給邁予大劑家量維生屠素C并補(bǔ)足量逐維生素E，有助于GSH解毒作用●強(qiáng)力寧8嗓0—10否0ml（或甘利債欣30ml）加入1船0%葡中萄糖2受50ml靜滴，雕每日一半次，有仔退黃、為降酶、杰解毒、齡類激素橋作用。造并用葡晚醛內(nèi)酯略（肝泰盼樂）可織增強(qiáng)肝競臟解毒琴能力。③退黃種治療：代依病情借選擇以叼下藥物●強(qiáng)力寧似或甘利居欣，每頁日一次僵；●門冬氨煩酸鉀鎂迎10—桃30ml加入葡萄臉糖液中靜碼滴，每日認(rèn)一次；●S—腺苷蛋鵲氨酸（蔑思美泰沉）通過倡轉(zhuǎn)甲基粥化作用驢消除膽述汁淤積他，另一崇方面通烏過轉(zhuǎn)硫墓化作用副生成胱鞋氨酸、卻?；撬岷?、谷胱牽甘肽和吳硫酸鹽舊而抗自執(zhí)由基和蜓解毒。亂用法：屈初始治嫩療以1足000紀(jì)—20換00mg/樹d靜滴，握共2—爹4周；劃維持治臉療以5具00—離100貸0mg/沃d口服?！裥苋パ醢啬懰峥趯に幬锼嘀碌母尾粌?nèi)膽汁窄淤積者撿可選用利。④激素典糖皮質(zhì)激架素具有解搶毒、抗炎概、抗過敏悼作用，但兄對急性藥瘡物性肝病種包括肝功致能衰竭均野不推薦應(yīng)架用；僅在葡發(fā)病機(jī)制襯與過敏反挖應(yīng)有關(guān)的哭肝損害，阻才適量短吸期應(yīng)用激羨素治療，貴待病情改質(zhì)善后逐漸才減量停藥壘。⑤肝衰竭惠治療：綜合治拐療促進(jìn)膚肝細(xì)胞畜再生，營可應(yīng)用捐促肝細(xì)及胞生長脫因子，用前列腺倚素E等；肝衰竭者授，可應(yīng)用升人工肝暫閃時替代肝奧臟功能，傾穩(wěn)定內(nèi)環(huán)歌境，以待倡肝細(xì)胞再陣生，使患其者度過危文險期。（三）像關(guān)節(jié)病在抗結(jié)核衣藥物中，漂引起關(guān)節(jié)泄病的藥物閉主要見于PZA，其次是EMB。痛風(fēng)樣醋關(guān)節(jié)炎是PZA較常見的花不良反應(yīng)霜，每日化墓療發(fā)生率竿較多，占5%～10%，間歇盈化療較運(yùn)少，占1%～3%。機(jī)制PZA在體內(nèi)睬的代謝錯產(chǎn)物吡貢嗪酸能劣抑制腎賓小管排碼除尿酸卻，使血健尿酸升泛高，沉垂積在關(guān)駐節(jié)引起窄類似痛陷風(fēng)的表輔現(xiàn)。RFP能抑制腎駐小管對尿燈酸的重吸康收，PZA與RFP聯(lián)合應(yīng)斷用可減拍少痛風(fēng)哥樣關(guān)節(jié)雀炎的發(fā)疤生。臨床表現(xiàn)主要為關(guān)殲節(jié)痛、腫哲脹、活動殘受限，大煎小關(guān)節(jié)均吊可受累，舉多見于膝拾和指趾關(guān)汗節(jié)，伴血炮尿酸增高獎，多發(fā)生勉在開始用傻藥的1～扛2個月內(nèi)臉。EMB發(fā)生類似捕不良反應(yīng)玩較少。處理①合理楊飲食賺減少或避炮免食用高衣嘌呤和蛋號白質(zhì)的飲躁食（肉類擊、海產(chǎn)品僚、動物內(nèi)天臟等），堂以減少外線源性尿酸蜜的來源。家食用低嘌公呤的食物靠（蛋類、地牛奶、蔬機(jī)菜、水果養(yǎng)等）。②多飲摘水，24鬧小時尿量嫁在200如0ml以上，以合利于尿酸柴的排出。③鹼碑化尿液放鹼乒性藥物表可增加寒尿液PH值，使尿沒酸PH值保持在百6.5—鬼6.8之囑間尿酸易哥于排出。希如小蘇打車口服0.卵5—1克處，3—4鄙次/日。佩多食鹼化勝尿液的蔬質(zhì)菜、水果帳。④藥咸物治療●排尿酸韻藥物如丙磺舒科，可抑制趣腎小管對古尿酸鹽的耽重吸收，父促進(jìn)尿酸珍鹽排泄。丈用法：從反小量開始誼0.25閘克，1—閱2次/日秤口服，逐勝漸增加至征0.5，臺2—3次蹤蝶/日?！褚种颇蛩嵘嫔伤幬锶鐒e嘌框呤醇，勺抑制黃雪嘌呤或破次黃嘌孟呤轉(zhuǎn)化歌為尿酸迷。用法封：始量以0.1買克，每弟日1—深2次，罪每周增享加0.加1克，疏大多0予.3克忘/日可拳獲療效傘。根據(jù)病情扒需要選擇旋藥物治療仔，91%崇有效，一設(shè)般不需停消藥。痛風(fēng)趁者忌用PZA面，慎用EMB。㈣神經(jīng)系董統(tǒng)不良反憐應(yīng)神經(jīng)系旬統(tǒng)不良農(nóng)反應(yīng)主易要有：①周圍駐神經(jīng)②視神碎經(jīng)③第八對漿顱神經(jīng)④中樞閣神經(jīng)損害腫等1周圍鉗神經(jīng)炎臨床表墾現(xiàn)●肢端麻木艱、感覺減館退、燒灼盤、針刺痛越、蟻走感忘，最初表只現(xiàn)在雙下蛋肢，以后殘可發(fā)展至味手部，常擾左右對稱仇，呈手套賤狀、襪套科狀分布?！穸嘁娪贗NH嫩，但與INH劑量和代弓謝型有關(guān)潑，日量超晨過300mg容易發(fā)生泉，若劑量掃加大到1踩2.5～廣15.6mg/k腎g.d，則發(fā)生占率為1掛0%～紛15%策。據(jù)報垃道慢乙列?；叨馨l(fā)生率臘為10突%～5漸0%?！窭夏耆寺敗⑻悄蛐挪?、孕趴婦、慢所性肝病嘉、酗酒獸、HIV感染者為送易患人群撈。機(jī)制可能是INH與VitB脂6結(jié)構(gòu)相似萬，競爭同勾一酶系統(tǒng)本如阿卟色冶氨酸酶，抽以至妨礙VitB團(tuán)6利用，鳥或是INH與VitB輝6結(jié)合促進(jìn)尾其排泄，典造成VitB貝6缺乏。處理鑒于試管罪中Vit捐B6能減低INH的殺菌游力，故彩一般劑鑒量時以醋不加Vit貴B6為宜，跟但服用芹大劑量披者或是脫上述易蘭患者，椅可服VitB坡6予以預(yù)防裕，但應(yīng)與INH分開服屯用。發(fā)秧生周圍必神經(jīng)炎吼后予以VitB掛6治療，動損害重北者暫停飄或停用INH。TH、EMB等也可引首起周圍神跳經(jīng)炎。2例視神經(jīng)顫損害球后視神晨經(jīng)炎是EMB引起的芳最嚴(yán)重干的毒性病反應(yīng)，呼多發(fā)生吐在用藥軌后2～6個月內(nèi)，組其發(fā)生率韻與使用的姿劑量成正銳比。常規(guī)微劑量15mg/屠kg.耐d很少發(fā)生已，其發(fā)生耕率為0.8憑%，25mg/k譽(yù)g.d發(fā)生率為3%，40～50mg/k需g.d則增至15%～30%。臨床表現(xiàn)員和分型：EMB視神經(jīng)暴炎發(fā)陷生前多看有眼干鐮燥感、柜灼熱感濃、視物謝疲勞、煙眼窩痛紗、流淚撕、畏光被等先兆薦表現(xiàn)，繡繼之出逐現(xiàn)視物超模糊、抵視力下兔降、色掏覺及視努野損害橫等。早秋期及時衣停藥可枝完全恢厘復(fù)，停汪藥過晚毅可引起麥不可逆哭失明。分型：①中央型（礎(chǔ)軸型）：帝視神經(jīng)中內(nèi)央纖維受互損，表現(xiàn)禿為：視力遠(yuǎn)下降、視皂物模糊、富中心暗點息、綠色弱遺或盲，以乖此型多見威；②周邊型（況軸旁型）烏：視神經(jīng)父周圍纖維凝受損，表膽現(xiàn)為：視債野縮小、該周邊視野迅缺損；③視網(wǎng)膜炎顫型：為視笑網(wǎng)膜受損蝕，中心視奮力下降，婆黃斑病變恢，可有視挖網(wǎng)膜出血白；④混合型液：視力忘損害最爭嚴(yán)重，肝療效最換差。機(jī)制可能是EMB在消化幸道內(nèi)過辦多地與店二價金泳屬離子聞鋅形成耳穩(wěn)定的近螯和物握從糞便吵排出，嶺致使體妙內(nèi)鋅減用少，消鍬耗與眼晃新陳代燃謝直接刪相關(guān)的煉鋅離子飛，導(dǎo)致影視神經(jīng)孕纖維及盟視網(wǎng)膜舟等組織柿代謝障鄉(xiāng)豐礙。當(dāng)鏈二價金僵屬離子在鋅消耗序貽盡，朵視神經(jīng)旨新陳代方謝中止徑而萎縮污，視力警功能永領(lǐng)久喪失著。處理：①一經(jīng)確診廢為EMB中毒性視頁神經(jīng)損害鬧，立即停威用EMB；②給予肌自苷、ATP失、大劑量維和生素B1治療，并拋應(yīng)用煙酸焰、復(fù)方丹賊參等血管儲擴(kuò)張藥。③補(bǔ)鋅治叛療有餃報道補(bǔ)開鋅可使我視功能截好轉(zhuǎn)，明主張采販用高分購子離子塵眼部導(dǎo)白入治療春，可使論眼內(nèi)鋅窮達(dá)到高杰濃度，萄療效安倆全可靠膏，可避昏免因滴絕眼、口豈服鋅劑鏈引起眼獻(xiàn)痛、惡膝心、嘔洗吐等副露作用。④EMB慎用于格腎功能百損害、位白內(nèi)障頃、糖尿昨病視網(wǎng)鎮(zhèn)膜炎、互老年人斑等。3第八公對顱神經(jīng)設(shè)損害（位夸聽神經(jīng)）所有氨同基糖甙滔類抗生民素均可奶引起嚴(yán)枝重的、制不可逆愁的第八攪對顱神氣經(jīng)損害制，不同勻的氨基糠糖甙類耀抗生素?zé)釋?nèi)耳滾有不同描影響，部如KM主要侵犯債耳蝸；硫傅酸鏈霉素潔主要侵犯麻前庭，其膝次是耳蝸夜；AMK、膀CPM引起損錘害均低軌于前兩于藥物。機(jī)制①藥物本身堆毒性叉氨基糖甙喇類抗藥物丘直接與內(nèi)擺耳毛細(xì)胞懼接觸，與雷膜上的二真磷酸磷酸紫脂酰肌醇叨結(jié)合形成岡藥物—脂飾復(fù)合物，常破壞細(xì)胞促膜結(jié)構(gòu)的鍵完整性及臉功能，特懸別是破壞活了細(xì)胞內(nèi)虎線粒體，益造成糖、桶蛋白質(zhì)代差謝紊亂，糕導(dǎo)致細(xì)胞衣水腫、變沉性壞死。②藥物蓄滑積作用頸由周于內(nèi)耳汽血—迷姓路屏障玩存在，撈致進(jìn)入腎內(nèi)耳淋叔巴液的棍藥物排擔(dān)除緩慢拘，藥物羊在內(nèi)耳買組織中昆逐漸蓄導(dǎo)積引起丘毒性損倡害。據(jù)奔報道SM在內(nèi)耳液額中濃度較牧血漿濃度潛高出8倍隱之多。③個體易源感性在易感謎和正常佛個體之第間的差炊異，認(rèn)慮為可能滲是前者橋體內(nèi)存狼在著一姿種與此射類藥物禿具有親績和作用絡(luò)的免疫伴球蛋白轟催化藥津物分解凡，而分研解產(chǎn)物妙可嚴(yán)重孩損傷內(nèi)露耳毛細(xì)別胞。敏版感個體SM0.挪2即可致屆耳聾。下面以SM為例闡述含。SM主要損枯害前庭般神經(jīng)，憑其次耳框蝸神經(jīng)川，其損貴害與劑真量增大粥呈正比躺，SM2g蠅/d使用2月壺，約75嶄%患者出欲現(xiàn)前庭及父耳蝸損害皂，1g/d使用分別病為25%窮和12.若9%，0錘.75g/d使用分唉別為9雞.8%差和3.企9%，貪反應(yīng)了馬劑量越尺大其損話害發(fā)生賀率越高蕩。臨床表現(xiàn)：⑴前庭序損害：頑分為墳急性和喜慢性兩束種。①急性宏損害更起病急剃，常于電用藥當(dāng)漲日或數(shù)貧日發(fā)生洲，惡心懷、嘔吐講、眩暈喉、平衡腸失調(diào)，叮行走時艱如踩海虜綿，向據(jù)前俯傾甚，甚至烘不能起服床。②慢性損褲害大多構(gòu)數(shù)為慢性恰損害，多若于用藥后跳2～4周勾出現(xiàn)漸進(jìn)食性頭暈，快1周后可舞達(dá)高潮，貌自覺環(huán)境衛(wèi)上下左右金搖晃，甚器至行走不索穩(wěn)，尤其助是急速活結(jié)動或光線蹄陰暗時明順顯。停藥積肯極治療琴，一般2個月可兆以恢復(fù)茫，個別役可達(dá)數(shù)旋年甚至前遺留終溝生⑵耳蝸損坑害開始棕表現(xiàn)為耳砍痛、耳堵蛇塞感或耳掀鳴，有高扮音調(diào)耳鳴句或吼哮音杯，如迅速中停藥，立千即治療約1月左右嘉耳鳴消圖失，可機(jī)避免發(fā)面展至耳失聾。如層繼續(xù)用批藥首先豪高頻區(qū)離聽力下村降，耳沃內(nèi)有脹貞滿感，粗以后影丑響及中黃音、低菊音區(qū)（進(jìn)屬感音逼性耳聾追），即使積極替治療往往悅?cè)詾橛谰猛啃該p害。處理無論是柴前庭或匪是耳蝸雙神經(jīng)損體害均為誘不可逆利性損害臟。因此左，一旦亡出現(xiàn)應(yīng)件立即停留藥。目詠前尚無腹有效的呈治療方喚法，可但根據(jù)損宇害輕重穗選用以殃下藥物炎治療，蔽盡可能蘇促使受掛損細(xì)胞孤康復(fù)和竹癥狀緩絕解。①神經(jīng)營迫養(yǎng)藥：連能量合盡劑、胞努二磷膽臟堿、VitB聽1、Vi揀tB12等以激活喪細(xì)胞代謝乖加速受損貨細(xì)胞恢復(fù)爛。②鎮(zhèn)靜止吐喬抗眩暈：犧可選用苯跪海拉明或車異丙嗪，指胃復(fù)安僅句止吐。③改善內(nèi)已耳局部臂血液循清環(huán)：選咐擇性擴(kuò)用張腦血慈管藥物衫如倍它飽司丁、前尼莫地耳平能減冬輕迷路橫水腫對香治療眩寫暈有效磚。鹽酸脅氟桂利味嗪可增駁加耳蝸須輻射小舞動脈血項流量改司善前庭遷循環(huán)，惠有效控覽制眩暈懇癥狀，玻每日5mg口服，1哀5天為一輸療程。④中藥治療仿：甘草鏈鋅膠囊、硬甘草甜素闖片有解毒鳳作用；川博芎嗪、復(fù)胸方丹參能戀擴(kuò)張血管裳改善微循禮環(huán)；中白食倉術(shù)含有遞大量維生亦素A，每日口服栗3克有治乒療作用。⑤預(yù)防：焰正確選蒜擇病例魚；嚴(yán)格霧掌握劑妨量與療上程；注議意藥物楊之間相則互作用憑；前庭貸功能監(jiān)喊測；并勵用解毒卻藥物。4中樞斬神經(jīng)損害臨床表現(xiàn)有欣快感莊、煩躁不財安、頭痛爹頭昏、失岡眠、多夢劇、幻覺、硬癲癇、甚爸至精神失運(yùn)常?；虮砑猬F(xiàn)為記憶搏力減退、摩注意力不什集中、抑無郁、嗜睡哄等。導(dǎo)致輛損害藥物恒主要有INH街、CS搶、TH讓、EM炭B等，精施神失常擾發(fā)生率陰為0.鴨4%，淹頭痛發(fā)暢生率為岡0.6親%。機(jī)制可能是藥然物如INH抑制單絮胺氧化完酶（MAO）的活性，淹使組胺在箱體內(nèi)蓄積鞭，致毛細(xì)副血管通透松性增強(qiáng)，飲平滑肌痙址攣而引起優(yōu)一系列癥存狀?；蚩深澞苁撬幬锉鏘NH影響Vit拌B6代謝，溫抑制γ—氨基丁酸黎的生成，悄致中樞神安經(jīng)興奮性握增高引起串抽搐、癲喉癇發(fā)作。勢慢乙酰化麥者可能易悉發(fā)生中樞花神經(jīng)系膛統(tǒng)毒性。處理精神失雅常、癲折癇發(fā)作脫、頭痛燃、失眠歷等應(yīng)停爺藥予以鼓維生素B6及相關(guān)供的治療跪；其它行不適可剪暫不停被藥，予蔬以維生捉素B6及對癥治萌療并密切霞觀察。SM、KM可與Ca結(jié)合，減傻少運(yùn)動神兄經(jīng)乙酰膽使堿釋放，續(xù)神經(jīng)肌接預(yù)頭抑制產(chǎn)硬生類箭毒塘樣表現(xiàn)，扁使呼吸困掛難或停止疤，較少見污。重癥肌勿無力者禁附用。（五）撲藥物變態(tài)環(huán)反應(yīng)（過抖敏反應(yīng)）變態(tài)反允應(yīng)是抗吉結(jié)核藥哭物除毒誓性反應(yīng)切之外的服另一大嘩類，總罷發(fā)生率組為11祥.8%揭，各種假藥物發(fā)伶生高低馬依次為S＞R鴿＞P＞派Z＞H暗＞TB兼1＞T喂H＞E藏。大多數(shù)發(fā)逆生于用藥蜂治療1周貓至2個月次以內(nèi)，間獵歇用藥與體再用藥時夸易發(fā)生。變態(tài)反附應(yīng)表現(xiàn)蒙有多種縱多樣：①全身性反候應(yīng)如過喇敏性休克脾、蕁麻疹槐、藥物熱把等；②皮膚反堂應(yīng)己如藥疹，亦稱黑藥物性僅皮炎；③血液損害思如血小村板減少、裹血小板減枝少性紫癜擇、白細(xì)胞策減少、粒孤細(xì)胞缺乏霞、溶血性川貧血、紅洋細(xì)胞生成脈不良、再祝障性貧血追等；④內(nèi)臟器沫官損害幼如過盆敏性肝口炎、過嚴(yán)敏性肺倦炎、淋棒巴結(jié)腫店大、急誦性間質(zhì)飼性腎炎勾及急性貞腎功能啦衰竭等體；機(jī)制：瞧四種發(fā)飾生機(jī)制站。①Ⅰ稼型變態(tài)鄉(xiāng)豐反應(yīng)即左速發(fā)型●抗結(jié)核羽藥物為半商抗原與體昏內(nèi)蛋白質(zhì)忽結(jié)合后變撫成全抗原，誘發(fā)B細(xì)胞轉(zhuǎn)化田為漿細(xì)胞距產(chǎn)生特異謠性抗體IgE慌，Ig丹E的Fc段與肥休大細(xì)胞理或嗜鹼寨性粒細(xì)初胞表面IgE的Fc受體結(jié)傅合，使區(qū)機(jī)體處耽于致敏踩狀態(tài)?！裢N炮藥物再催次進(jìn)入遞體內(nèi)，自即與吸介附在兩只種細(xì)胞貴表面的IgE結(jié)合，使國細(xì)胞膜通呈透性增加盼，細(xì)胞內(nèi)拍顆粒脫出頸，釋放多躍種生物活腸性介質(zhì)，臭引起過敏杏反應(yīng)，如SM、R存FP引起的過社敏性休克器。②Ⅱ型變態(tài)俗反應(yīng)即細(xì)除胞溶解型●藥物進(jìn)入體消內(nèi)，吸怒附在靶殺細(xì)胞膜閘上形成櫻復(fù)合抗根原，刺量激B細(xì)胞轉(zhuǎn)化魯為漿細(xì)胞剛產(chǎn)生抗體IgG、執(zhí)IgM。●當(dāng)再次使糾用該藥時紡，抗體與迫附著在靶有細(xì)胞膜上賀相應(yīng)抗原始結(jié)合，通銀過三條途營徑殺傷靶裂細(xì)胞：A激活補(bǔ)體執(zhí)系統(tǒng)，溶疏解靶細(xì)胞貢；B被吞噬棍細(xì)胞吞喚噬裂解痕靶細(xì)胞弟；CNK細(xì)胞破樂壞靶細(xì)凱胞（ADCC這）。如PAS靜滴引虜起的溶笨血性貧正血，RFP引起的罩血小板杰減少及烏血小板扇減少性粘紫癜、棉溶血性摧貧血等張。③Ⅲ型變用態(tài)反應(yīng)機(jī)即血尾管炎型藥物抗原向進(jìn)入體內(nèi)初后，刺激咸機(jī)體產(chǎn)生冰抗體IgG鑰、或IgM送，抗原抗體成相結(jié)合形貴成中等大黑小可溶性佳免疫性復(fù)喪合物，然撫后隨血流執(zhí)沉積于各炒器官的基魚底膜或血書管壁上，愈激活補(bǔ)體岡，通過以停下途徑損購傷組織：●產(chǎn)生過堂敏毒素，凈致血管通覆透性增加啄，局部組戴織水腫；●吸引血嘗小板凝集活，血栓形義成，局部椒組織缺血園、淤血、嫩出血；●吸引中趴性粒細(xì)胞耕聚集、吞興噬、釋放些溶酶體酶歷，致血管巾及組織損久傷。如SM、K肥M引起的藥吊物熱、蕁泛麻疹、嗜多酸性粒細(xì)培胞增多等扭，RFP引起的宗急性間義質(zhì)性腎說炎。④Ⅳ型變耽態(tài)反應(yīng)絡(luò)即遲殺發(fā)型此型無祖抗體及勸補(bǔ)體參寨加，是撤致敏T淋巴細(xì)胞突再次接觸晴相同抗原獸（藥物）殃后，釋放攔炎癥細(xì)胞歉因子，引捏起以單核烘細(xì)胞、淋謙巴細(xì)胞浸豪潤為主的桃炎癥反應(yīng)最。如SM引起的接奸觸性皮炎辭。以上四種奮類型臨床棉上有時為踢單一型表濃現(xiàn)，有時閑為混合型體表現(xiàn)如Ⅰ算、Ⅱ、Ⅲ姻型混合，辟Ⅱ、Ⅲ、描Ⅳ型混合餡出現(xiàn)。藥物變氣態(tài)反應(yīng)膊的治療總原則：⑴及時停絡(luò)用致敏牛藥物：藥物遣變態(tài)反茂應(yīng)的診別斷一經(jīng)爭構(gòu)成或凍有高度住可能，悲就應(yīng)停她用致敏堤藥物和仔可疑致沃敏藥物磨，這是治療的首共要措施。多藥聯(lián)睡合應(yīng)如強(qiáng)何停藥香？兩種方貍法：①停掉炎你認(rèn)為寶引起致尿敏可能擔(dān)性最大勸的藥物揪，其余僑藥物繼泄續(xù)使用霧。優(yōu)點右是不誤悅病人的濁治療，西缺點是永冒風(fēng)險縫大，如針判斷不形正確，襖可能導(dǎo)敏致更嚴(yán)糾重的后拘果。②停用全邊部抗結(jié)核冤藥物，待碗過敏反應(yīng)螞消退后，暖再逐一試鑒用每種藥泡物，直到誼剔除致敏兼藥物。⑵從整體出堆發(fā)，全面鉗考慮藥物變態(tài)復(fù)反應(yīng)具有披累及多系摟統(tǒng)、多臟舒器的特點剃，尤其重洽者往往存田在兩個或舅兩個以上騰器官病變堤，此時不橋要只注意槽反應(yīng)的局朗部，而忽比視了其他童器官，忽額視了整體咐。要做仔右細(xì)的全身徑檢查和有襖關(guān)檢驗如戀血常規(guī)、疏尿常規(guī)、母肝腎功能明等，以全別面了解機(jī)謀體狀態(tài)，逆避免其他退臟器損害黨的遺漏。⑶用藥力拍求簡單，避免君多價過芝敏及交渴叉過敏槐。過敏患蕩者往往狀處于一勿種高過倆敏狀態(tài)納，易對挎原來不士過敏的孟藥物發(fā)板生過敏徒反應(yīng)即傘藥物的愧多價過味敏，或販對結(jié)構(gòu)屑相似的遲藥物發(fā)銅生過敏傅即交叉弄過敏，籌在診治救過程中偵必須高虜度警惕明這些現(xiàn)橫象發(fā)生買。用藥暢力求簡予單，凡可不帥用的盡撕量不用洗，無論厭是治療漂病人的妖原有疾母病，還騙是藥物然變態(tài)反信應(yīng)疾病雕都必須廢遵守這嗚個原則。⑷積極抗過體敏治療是治療的快主要環(huán)節(jié)寬，藥物包課括抗組織某胺和糖皮頃質(zhì)激素?？菇M織葉胺藥：畜撲爾敏磚、塞庚毅定、非仰那根、低苯海拉晉明等，飼主要用閣于對抗糧組胺參橋入變態(tài)影反應(yīng)，知對Ⅰ型槐變態(tài)反角應(yīng)有效風(fēng)，對其膽它型無爭針對性葛，主要補(bǔ)是用于及止癢。糖皮質(zhì)激椅素：潑尼與松、氫化辜可的松、菜地塞米松戒等，有抗水炎、抑制慚免疫反應(yīng)雜和抗過敏皮作用，在畏變態(tài)反應(yīng)杠治療中起嘩著至關(guān)重疼要作用。造適用于癥淘狀較重或兵其它藥物辜不能控制敘的情況，鉤例如重癥父藥物性皮悉疹、嚴(yán)重咬的血液學(xué)起反應(yīng)等。但其用藥劑低量必須足首以抑制癥舍狀，當(dāng)癥達(dá)狀控制之浙后減量，債如癥狀復(fù)量發(fā)，可暫勇再增加劑園量，癥狀伸控制之后竭，以更慢作速度減量夜。⑸防治感染有時為雖防止繼敏發(fā)感染逆或控制巡壽原有疾鍋病感染安需加用違合適的斤抗生素濤治療，憐但此時麗由于機(jī)幼體處于辨高度過咳敏狀態(tài)貍，很易或誘發(fā)對艘多種藥稅物過敏判，必須鉆慎重選珍擇，原寶則是：①選擇從怒來沒有腦接觸過秤的，也東就是沒逆有致敏耳機(jī)會的急抗生素森。②用藥期限長在6天以敲內(nèi)，最多穗不超過7金天。因致育敏期一般聞為9天，分必須在可積能發(fā)生的已藥物反應(yīng)呢之前停藥外。③如果需要獅繼續(xù)用藥寸，則應(yīng)調(diào)國換病人沒虜有接觸過盲的其他抗截生素，亦說限定最多災(zāi)不超過7挺天。④選擇抗生惹素時，除避考慮不曾瞧有致敏因申素以外還粘應(yīng)避免選慌擇結(jié)構(gòu)相堆似具有共船價抗原性廉的藥物。1藥物熱指在使餓用藥物吊治療疾找病期間,引發(fā)的非珠預(yù)期的體糠溫上升稱吐為藥物熱游?？赡転閿嚔笮妥儜B(tài)降反應(yīng)（免塞疫復(fù)合物解型反應(yīng)型榆），偶可頑合并Ⅳ型愚。臨床表呼現(xiàn)①單純發(fā)熱免；②流感樣癥值狀如高熱漂、寒戰(zhàn)、凈關(guān)節(jié)肌肉翅痛；③發(fā)熱同校時伴皮我疹及其富他內(nèi)臟做過敏反折應(yīng)；④熱度虎一般為撈中等，湯可高達(dá)箏40℃買。無特負(fù)定熱型蔬，初發(fā)木可在服挽藥后1趙至2小銀時發(fā)生漠，持續(xù)賴3至4詳小時或爺更長，冶然后自胞行退熱御，如繼閉續(xù)服藥漫可持續(xù)詢高熱；搖有的以學(xué)低熱緩款慢發(fā)生揮，繼續(xù)泰服藥體飼溫逐日淡升高至斧高熱。游停用致臥熱藥物開后，一居般可在繪24至殿48小談時內(nèi)消康退。⑤以RFP、長PAS、使SM引起藥物債熱多見，INH、凈EMB、權(quán)PZA也有發(fā)生衡。診斷：主要依扔靠臨床分容析。①藥物治療撐過程中出旦現(xiàn)突發(fā)的廳發(fā)熱或原軋有熱度突薪然增高或略持續(xù)不退甲，與臨床驅(qū)用藥規(guī)律職不符合；②用藥中出炕現(xiàn)發(fā)熱經(jīng)肚檢查無感捷染現(xiàn)象，趁且一般情餐況皆較好農(nóng)；③發(fā)熱伴澆有過敏裙性皮疹臘或嗜酸馬性粒細(xì)螞胞增多步等；④停用致臭熱藥后哭發(fā)熱可壩自退，失再用后檔癥狀可椅迅速再惜發(fā)；⑤病人有藥淚物過敏史椅，尤其現(xiàn)梢用藥物中不有與其構(gòu)鈴造相似者萌。處理最重要的稼措施是及裹時停致熱偉藥物，必霧要時可使慮用糖皮質(zhì)目激素。必繪須密切觀往察，警惕藥妹物熱是敞嚴(yán)重的煙藥疹和椒重要臟歷器病變緊的先兆酬癥狀。2藥歸疹藥疹是藥揪物在皮膚般粘膜上引拴起的炎癥裂性皮損,就嚴(yán)重者可待累及機(jī)體桐的其他系政統(tǒng)。幾乎星所有抗結(jié)柴核藥物可發(fā)引起藥疹拘，其中以SM最為常見絨，其次為RFP尿、PA套S、T鞠B1、紗TH等。臨床表炸現(xiàn)藥疹表抹現(xiàn)形式增多種：糾濕疹型秀、紫癜錘型、發(fā)鄰疹型、貨重癥型胖藥疹等雄。發(fā)疹芒型藥疹曬包括麻賄疹型、墻猩紅熱畏型；重懶癥型藥呈疹包括聰剝脫性個皮炎型鎮(zhèn)、大皰氧表皮壞餐死松解朗型、重余癥多形叮性紅斑惕型。臨床上以發(fā)疹型藥匙疹常見，表現(xiàn)訴為彌漫晉性鮮紅吹色斑或到米粒大些至豆粒尼大紅色姓丘疹或所班丘疹可，類似綠于麻疹恥、猩紅質(zhì)熱感染囑所致的呢皮損，仿其特征險：①皮疹色債澤鮮艷朽亮麗，晉范圍廣榮泛，伸執(zhí)側(cè)重于雹屈側(cè)；②皮疹呈疏站密相間，距分散與融療合交錯存周在；③皮疹呈多鋤形態(tài)，疹節(jié)間浮腫，恰伴皮膚瘙抓癢；④皮疹有移羞位現(xiàn)象⑤向心性拖或逆向腐性皮疹臟。重癥藥放疹具有斜皮膚病辦變廣泛啦，全身槽癥狀突揉出，常劈燕伴有內(nèi)級臟損害暢，死亡引率高等均特點。菊如剝脫師性藥疹譽(yù)：①發(fā)生有謝兩種情況比，一種是史突然全身紅發(fā)生，初他次用藥致婚敏期多在琴20天以嗚上；另一眼種是在麻偉疹樣或猩參紅熱樣反秤應(yīng)的基礎(chǔ)禍上惡化加神重發(fā)展而蘇來。②表現(xiàn)為孟全身皮膚窗鮮紅腫脹伍，伴以滲偉液、結(jié)痂淹，繼發(fā)大許量鱗片狀墳或落葉狀薯脫屑，手析足部呈手禽套、襪套鈴剝脫，粘敲膜可有充憤血、水腫珠、糜爛等燃，③常有符明顯的碗全身癥選狀，如笨惡寒、啊發(fā)熱，剝合并淋虛巴結(jié)腫貫大、蛋壯白尿、酬肝腫大匹、黃疸嶼等。診斷①藥物治療惕過程中出籌現(xiàn)皮疹，盯符合藥疹診潛伏期；②具有皮庫疹形態(tài)位特征；③經(jīng)檢查較無感染則現(xiàn)象，眉也無其羅它原因犬可解釋怖；④經(jīng)停藥樂后皮疹喪可減輕尊至消退境；具備以疑上條件劇，藥疹碼的臨床其診斷當(dāng)雜可成立料。⑤激發(fā)試所驗：系笨進(jìn)行藥禾疹診斷燃和查找剩致敏藥摧的一種習(xí)可靠方報法。但且有一定多危險，揪對重癥奇藥疹不攔能使用耕，對發(fā)爸疹型藥窩疹等也巷有誘發(fā)棄剝脫性數(shù)皮炎的罷危險，千應(yīng)慎重易應(yīng)用。處理①輕度者：藥疹癥只狀較輕煉（皮膚侵瘙癢，棚皮疹輕繭度），間不伴發(fā)役熱者，懂多在停脹藥后很哥快消失每，一般欄門診治送療即可爛，鼓勵轉(zhuǎn)病人多厘飲水以篇促進(jìn)藥朵物的排輪泄；瘙毛癢明顯死者可應(yīng)量用抗組墨胺藥物囑如塞庚鼻啶、撲令爾敏、港苯海拉拒明等，膀并外用鬧止癢藥染。②中度者臭：藥疹刑廣泛，殃可伴有美明顯水社腫或發(fā)饒熱，有堵發(fā)展成污剝脫性基藥疹者舍，處理沫：●應(yīng)立即物停用致敏熟藥物，住稈院系統(tǒng)治經(jīng)療；●服用抗慌過敏藥物師；●應(yīng)用糖噸皮質(zhì)激素慶如地塞米虹松5—1丑0mg或氫化差可的松尚100孝—30熊0mg加入5%碧葡萄糖液看500ml中靜脈點挖滴治療，會待癥狀好探轉(zhuǎn)后漸減銅量直到停跑藥，方法禍：每2—緩3d減量1追次，每站次減量蠢20%薦，直至蛾停藥。③重度者：溜如剝脫性宰皮炎、重乓癥多形性淡紅斑，處傘理：●停用致位敏藥，先立即住斥院搶救謝治療；●口服抗梯過敏藥擴(kuò)、大劑秩量維生禮素C、補(bǔ)液；●靜脈給痕予足量蘭糖皮質(zhì)系激素如表地塞米憑松10耕—20mg或氫化可強(qiáng)的松30存0—40翼0mg加入5鄰%葡萄僻糖液5膊00ml中靜脈辣點滴治伴療，嚴(yán)湖重者可紙輸血漿膚或全血牛。激素應(yīng)喝在癥狀撓完全控弟制，皮糾損消退荷，體溫總正常后銳才逐漸敏減量，北劑量減謀至最小廈時再維緞持?jǐn)?shù)天記，切忌痕快速減生量?！穹乐估^凈發(fā)感染但依病情貫選用合飲適的抗?jié)撋?。④過敏消需失后可您以繼續(xù)繡抗結(jié)核受治療，壁如何重危新使用豬抗結(jié)核曠藥物，帶有人建撥議下列災(zāi)方式依去次順加棚：H→R→Z→E→S，如此不熄會產(chǎn)生唉耐藥。稱方法：佛逐藥試薪用，第尖一天給賞全量的1/4，分兩牛次服用佛；第二殘?zhí)旖o全已量的1/2；第三天爭給全量的3/4；第四天軍給全量。鄙其它藥依卵此試用進(jìn)抄行判斷。明確了洲致敏藥愈物，疾基病又需遠(yuǎn)要且無夜旁藥替筍代，可諒用脫敏借療法：①ROSS脫敏法；②島尾脫鍬敏法。（六）惑血液系健統(tǒng)損害藥源性成血液系棋統(tǒng)損害丸是較常創(chuàng)見藥物器不良反縣應(yīng)之一救，R、P、TB1、H、S、Z、E均可引起過，據(jù)報道出其發(fā)生率面約為10%。在各烘種血液芝異常中顏，以白痰細(xì)胞減竹少、血剛小板減烏少最為計常見，屈還可發(fā)公生血小處板減少滿性紫癜留、粒細(xì)蘿胞缺乏質(zhì)癥、溶偽血性貧疾血、再隔障性貧贈血等，贈但較少慌。機(jī)制①藥物毒性路作用●直接毒雜性作用覽藥物直接苦損害骨髓輔或循環(huán)血伙細(xì)胞，引賭起白細(xì)胞廟、血小板慣減少，嚴(yán)昂重者可致薯全血細(xì)胞千減少。如TB1導(dǎo)?！耖g接毒貪性作用套即喝條件性建血液毒文性作用扛如肝胞、腎疾蒼病可導(dǎo)文致藥物居代謝和帽排泄障港礙，產(chǎn)有生血液列毒性作罵用。②免疫機(jī)制如Ⅱ、再Ⅲ型變棵態(tài)反應(yīng)希。診斷①診斷最隊主要的嚇依據(jù)是揚(yáng)患者的猴血液學(xué)經(jīng)異常是角在抗結(jié)燙核藥物奸使用后磨出現(xiàn)的盲；②根據(jù)所輝引起的器血液異錫常特點柳和性質(zhì)仁判斷何辜種藥物分最可能貨，然后移停用該裁種藥物繩，觀察憲血液異組?；謴?fù)寺與否予域以證實瞇。③如仍不能她明確何種跪藥物引起固的血液改互變，必要王時可做藥痕物激發(fā)試澇驗，單藥精從極少量路開始，注敲意觀察。④需排除是闊否同時應(yīng)奮用了引起臟血液異常質(zhì)的其他藥傘物如退熱振劑、保泰倚松等。處理①最主要跡的是停冒用相關(guān)拜藥物，靈有學(xué)者桑提出以叼下幾種介血液病朝必須停盼藥和永貓久性停終藥意見搏：●血小板減臺少紫癜或唐單純血小諒板減少在積80×1改09/L以下者應(yīng)依立即停藥帽；●全血細(xì)胞配減少或再倦障性貧血天應(yīng)永久性病停藥或改厚用新藥；●血小板引在（3捕～4）增×109/L以下者要蒼永久性停容藥或改用架新藥；●急性溶血爪性貧血應(yīng)巡壽永久性停覆藥，如RFP所致溶哄血反應(yīng)或，停藥霜及相應(yīng)混處治可鐘恢復(fù)，焦如再次調(diào)用藥可好引起休紹克和急悲性腎功癥能衰竭翅。②根據(jù)絮所引起為的血液妨病的性再質(zhì)和特蹤蝶征選擇拼補(bǔ)充有仰關(guān)缺乏慚的物質(zhì)桐，如鐵傭劑、VitB12、Vit除B4、、葉酸、廳利血生巾等；如丘是過敏汁反應(yīng)可酒用抗過沒敏藥物知，必要伯時使用件激素等騰治療；反有的也巡壽可輸血嬸或血小墾板。③其它治采療，如加配用抗生素且預(yù)防感染悔或控制原份發(fā)感染。大多數(shù)建藥源性刮血液病江，經(jīng)適筒當(dāng)及時吐處理能拋得到恢貼復(fù)，但概死亡也檢有報道壤應(yīng)給予偷重視。（七）腎泄損害腎臟是繡全身血基流量最野大的器非官，藥男物經(jīng)腎緒臟排泄辜與腎組跟織有密領(lǐng)切接觸陽，可因徒種種不神良作用叮引起腎蜻損害。機(jī)制：①藥物經(jīng)腎錘排泄直接輝毒性作用鈔，如氨基千糖甙類藥趣物SM、K死M、VM詠、CPM殼、AMK等引起腎隙損害，除AMK外，其例它三種艦藥的腎垂毒性均暑大于SM；T煤B1、P臘AS也可引發(fā)嘩腎毒性損娃害。②藥物機(jī)械請性損傷，往如PAS尿中濃煎度高，亦結(jié)晶自輸尿中排芒泄可產(chǎn)迫生損傷警。③溶血等殘引起的姐繼發(fā)性棵損傷，遺如RFP引發(fā)的急唇性溶血。④藥物變足態(tài)反應(yīng)兩引發(fā)的濟(jì)腎損傷至，如血閘管性腎取小球腎責(zé)炎（Ⅲ門型）、墻急性間猛質(zhì)性腎蹄炎（Ⅲ功、Ⅳ型剪），有登人對RFP誘發(fā)的漏急性間役質(zhì)性腎運(yùn)炎患者軌進(jìn)行腎位活檢，舉發(fā)現(xiàn)腎憲小球系騰膜區(qū)和柄血管袢累及腎小哪管有IgA、IgM、C4沉積，說拾明有抗原滲抗體免疫孩復(fù)合物參支與其發(fā)病德；另外腎嚼活檢發(fā)現(xiàn)每呈灶性分愿布的肉芽辯腫樣改變檔，提示可損能有細(xì)胞市免疫的參亡與。臨床表現(xiàn)藥源性腎巾損害可獨架立發(fā)生，跨也可與藥攜物引發(fā)的汗各種反應(yīng)帳如藥物熱岸、藥疹等單并發(fā)。輕仁者可表現(xiàn)貞為一過性撲蛋白尿、盲血尿及管朵型尿，損選害重者可德出現(xiàn)血尿論素氮及肌愚酐升高，辱或伴有發(fā)刃熱、皮疹注、腰痛、扣關(guān)節(jié)痛等券過敏癥狀庸，嚴(yán)重時臉可發(fā)生急殼性腎衰竭危。處理輕度損倍害，出看現(xiàn)蛋白濫尿、管味型尿等耽停藥后蠅均可恢咐復(fù)；損永害重者宿如水腫蓄、血尿先素氮及陜肌酐升很高或有涉變態(tài)反從應(yīng)者應(yīng)擠立即停起藥，并黃積極保船護(hù)腎功勇能治療脹，以免甲發(fā)生腎第功能衰犁竭。（八）先呼吸系幟統(tǒng)不良券反應(yīng)很少，痛主要由梁過敏引掀起。SM、CPM、RFP、PAS等可引蝴起哮喘慰發(fā)作，攻呼吸困江難；PAS可引起且嗜酸性紀(jì)粒細(xì)胞鴨性肺浸愈潤，又崖稱呂費(fèi)坡琉氏綜漲合征（Loef度fler遵’—typ剛es甩ynd值rom童e），發(fā)病常突翁然，肺部佳浸潤為團(tuán)嗓狀或結(jié)節(jié)閉性，常為脊遷徒性，買有大量嗜犬酸性粒細(xì)虎胞。INH可引起狼孕瘡綜合征盟，可有肺醬間質(zhì)炎癥跳、肺纖維扣化、胸膜硬炎，多發(fā)釘生于間歇糊用藥，為艷變態(tài)反應(yīng)攪，發(fā)生率屋為1.3企%。（九）隱其它不臘良反應(yīng)1代吃謝及內(nèi)態(tài)分泌：INH與維生素B6結(jié)合致導(dǎo)肝臟降擦解雌激嗚素功能駛下降，盈可引起凍男性乳就房增大兔，也可輪見于TH。I意NH、R知FP、P餐ZA、E恰MB導(dǎo)致糖代花謝紊亂，耐使胰島素盾用量增加端，合并糖辮尿病應(yīng)用引胰島素時侮應(yīng)注意劑嫩量的調(diào)整籍。PAS與碘結(jié)肉合可致菠甲狀腺染攝碘不禾足引起辮甲狀腺響腫大。CPM仍、KM暗、SM等可致崇低鉀、飾低鈣，討以前者較多見，可廟出現(xiàn)雙下掉肢麻痹。2凝嬸血障礙閣及其它珍：有報道PAS、努PZA可抑制肝川中凝血酶悄原形成導(dǎo)弦致出血；INH可引起紹毛細(xì)血寺管抵抗掃力減低膜，長期愿大量應(yīng)茂用時可出有出血晨傾向；PZA多、TH肝、EM丙B等可致掩皮膚色日素沉著浸而變黑遞；INH峽、TH可引起脫蠅毛。3栽致畸作土用：197麗9年美蘿國食品時和藥物圓管理局餓（FDA姑），根據(jù)藥物她對動物和掘人類所具灶有不同程憶度的致畸飼危險，將柿藥物分為A、B、喉C、D、仗X五類即：A類：藥物安刊全，無致喊畸影響。B類：藥物比較異安全，對駕胎兒基本辮無危險，躺如EMB碑。C類：動物實扔驗證明慌殺胚胎愉或致畸路，但未桌在人類牲研究證蝴實，如INH、KM、AMK等。D類：對胎兒課危害有砌確切證鴨據(jù)，但借其治療蹤蝶作用大地于其危通害性，窮有時仍丹需使用皮，如SM。X類：對胎兒題有明顯碑致畸作蛙用，禁寶用。至今，尚都無A類抗菌藥愧物，妊娠耽期推薦使拒用B類抗菌藥祖物，慎用C類抗菌藥銷物，不用D類和X類?？菇Y(jié)核抗藥物對蛋胎兒影表響：●氨基星糖甙類烘藥物已譽(yù)證實對盜胎兒有仙損傷和坦致畸作臣用，且槳潛在危起害性持碌續(xù)在整笑個妊娠緒期。如早孕期使殘用SM，其胎兒第漸八對顱神構(gòu)經(jīng)損害發(fā)尤生率約為竟17%，融尤其是聽艘神經(jīng)損害絞可致先天勤性耳聾。SM屬于D類，除非柜危急生命園無藥替代色時使用?！窳虬肥㈩悾═H1順341、132莊1）證實對胎矮兒有致畸旦作用而禁武用；●RFP在過去餓動物實駛驗中證岸明妊娠島3個月柴內(nèi)應(yīng)用卸有致畸耕作用，窄如無腦僅兒、脊老柱裂、要腭裂等克器官殘?zhí)杖奔鞍l(fā)竟育不全指。因此兼，我國喊規(guī)定