2017慢性前列腺炎診療指南與療法

《2017慢性前列腺炎診療指南與療法》中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會專業(yè)委員會2021/10/101概念和分類病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療健康教育2021/10/102慢性前列腺炎概念慢性前列腺炎是指在病原體或/和某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾病.本病屬于中醫(yī)學(xué)“精濁”、“淋證”、“白濁”等范疇.慢性前列腺炎是臨床綜合征2021/10/103前列腺炎新的分類Ⅰ型:即為急性前列腺炎(ABP),起病急,伴有持續(xù)和明顯的下尿路感染癥狀,尿液中白細(xì)胞數(shù)量升高,血液和(或)尿液中的細(xì)菌培養(yǎng)陽性。Ⅱ型:即為慢性細(xì)菌性前列腺炎(CBP),有反復(fù)發(fā)作的下尿路感染癥狀,前列腺液(EPS)或精液或按摩后尿液(VB3)中白細(xì)胞數(shù)量升高,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性。Ⅲ型:即為慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征(CP/CPPS),相當(dāng)于傳統(tǒng)分類方法中的慢性非細(xì)菌性前列腺炎(CNP)和前列腺痛(PD),主要表現(xiàn)為長期、反復(fù)的骨盆區(qū)域疼痛或不適,持續(xù)時間超過3個月,EPS或精液或VB3細(xì)菌培養(yǎng)陰性;根據(jù)EPS或精液或VB3常規(guī)顯微鏡檢查,該型又分為ⅢA(炎癥性CPPS)和ⅢB型(非炎癥性CPPS)兩種亞型,即ⅢA患者的EPS或精液或VB3中白細(xì)胞數(shù)量升高,ⅢB型患者的EPS或精液或VB3中白細(xì)胞在正常范圍。Ⅳ型:無癥狀性前列腺炎(AIP),無主觀癥狀,僅在有關(guān)前列腺方面的檢查時發(fā)現(xiàn)炎癥證據(jù)。2021/10/104前列腺炎的病因

I型：病原體主要為大腸埃希菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬等II型：病原體主要為葡萄球菌屬，其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等Ⅲa型常規(guī)細(xì)菌檢查未能分離出病原體局部原核生物DNA檢出率可高達(dá)77%可能與厭氧菌及細(xì)菌變異為L型有關(guān)也可能是沙眼衣原體、支原體、寄生蟲、真菌、病毒、滴蟲、結(jié)核分支桿菌等2021/10/105病原體感染排尿功能失調(diào)精神心理因素神經(jīng)內(nèi)分泌因素免疫反應(yīng)異常氧化應(yīng)激學(xué)說盆底相關(guān)疾病因素反應(yīng)（機(jī)制）疼痛病因前列腺炎的發(fā)病機(jī)制2021/10/106前列腺炎的誘因吸煙、飲酒、嗜辛辣食品不適當(dāng)性活動、久坐引起前列腺長期充血和盆底肌肉長期慢性擠壓受涼、疲勞等導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降特異體質(zhì)2021/10/107慢性前列腺炎的臨床表現(xiàn)尿路刺激癥狀：不同程度的尿頻、尿急、尿痛，尿不盡感，尿道灼熱，于晨起、尿末或排便時尿道有少量白色分泌物流出，還可有排尿等待、排尿無力、尿線變細(xì)或中斷及排尿時間延長、射精異常等。與生殖器有關(guān)的癥狀：會陰部、外生殖器區(qū)、下腹部、恥骨上區(qū)、腰骶及肛周墜脹疼痛不適。神經(jīng)官能癥狀：部分患者還可出現(xiàn)頭暈、乏力、眼花、失眠、記憶力減退，精神郁抑等癥狀。性功能障礙癥狀：性功能下降，遺精，性冷淡，早泄，陽痿等。2021/10/108體格檢查局部體檢:檢查患者下腹部、腰骶部、會陰部、陰莖、尿道外口、睪丸、附睪、精索等有無異常,有助于進(jìn)行鑒別診斷。前列腺指診:質(zhì)地:腺體飽滿,或軟硬不勻,或有結(jié)節(jié),或質(zhì)地較硬;壓痛:可有局限性壓痛;大小:可輕度增大或正常。2021/10/109實驗室檢查尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查尿常規(guī)及尿沉渣檢查是排除尿路感染和診斷前列腺炎的輔助方法。前列腺液(EPS)檢查

EPS中WBC數(shù)正常值<10個/HP,WBC≥10個/HP和卵磷脂小體消失或減少為異常。EPS中WBC數(shù)量的多少尚有爭議,但一般認(rèn)為在Ⅱ型、ⅢA型前列腺炎患者EPS中WBC數(shù)增加,而ⅢB型則WBC不增多。WBC計數(shù)與癥狀嚴(yán)重程度不一定相關(guān)。EPS中巨噬細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)含有被吞噬的卵磷脂小體或細(xì)胞碎片等成分是前列腺炎的特有表現(xiàn)。前列腺液白細(xì)胞的多少與癥狀的嚴(yán)重程度不相關(guān)。病原學(xué)檢查推薦選用二杯法:只取前列腺按摩前中段尿(VB2)和按摩后尿液(VB3)。輔助檢查主要有B超、尿流率、尿動力學(xué)、膀胱鏡、尿道鏡、CT和MRI檢查等，B超檢查可見前列腺回聲不均勻,鈣化,結(jié)石,腺管擴(kuò)張,精囊改變,盆腔靜脈充血改變等,但不推薦單一使用B超檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)2021/10/1010鑒別診斷Ⅲ型前列腺炎需要與良性前列腺增生、睪丸附睪和精索疾病、膀胱過度活動癥、神經(jīng)原性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳播疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經(jīng)病變等可能導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常的疾病進(jìn)行鑒別2021/10/1011中醫(yī)辨證基本病機(jī)：慢性前列腺炎的病機(jī)演變多認(rèn)為濕熱下注多出現(xiàn)在病變早期,中期多為濕熱瘀阻,而后期多伴脾腎虧虛。濕、熱、瘀、滯、虛貫穿在慢性前列腺炎不同階段。辨證分型：主要分為基本證型與復(fù)合證型，本病絕大多數(shù)是復(fù)合證型，濕熱下注和氣滯血瘀是臨床最常見的基本證型，出現(xiàn)頻率最高的證型組合是濕熱下注加氣滯血瘀，基本證型為:濕熱下注、氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)、腎陽虧虛,而復(fù)合證型為濕熱瘀滯、肝腎陰虛2021/10/1012中醫(yī)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備下述主癥1項、次癥2項和舌脈者,即辨證成立。臨床科研時可以進(jìn)行量化診斷:根據(jù)主癥1項計2分,次癥、舌脈一項計1分的原則,累計得分≥5分辨證成立?；咀C型濕熱下注主癥:小便灼熱澀痛,尿頻尿急。次癥:尿黃短赤、尿后滴瀝,小便白濁,陰囊潮濕,心煩口干,口臭脘痞。舌脈:舌苔黃膩,脈滑實或弦數(shù)。氣滯血瘀主癥:會陰部、或外生殖器區(qū)、或下腹部、或恥骨上區(qū)、或腰骶及肛周疼痛,以上部位墜脹。次癥:尿后滴瀝,尿刺痛,小便淋漓不暢。舌脈:舌質(zhì)黯或有瘀點、瘀斑,脈弦或澀。肝氣郁結(jié)主癥:會陰部、或外生殖器區(qū)、或下腹部、或恥骨上區(qū)、或腰骶及肛周墜脹不適,以上部位似痛非痛,精神抑郁。次癥:小便淋漓不暢,胸悶善太息,性情急躁焦慮,疑病恐病。舌脈:舌淡紅,脈弦。腎陽虧虛主癥:畏寒怕冷,腰膝酸軟或酸痛。次癥:尿后滴瀝,精神萎靡,陽痿或性欲低下。舌脈:舌淡苔薄白,脈沉遲或無力。2021/10/1013復(fù)合證型濕熱瘀滯主癥:尿頻、尿急、尿痛,排尿困難,會陰、或肛門墜脹不適或疼痛,尿道口有乳白色分泌物。次癥:尿不盡、尿有余瀝、尿黃、尿道有灼熱感;口苦口干,陰囊潮濕。舌脈:舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或弦滑。肝腎陰虛主癥:腰膝酸軟或酸痛,五心煩熱,失眠多夢。次癥:小便白濁如米泔樣或短赤,遺精、早泄、性欲亢進(jìn)或陽強(qiáng)。舌脈:舌紅少苔,脈沉細(xì)或弦細(xì)。其他證型寒凝肝脈、肝郁化火、肝郁脾虛、脾腎陽虛、中氣虧虛等?？筛鶕?jù)中醫(yī)辨證要素積分法進(jìn)行辨證。2021/10/1014治療原則慢性前列腺炎病程較長，病情復(fù)雜，主要采取綜合治療。如中藥保留灌腸，物理治療，坐浴，按摩，在辨病辨證個體化治療的同時，關(guān)注患者的生活質(zhì)量和糾正不良生活方式。2021/10/1015西藥治療最常用的3種藥物是抗生素、α2受體阻滯劑和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥

,其他藥物對緩解癥狀也有不同程度的療效。抗生素：Ⅱ型:根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇前列腺腺體內(nèi)藥物濃度較高的敏感抗生素,常用的抗生素是氟喹諾酮類、磺胺類等藥物,其間應(yīng)對患者進(jìn)行階段性的療效評價。療效不滿意者,可改用其他敏感抗生素。不推薦前列腺內(nèi)注射抗生素的治療方法。ⅢA型:抗生素治療本病大多為經(jīng)驗性治療，推薦先口服氟喹諾酮類抗生素2～4周,然后根據(jù)療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療,只有在患者的臨床癥狀確實減輕時,才建議繼續(xù)應(yīng)用抗生素,推薦的總療程為4～6周。部分患者可能存在沙眼衣原體、解脲支原體或人型支原體等病原體感染,可以口服大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素治療，ⅢB型:不推薦使用抗生素治療。2021/10/1016α2受體阻滯劑：能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路癥狀和疼痛,因而成為治療Ⅱ型或Ⅲ型前列腺炎的基本藥物?？筛鶕?jù)患者的個體差異選擇不同的α2受體阻滯劑。治療中應(yīng)注意該類藥物導(dǎo)致的眩暈和體位性低血壓等不良反應(yīng)。α2受體阻滯劑可與抗生素合用治療ⅢA型前列腺炎,合用療程應(yīng)在6周以上。非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥：是治療Ⅲ型前列腺炎相關(guān)癥狀的經(jīng)驗性用藥,其主要目的是緩解疼痛和不適。其他藥物：還可根據(jù)臨床情況選用植物藥、M2受體阻滯劑、抗抑郁藥及抗焦慮藥等。2021/10/1017中醫(yī)辨證論治濕熱下注治則:清熱利濕。推薦方藥:八正散，推薦備選方藥:龍膽瀉肝湯，推薦中成藥:寧泌泰膠囊，每次1114～1152g,每天3次口服。中西醫(yī)結(jié)合思路:Ⅲ型可單用中藥治療,必要時可加用西藥治療。在辨證論治的前提下,可根據(jù)具體情況選用西藥,以提高療效,如當(dāng)VB3細(xì)菌培養(yǎng)陽性時,推薦口服氟喹諾酮類抗生素治療至少4～6周;ⅢA型口服氟喹諾酮類抗生素2～4周,患者的臨床癥狀確有減輕時,才推薦繼續(xù)抗生素治療,總療程為4～6周〔9〕;ⅢB型西藥治療還可根據(jù)需要選用α2受體阻滯劑。氣滯血瘀治則:行氣活血。推薦方藥:復(fù)元活血湯;推薦備選方藥:少腹逐瘀湯;推薦中成藥:大黃蟲丸,每次3～6g,每天1～3次,溫水服。中西醫(yī)結(jié)合思路:氣滯血瘀證的辨證主癥為疼痛,Ⅲ型單用中藥治療,必要時可加用西藥?？蛇x用α2受體阻滯劑與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。必要時可選用抗生素。肝氣郁結(jié)治則:疏肝解郁。推薦方藥:柴胡疏肝散;推薦備選方藥:逍遙散合金鈴子散;推薦中成藥:逍遙丸,每次6～9g,每天2次口服。中西醫(yī)結(jié)合思路:本證型可以單用中藥治療,在精神癥狀較嚴(yán)重時,如焦慮、抑郁等,可根據(jù)臨床需要選用抗抑郁藥及抗焦慮藥。適當(dāng)選用α2受體阻滯劑及非甾體類鎮(zhèn)痛藥有助于提高療效。2021/10/1018腎陽虧虛治則:補(bǔ)腎壯陽。推薦方藥:濟(jì)生腎氣丸;推薦備選方藥:腎氣丸;推薦中成藥:右歸丸,每服6～9g,淡鹽湯送下。還可配合復(fù)合蛋白鋅，每次112g,飯前15min嚼碎吞服,每天3次。中西醫(yī)結(jié)合治療思路:以扶正祛邪治療為主。濕熱瘀滯治則:清熱利濕,化瘀止痛。推薦方藥:龍膽瀉肝湯合桃紅四物湯;推薦備選方藥:四妙丸合失笑散，推薦中成藥:前列解毒膠囊，每次116g,每天2次口服。中西醫(yī)結(jié)合治療思路:Ⅱ型可中西藥并用,Ⅲ型單用中藥治療,必要時可加用西藥治療。在辨證論治的前提下,如有明確感染者可選用氟喹諾酮類抗生素口服。還可根據(jù)臨床需要選用α2受體阻滯劑以及非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。肝腎陰虛治則:滋陰清熱。推薦方藥:知柏地黃丸;推薦備選方藥:左歸丸;推薦中成藥:大補(bǔ)陰丸(《丹溪心法》方),每次6～9g,空腹鹽白湯送下?？膳浜蠌?fù)合蛋白鋅〔14〕,每次112g,飯前15min嚼碎吞服,每天3次。中西醫(yī)結(jié)合治療思路:以扶正祛邪為主。2021/10/1019外治法中藥保留灌腸:在各型辨證的基礎(chǔ)上,改變用藥途徑,可進(jìn)一步提高療效,其理論依據(jù)是前列腺與直腸之間存在特殊的靜脈通道。建議中藥煎液50～100mL,溫度37～38℃于睡前排便后保留灌腸。栓劑塞肛:如前列安栓(由黃柏、虎杖、澤蘭、梔子等組成。每天1粒,睡前排便后塞肛。中藥離子導(dǎo)入、中藥坐浴、中藥熏洗、中藥貼敷也可取得療效。2021/10/1020針刺治療針刺對慢性前列腺炎疼痛癥狀有較好的療效。推薦選穴:中極、關(guān)元、氣海、次廖、中廖、下廖，或取次廖、上廖、中廖、下廖、會陰、會陽等穴交替治療,進(jìn)針深度及運針以患者得氣舒適為度,留針30min,手法采用平補(bǔ)平瀉,每周2～3次。2021/10/1021物理治療熱療：在熱療的作用下，前列腺組織的溫度升高，腺泡及腺管的穿透性明顯增高，有利于藥物進(jìn)入腺體內(nèi)，同時，因高頻電磁波的穿透力頗強(qiáng)，能使前列腺腺體血管擴(kuò)張，血流加快，引流改善，新陳代謝加快，白細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)，促使前列腺的炎癥消退，刺激癥狀明顯減輕。如經(jīng)尿道、會陰途徑應(yīng)用的尿道/直腸微波、射頻、激光等物理手段。前列腺按摩：前列腺按摩可促進(jìn)前列腺血液循環(huán)、腺體排空,促