老人房顫抗凝治療精品ppt課件

老人房顫抗凝治療[精品ppt課件]第一頁，共49頁。一、老年人房顫流行病學國外數(shù)據(jù)顯示：一般人群房顫的總患病率約為0.4%我國房顫流行病學研究顯示：標化房顫發(fā)生率為0.61%，其中在50～59歲人群為0.5％，而大于80歲人群則上升為7.5％0.5％7.5％周自強,中華內(nèi)科雜志,2004第二頁，共49頁。我國房顫患病率影響因素老年（大于75歲）58.1％高血壓病40.3％冠心病34.8％心力衰竭33.1％風濕性瓣膜病23.9％40.3％58.1％34.8％33.1％23.％中華醫(yī)學會心血管病分會，中華心血管病雜志，2003第三頁，共49頁。國外老年人房顫流行病學證據(jù)匯總Benjamin,JAMA.1994Psaty,Circulation.1997Miyasaka,circulation,2006發(fā)生率/1000人-年第四頁，共49頁。Framingham心臟研究報道

房顫發(fā)病率隨年齡增長而增加，40歲以后，每4人就會有1人發(fā)生房顫--Lloyd.Circulation,2004AF發(fā)生率標化年齡（歲）男（%）女（%）4026.023.05025.923.26025.823.47024.323.08022.721.6第五頁，共49頁。房顫確診率低于實際發(fā)生率1994年發(fā)表的一項橫斷面人群流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，24h動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的房顫發(fā)生率近5%，高于一般心電圖篩查Fitzmaurice等研究：選取≥65歲的14802人，隨機分為強化篩查組和對照組，隨訪12個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，強化篩查組新發(fā)房顫1.63%，對照組新發(fā)房顫1.04%第六頁，共49頁。老年房顫患者腦卒中發(fā)生率高Framingham研究中，房顫患者卒中發(fā)生率在50～59歲組為1.5%，而在80～89歲組為23.5%我國兩項大規(guī)?；仡櫺匝芯匡@示，住院房顫患者的腦卒中患病率分別為24.8％和17.5％，80歲以上人群則高達32.9％第七頁，共49頁。老年孤立性房顫腦卒中風險增加孤立性房顫腦卒中的危險在60歲以上的患者明顯增加，是非房顫患者的4~5倍Jahangir.Circulation,2007:3050第八頁，共49頁。高齡患者房顫腦卒中風險增加薈萃分析表明，房顫患者腦卒中的獨立危險因素包括高齡、糖尿病、高血壓、心衰、腦卒中或TIA病史等，在此基礎(chǔ)上形成了CHADS評分體系A(chǔ)trialFibrillationInvestigators.ArchInternMed1994RiskfactorsRelativeriskCardiacFailure1.4Hypertension1.6Age1.4Diabetesmellitus1.7StokeorTIA2.5第九頁，共49頁。CHADS2卒中風險分層評分整理1733例非瓣膜病老年房顫（65-95y）資料CHADS2即心力衰竭、高血壓、年齡、糖尿病、卒中等5個因素前4項分別計1分，卒中計2分0分：低危；1~2分：中危；≥3分，高危CHADS每增高1分，絕對風險大約增加1.5倍積分病例數(shù)卒中率%01201.914632.825234.033375.942208.556512.56518.2第十頁，共49頁。三、老年人房顫抗凝治療的指南一、老年人房顫的流行病學資料二、大規(guī)模臨床試驗的證據(jù)分析第十一頁，共49頁。三、大規(guī)模臨床試驗的證據(jù)分析

三個主要問題：老年房顫患者預(yù)防栓塞治療的藥物選擇老年房顫患者華法林抗凝治療的困惑老年人房顫患者適合的INR范圍第十二頁，共49頁。老年房顫預(yù)防栓塞治療的藥物選擇預(yù)防房顫引起的栓塞性事件，是房顫治療策略中重要的一環(huán)預(yù)防房顫血栓形成的藥物抗凝藥物：華法林、普通肝素或低分子肝素抗血小板類藥物：阿司匹林和氯吡格雷新型藥物：口服直接凝血酶抑制劑：XimelagatranXa因子抑制劑：RivaroxabaREG1

第十三頁，共49頁。華法林療效確切應(yīng)用華法林抗凝后房顫患者腦卒中發(fā)生率下降68％，死亡率下降33％Hart,AnnInternMed1999第十四頁，共49頁。02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin華法林抗凝作用:—AF薈萃研究:Meta-analysis

第十五頁，共49頁。阿司匹林的應(yīng)用PEP研究顯示，阿司匹林組病人深靜脈血栓和肺動脈栓塞的危險減少了36%，提示阿司匹林雖然是抗血小板制劑也可用于房顫抗栓治療但SPAF-I等研究也證實阿司匹林對于75歲以上年齡組療效較差

阿司匹林僅限于卒中低?；颊叩谑?，共49頁。阿司匹林阿司匹林使腦卒中發(fā)生率減少22％阿司匹林抗血小板聚集作用主要針對動脈硬化性腦血栓形成，而不是心源性腦栓塞Hart,AnnInternMed1999第十七頁，共49頁。氯吡格雷臨床多用75mg頓服，其優(yōu)點是不需要監(jiān)測INR，出血危險性低，但預(yù)防中風的效益遠不如華法林，即使氯吡格雷與阿司匹林合用，其預(yù)防中風的作用也不如華法林氯吡格雷與華法林合用9～12月后，華法林仍然是日后的唯一用藥第十八頁，共49頁。華法林vs阿司匹林Hart,AnnInternMed1999華法林比較阿司匹林，減少房顫患者腦卒中發(fā)生率36％SPAF研究有較高的出血率，約為其它研究的3倍除外SPAF研究，華法林減少房顫患者腦卒中發(fā)生率46％第十九頁，共49頁。0.831.155(0.4%)6(0.5%)

出血性0.651.921(0.1%)2(0.2%)其它顱內(nèi)出血0.360.323(0.2%)1(0.1%)系統(tǒng)性栓塞48(3.8%)7(0.5%)32(2.5%)23(1.8%)21(1.6%)44(3.4%)0.0050.338(0.6%)

致殘非致死0.00270.4824(1.8%)合計0.530.695(0.4%)

不詳0.00040.3010(0.8%)

缺血性0.140.5913(1.0%)

致死0.0030.4621(1.6%)卒中p事件華法林(n=488)阿司匹林(n=488)N(年風險)N(年風險)華法林VS.阿司匹林RRMant.Lancet,2007,4930.831.155(0.4%)6(0.5%)

出血性0.651.921(0.1%)2(0.2%)其它顱內(nèi)出血0.360.323(0.2%)1(0.1%)系統(tǒng)性栓塞48(3.8%)7(0.5%)32(2.5%)23(1.8%)21(1.6%)44(3.4%)0.0050.338(0.6%)

致殘非致死0.00270.4824(1.8%)合計0.530.695(0.4%)

不詳0.00040.3010(0.8%)

缺血性0.140.5913(1.0%)

致死0.0030.4621(1.6%)卒中p事件華法林(n=488)阿司匹林(n=488)N(年風險)N(年風險)華法林VS.阿司匹林RR華法林vs阿司匹林第二十頁，共49頁。Mant.Lancet,2007,493華法林vs阿司匹林第二十一頁，共49頁。AF患者年中風發(fā)生率約4%每1000例AF患者口服抗凝藥物每年可預(yù)防25例中風，其中可預(yù)防12例致殘、致死性中風每1000例AF患者口服阿司匹林每年只可預(yù)防10例中風

第二十二頁，共49頁。華法林增加出血風險入選≥65歲房顫患者缺血性卒中高危的患者其服用華法林引起嚴重出血的風險更大≥80歲出血的發(fā)生率為13.1％人年26％的≥80歲患者在第一年主要由于安全問題停藥13.1%4.7%Hylek.Circulation,2007:2689

第二十三頁，共49頁。ICH風險亞裔是白人的4.06倍亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風險增加Shen.JACC,2007:309

第二十四頁，共49頁。老年房顫患者華法林抗凝治療的困惑華法林被認為是把雙刃劍，在預(yù)防栓塞的同時又增加了出血的風險，高齡患者尤其明顯Circulation于2007年發(fā)表述評：老年房顫病人開展預(yù)防性抗凝治療卻導致出血——從差到更差！第二十五頁，共49頁。前瞻性，隨機，對照設(shè)計入選973例≥75歲的房顫患者，隨機分為：華法林組(INR2.0-3.0)和阿司匹林組(75mg/d)平均隨訪2.7年終點：致死或致殘性腦卒中，顱內(nèi)出血，動脈栓塞主要結(jié)論：對于75歲以上人群，華法林抗凝效果優(yōu)于阿司匹林，而大出血風險并無明顯增加BAFTA研究顯示出血風險并未增加Mant.Lancet,2007,493第二十六頁，共49頁。Mant.Lancet,2007,493BAFTA老年房顫治療研究0.831.155(0.4%)6(0.5%)

出血性0.651.921(0.1%)2(0.2%)其它顱內(nèi)出血0.360.323(0.2%)1(0.1%)系統(tǒng)性栓塞48(3.8%)7(0.5%)32(2.5%)23(1.8%)21(1.6%)44(3.4%)0.0050.338(0.6%)

致殘非致死0.00270.4824(1.8%)合計0.530.695(0.4%)

不詳0.00040.3010(0.8%)

缺血性0.140.5913(1.0%)

致死0.0030.4621(1.6%)卒中p事件華法林(n=488)阿司匹林(n=488)N(年風險)N(年風險)華法林VS.阿司匹林RR第二十七頁，共49頁。Mant.Lancet,2007,493BAFTA老年房顫治療研究第二十八頁，共49頁。華法林是目前預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中最有效的藥物，但存在以下問題：1、華法林服藥后起效和停藥后消失的速度都很慢2、個體藥物劑量反應(yīng)差異大3、易與多種食物和藥物發(fā)生相互作用4、治療窗窄5、有出血危險性（1-3%/每年），尤其是老年人6、INR監(jiān)測困難，服用率50-60%(國外)第二十九頁，共49頁。華法林藥理特點化學結(jié)構(gòu)與維生素K相似，通過抑制維生素K在肝臟細胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用只在體內(nèi)有抗凝作用，起效緩慢第三十頁，共49頁。華法林相互作用

從發(fā)生相互作用的主要機制來理解肝臟代謝主要通過肝臟的CYP450酶系代謝，華法林含有2種異構(gòu)體，其中S型經(jīng)CYP2C9代謝，R型經(jīng)CYP3A4代謝。所以，凡是對這2種代謝酶有影響的藥物均會發(fā)生相互作用，如苯巴比妥、西米替丁等與血漿蛋白結(jié)合華法林與血漿蛋白結(jié)合率高達98％～99％，因此，與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物和食物，可以競爭性地抑制華法林與血漿蛋白結(jié)合，從而使游離華法林增加，抗凝作用增強，如阿司匹林、磺胺類藥等。影響維生素K吸收和凝血因子合成的藥物，如廣譜抗生素、消膽胺、口服避孕藥等，可影響華法林的抗凝作用干擾血小板功能的藥物，如大劑量的阿司匹林、水楊酸類、前列腺素合成酶抑制劑(如吲哚美辛等)、氯丙嗪、苯海拉明等能干擾血小板的功能，使華法林的抗凝作用更強第三十一頁，共49頁?？鼓委煹谋O(jiān)測和隨訪華法林始用劑量2.5～3mg/d，2~4d起效，5~7d達治療高峰在開始治療時應(yīng)隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)2次在目標范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2次，共1~2周；穩(wěn)定后，每月復(fù)查2次華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0，則減少華法林的劑量華法林劑量每次增減的幅度一般在0.625mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測INR中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心房顫動治療專家組心房顫動：目前的認識和治療建議（2006）第三十二頁，共49頁。根據(jù)基因?qū)蛑笇A法令劑量調(diào)整

Couma-Gen試驗通過200例可以評估的病人，比較PG-指導華否林的劑量調(diào)節(jié)（根據(jù)病人的CYP2C9和VKORCI基因型、年齡、性別、體重）與標準的劑量應(yīng)用細胞色素P450異構(gòu)體（CYP209）和維生素Kepoxidereductasecomplexsubimit（VKORCI）基因，與年齡、體重一樣，關(guān)系著劑量變異的一半，F(xiàn)DA最近改變了華法林的說明書，認識到遺傳因子對劑量的影響

第三十三頁，共49頁。第三十四頁，共49頁。老年人房顫患者適合的INR范圍

在各個臨床試驗中所用的INR各不相同

AFASK：2.8~4.2SPAF：2.0~4.5BAATF：1.5~2.7CAFA：1.0~3.0SPINAF：1.4~2.8第三十五頁，共49頁。較低INR降低出血風險

Yamaguchi.Stroke,2000第三十六頁，共49頁。

日本一項華法林最佳強度的多中心、前瞻性、隨機試驗：入選115例80歲以下患者，隨機分為華法林常規(guī)治療強度組（）和較低治療強度組（）常規(guī)組有6例發(fā)生了主要出血事件，該6例均為老年人，而較低組為0。缺血性腦卒中發(fā)生率兩組間無差異。該研究得出結(jié)論：較低治療強度（）的華法林通常更為安全，尤其是老年人第三十七頁，共49頁。日本非瓣膜性房顫抗凝治療推薦INR一項日本人服用華法林的薈萃分析顯示，非瓣膜性房顫患者腦卒中的二級預(yù)防，華法林抗凝治療的合適INR為1.6~2.6第三十八頁，共49頁。中國華法林抗凝推薦INR十五期間，阜外醫(yī)院牽頭完成了“非瓣膜性房顫患者預(yù)防血栓栓塞的研究”攻關(guān)項目結(jié)論：INR在1.6~2.5范圍內(nèi)的華法林抗凝治療是安全有效的，抗凝效果優(yōu)于阿司匹林低強度是否不遜于標準強度，仍需擴大樣本量建議中國房顫患者華法林抗凝治療的目標INR在2.0～3.0陳柯萍.心血管病學進展,2008,29中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心房顫動治療專家組心房顫動：目前的認識和治療建議（2006）第三十九頁，共49頁。Ximelagatran和Rivaroxaban

Ximelagatran是一種口服直接凝血酶抑制劑，該藥不需監(jiān)測INR，一度被認為可以取代華法林，但隨后發(fā)現(xiàn)因該藥易引起嚴重的肝損害，目前已不再使用Rivaroxaban是一種口服Xa因子抑制劑，2006年末在Circulation發(fā)表的文章顯示與依諾肝素對比，其對于預(yù)防骨科手術(shù)后的深靜脈血栓安全、有效，目前正在進行與華法林對比的III期臨床試驗（ROCK-ET-AF研究）第四十頁，共49頁。二、大規(guī)模臨床試驗的證據(jù)分析一、老年人房顫的流行病學資料三、老年人房顫抗凝治療的指南第四十一頁，共49頁。三、老年人房顫抗凝治療的指南嚴格意義上講，并無一部專門針對老年人房顫抗凝治療的指南，但由于老年人房顫的高發(fā)生率，現(xiàn)有房顫指南也一樣具有現(xiàn)實指導意義第四十二頁，共49頁。中國房顫抗凝治療的指南預(yù)防房顫引起的栓塞性事件，是房顫治療策略中重要的一環(huán)用華法林進行抗凝治療是目前唯一可明確改善患者預(yù)后的藥物治療手段中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心房顫動治療專家組心房顫動：目前的認識和治療建議（2006）第四十三頁，共49頁。無需特殊抗心律失常治療新發(fā)房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫無癥狀有癥狀首先節(jié)律控制永久性房顫抗凝治療，控制心室率ACC/AHA/ESC.AFguideline,2006原發(fā)病治療ACEI/ARB受體阻滯劑他汀類病竇時心房起搏原發(fā)病治療ACEI/ARB受體阻滯劑他汀類病竇時心房起搏

2006ACC/AHA/ESC第四十四頁，共49頁。高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病、甲亢采用CHADS2評分體系進行卒中風險分層無危險因素：阿司匹林81-325mg

1個中危因素：阿司匹林81-325mg或華法林1個高危或>1個中危因素:華法林2006ACC/AHA/ESC第四十五頁，共49頁。

患者特征抗血栓治療年齡<60歲，無心臟病阿司匹林(81