肝內(nèi)膽管細胞癌

肝內(nèi)膽管細胞癌第一頁，共53頁。簡要病史患者女63歲住院號1199776入院時間2014年6月14日主訴：右上腹脹痛3月余，伴食欲減退、體重減輕1個月。病人偶伴咳嗽。主要陽性體征：肝緣位于右肋下5cm。門診B超：肝臟實性占位第二頁，共53頁。輔助檢查血常規(guī)

WBC：5.34*109/L中性0.728單核0.088生化堿性磷酸酶215.7g/L(50-135g/L)r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶147.6g/L(7-45g/L)腫瘤標記物甲胎蛋白＜0.61ng/mlCEA1.07ng/ml（0-4.3）

CA19-919.63u/ml(0-39)

第三頁，共53頁。第四頁，共53頁。第五頁，共53頁。第六頁，共53頁。第七頁，共53頁。診斷：原發(fā)性肝癌?

肝血管瘤？膽管細胞癌？第八頁，共53頁。第九頁，共53頁。第十頁，共53頁。解剖：

肝左右膽管分別由左右半肝內(nèi)的毛細膽管逐漸匯合而成,走出肝門之后即合成肝總管。因此,膽管系統(tǒng)由兩部分組成:即肝內(nèi)膽管和肝外膽管。肝內(nèi)膽管又分為肝門部膽管和周圍膽管,一般以肝內(nèi)膽管的二級分支以上稱為周圍膽管,一級和二級分支肝內(nèi)段則稱為肝門區(qū)膽管。第十一頁，共53頁。定義

肝內(nèi)膽管細胞癌指發(fā)生在包括二級膽管在內(nèi)的末梢側(cè)的原發(fā)性膽管細胞癌,約占膽管細胞癌的10%。在原發(fā)性肝臟惡性腫瘤中占5％～10％。第十二頁，共53頁。病因（尚不完全清楚）

發(fā)病相關(guān)因素包括：炎癥性腸病、囊性膽管疾病、肝內(nèi)膽管結(jié)石、硬化性膽管炎、慢性寄生蟲感染、先天性膽道閉鎖、暴露于氧化釷懸液等，故可能與膽管的慢性炎癥有關(guān)。與肝細胞癌不同：多無乙肝病史,HBsAg陽性率低,肝功較好,不合并肝硬化。第十三頁，共53頁。

病理特點目前根據(jù)日本肝癌研究會(theLivercancerstudygroupOfJapan)分類，依據(jù)腫瘤大體表現(xiàn)可分為三型：腫塊型、管周浸潤型和管內(nèi)型。其中腫塊型最多見，管內(nèi)型外科手術(shù)切除后預(yù)后好于其他類型。

由于ICC被發(fā)現(xiàn)時大多已屬晚期，腫塊較大，所以眾多的研究對腫塊型ICC認識較為充分。。第十四頁，共53頁。病理特點

腫塊型膽管細胞癌常較大,直徑5～20cm,質(zhì)地較硬,壞死、出血范圍小且少見,囊性變罕見,可有衛(wèi)星灶。這些表現(xiàn)與典型的肝細胞癌的大體表現(xiàn)(質(zhì)地較軟,中心常伴壞死、出血及囊性變等)有所不同。組織學(xué)上，ICC為具有豐富纖維基質(zhì)的未分化或分化很差的腺癌，與其他腺癌(如大腸癌肝轉(zhuǎn)移、膽管硬化型肝癌)鑒別較為困難。第十五頁，共53頁。臨床表現(xiàn)ICC多發(fā)生于60～70歲，小于40歲發(fā)病者罕見，男性稍多于女性，但無明顯優(yōu)勢。早期無明顯癥狀，可表現(xiàn)為不適、疲勞、消化不良等非特異癥狀，晚期可出現(xiàn)腹痛、體重下降、腹部包塊。伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道感染時,常有腹痛、發(fā)熱和黃疸,檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫大、上腹部腫塊等。血行轉(zhuǎn)移較少而淋巴道轉(zhuǎn)移多見。第十六頁，共53頁。輔助檢查生化檢查腫瘤標記物B超CTMRIPTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）穿刺活檢

第十七頁，共53頁。生化檢查堿性磷酸酶(AKP)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)輕度升高,腫瘤晚期可出現(xiàn)膽汁淤積的特征(如血清膽紅素、堿性磷酸酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高),但均無特異性,對診斷的幫助不大?？捎兄卸蓉氀?、白細胞升高第十八頁，共53頁。腫瘤標記物尚未發(fā)現(xiàn)一種特異性很高的腫瘤標志物：血清AFP值常為陰性CEA

升高較常見,可占46.2%血清CA199升高有一定的輔助診斷價值

當CA199>100μ/ml(正常值<40μ/ml)時,診斷敏感性為89%,特異性為86%。第十九頁，共53頁。B超為診斷ICC首選。具有診斷率高、無創(chuàng)、患者痛苦小、經(jīng)濟的特點。ICC包塊多顯示回聲稍高且雜亂不均,邊界不清不規(guī)則增厚的聲影,可見管狀結(jié)構(gòu)被擠壓到周邊為特征。B超檢查的診斷準確率達72%～85.6%。本病由于缺少血供,在彩色多普勒超聲中多呈乏血性表現(xiàn)。第二十頁，共53頁。CT

是ICC檢查最重要的手段之一,尤其ICC在螺旋CT雙期動態(tài)掃描中有特征性表現(xiàn),因而對ICC的檢出和定性都有很大幫助.平掃腫瘤多數(shù)表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)的低密度不規(guī)則腫塊，增強掃描可見病灶于動脈期無強化或輕度強化，強化形式多樣，不同程度出現(xiàn)環(huán)狀或索條狀強化等，靜脈期進一步強化，延遲掃描期持續(xù)強化，并隨著時間的推移病灶逐漸充填式強化，強化范圍追漸增大，最后病灶強化密度等于或略高于肝實質(zhì)，三期增強表現(xiàn)為“慢進慢出”特點，所以三期增強表現(xiàn)對肝內(nèi)膽管細胞癌的診斷有重要價值第二十一頁，共53頁。圖1a～1d圖1a

CT平掃示肝左葉類圓形低密度伴外圍膽管擴張,圖1b(動脈期)、圖1c(門靜脈期)、圖1d(延遲期):增強后邊緣不規(guī)則斷續(xù)的輕度暈圈狀強化,內(nèi)部出現(xiàn)不同程度線樣及條網(wǎng)狀強化,局部肝輪廓凹陷圖2a～2d圖2a

CT平掃示肝左葉類圓形低密度內(nèi)見鈣化,肝葉變形萎縮伴外圍膽管擴張,圖2b(動脈期)、圖2c(門靜脈期)、圖2d(延遲期):增強后邊緣不規(guī)則斷續(xù)的輕度暈圈狀強化,內(nèi)部出現(xiàn)不同程度線樣及條網(wǎng)狀強化,實質(zhì)性病灶延遲強化,較平掃病灶范圍略有縮小第二十二頁，共53頁。

圖1a肝左葉低密度腫塊,邊緣示散在更低密度陰影,腫塊邊緣模糊圖1b動脈期病灶呈結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)格樣強化圖1c靜脈期結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)格樣強化更加明顯,鄰近肝內(nèi)膽管擴張圖2a肝左葉及右前葉類圓形低密度腫塊,邊緣尚清晰,腫塊前外側(cè)肝內(nèi)膽管擴張圖2b靜脈期病灶內(nèi)呈線條樣強化圖2c延遲3min病灶仍持續(xù)強化且強化范圍增大第二十三頁，共53頁。A．動脈期顯示肝右葉類圓形腫塊周邊呈環(huán)狀強化(箭)，中心呈片狀強化；B．門靜脈期顯示腫瘤中心呈高密度強化

第二十四頁，共53頁。圖1

CT增強顯示左肝外葉腫塊,邊緣明顯增強。圖2肝左葉外側(cè)殷腫塊延遲增強,其遠側(cè)膽管擴張。

第二十五頁，共53頁。第二十六頁，共53頁。第二十七頁，共53頁。MRI可很好地觀察肝實質(zhì)、膽管樹和血管結(jié)構(gòu)的異常。肝內(nèi)局部異常信號,病灶邊界欠清晰,在T1加權(quán)像上顯示低密度腫塊,在T2加權(quán)像上顯示高密度腫塊,前者并可顯示大血管與腫瘤間的解剖關(guān)系。在顯示小的肝轉(zhuǎn)移灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫塊侵犯門靜脈有一定的優(yōu)勢第二十八頁，共53頁。PTCPTC可顯示出腫瘤以上的膽管,狹窄呈不規(guī)則型或V字型狹窄,或發(fā)現(xiàn)擴張的肝內(nèi)膽管腔內(nèi)息肉樣充盈缺損,表面不規(guī)則;同時,還可獲得細胞學(xué)檢查標本。浸潤生長的ICC不易診斷，經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)可顯示正確的擴散程度。第二十九頁，共53頁。肝穿刺活檢在B超和CT檢查的基礎(chǔ)上,對可疑的病例及時行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢,是一項很有價值的診斷手段,能幫助在術(shù)前明確診斷。缺點：術(shù)前肝穿刺活組織檢查可能引起出血、膽汁性腹膜炎、休克、感染、腫瘤針道轉(zhuǎn)移等多種嚴重并發(fā)癥,故多不主張。第三十頁，共53頁。診斷臨床早期診斷非常困難,本病臨床表現(xiàn)多樣化,無高危人群和特異性臨床表現(xiàn)是誤診的主要原因。下列情況出現(xiàn)考慮此診斷：為B超、CT檢查提示肝內(nèi)占位,并伴有不同程度肝內(nèi)膽管擴張,腫瘤血供不豐富,可合并肝門淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,門靜脈癌栓少見。較少合并肝硬化,多合并結(jié)石與化膿性感染,而肝功能尚好。CEA、CA199、堿性磷酸酶、膽紅素、γ—GT、膽汁酸可升高。AFP、HBsAg陽性率不高。第三十一頁，共53頁。鑒別診斷肝細胞癌肝血管瘤肝膿腫轉(zhuǎn)移瘤第三十二頁，共53頁。肝細胞癌（HCC)大多有肝炎、肝硬化病史

AFP常呈陽性一般質(zhì)地較軟,病灶中央可出血、壞死、囊變,周圍肝包膜常表現(xiàn)外凸,很少合并膽管擴張,常伴門脈癌栓。肝內(nèi)膽管細胞癌,質(zhì)地較硬,常合并膽管結(jié)石及膽管擴張,周圍肝包膜常內(nèi)陷,易包繞門脈血管,不直接侵犯至管腔內(nèi)。CT表現(xiàn)為肝表面波浪狀、結(jié)節(jié)狀,向外突出,而無肝包膜回縮征;病灶內(nèi)密度不均,可見不同程度出血、壞死及囊變;增強掃描呈“快進快出”型。腫塊周圍膽管擴張少見。ICC較HCC更易肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,HCC更易侵犯肝靜脈系統(tǒng)。第三十三頁，共53頁。第三十四頁，共53頁。第三十五頁，共53頁。第三十六頁，共53頁。肝膿腫病史：肝膿腫多見于年老體弱者，對感染的抵抗力減弱者、糖尿病及體內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降。臨床出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、肝區(qū)疼痛以及白細胞數(shù)升高，而AFP值陰性等臨床指標CT:平掃表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)類圓形或不規(guī)則形的低密度，邊界清晰或不清晰，中心液化壞死區(qū)呈更低密度，少數(shù)病灶內(nèi)內(nèi)可出現(xiàn)氣液平增強時可出現(xiàn)典型的膿腫三層結(jié)構(gòu)，即中心液化壞死區(qū)，中間為肉芽組織形成的膿腫壁，外圍為膿腫壁周圍的水腫帶第三十七頁，共53頁。第三十八頁，共53頁。多發(fā)膿腫第三十九頁，共53頁。第四十頁，共53頁。轉(zhuǎn)移瘤肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，胃腸道癌、肺癌、乳癌容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)：平掃病灶表現(xiàn)為邊界清晰的多發(fā)或單發(fā)類圓形低密度，少數(shù)為等密度；增強掃描病灶可明顯強化，亦可強化不明顯，病灶邊界較平掃更清晰，病灶可顯示“牛眼征”臨床有原發(fā)腫瘤史,鑒別困難者應(yīng)行穿刺活檢。第四十一頁，共53頁。乳癌單發(fā)肝轉(zhuǎn)移第四十二頁，共53頁。結(jié)腸癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移第四十三頁，共53頁。肝血管瘤

肝血管瘤CT平掃邊界較肝內(nèi)膽管細胞癌清楚,呈單發(fā)或多發(fā)邊界清晰的類圓形低密度，少數(shù)病灶可為等密度，少數(shù)病灶內(nèi)可見鈣化。增強掃描：動脈期病灶呈邊緣性強化，隨著時間的推移強化部分逐漸向中心填充，延時掃描病灶可呈均一性強化第四十四頁，共53頁。第四十五頁，共53頁。第四十六頁，共53頁。治療肝內(nèi)膽管細胞癌具有如下的特點,這些特點決定其治療與肝細胞肝癌不同:(1)膽管細胞癌屬于少血供的腫瘤,因此,通過肝動脈栓塞,往往不能起到阻滯腫瘤的血供,介入治療效果差。(2)膽管細胞癌易出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,特別是肝門區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此,外科醫(yī)生需要對患者進行淋巴清掃。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是手術(shù)治療失敗的常見原因第四十七頁，共53頁。治療(3)膽管呈樹枝狀多級分支結(jié)構(gòu),膽管細胞癌可以沿膽管蔓延,故切緣陽性率高。(4)肝內(nèi)膽管細胞癌只有到腫瘤足夠大時,才出現(xiàn)腹痛、腹脹和消化不良癥狀,此時患者就醫(yī)時往往失去手術(shù)切除的機會;肝門區(qū)腫瘤患者常會出現(xiàn)黃膽就診,腫瘤盡管不大,但因周圍存有大的血管,手術(shù)難度大,沒有足夠的切緣,容易復(fù)發(fā)。(5)膽管細胞癌屬于腺癌,對放療相對不敏感,不能手術(shù)切除的腫瘤單純放療只能起到姑息效果。第四十八頁，共53頁。治療目前仍以手術(shù)為主,盡管手術(shù)切除率不高,仍應(yīng)爭取根治性肝切除,提高長期生存率

。手術(shù)方式包括腫瘤切除、肝葉段(半肝)切除、膽腸吻合和Whipple等術(shù)式。此外因本病常經(jīng)淋巴向外擴散,術(shù)中要仔細清掃十二指腸韌帶內(nèi)的纖維結(jié)締組織手術(shù)治療第四十九頁，共53頁。肝切除范圍根據(jù)腫瘤位置和大小而定,肝內(nèi)膽管癌的生物學(xué)特點是腫瘤無包膜,易沿膽管壁和神經(jīng)淋巴管間隙轉(zhuǎn)移,邊界不清,轉(zhuǎn)移途徑從肝十二指腸韌帶、肝動脈周圍到胰頭后面,最后轉(zhuǎn)移到腹主動脈周圍,如果腫瘤侵及肝門或彌散性浸潤,需要進行肝十二指腸韌帶骨骼化處理,如果在十二指腸韌帶內(nèi)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),應(yīng)將肝外膽管和淋巴結(jié)整塊切除。廣泛的肝原發(fā)癌灶切除加廣泛的淋巴結(jié)清掃應(yīng)作為根治性切除的標準術(shù)式。與HCC不同,ICC病