crrt并發(fā)癥及理課件

crrt并發(fā)癥及理課件第一頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第1頁(yè)，共53頁(yè)。前言PICU中CRRT應(yīng)用：急性腎損傷(AKI)，腎功能衰竭(ARF)CRRT應(yīng)用拓展：多臟器衰竭，免疫性疾病，嚴(yán)重膿毒癥血液凈化（透析）已成為臟器支持和重癥疾病的重要救治措施血液凈化方式根據(jù)病情有不同選擇：CVVHD,TPE等ICU中血液透析濾過(guò)方式(CVVHDF,CVVHD)應(yīng)用最多蛋肥菇的猜咽莉紊欽料涌軟筏什檻影綏蔥圃俺效韶答膀晰然拇膘頗捍聲抄crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第二頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第2頁(yè)，共53頁(yè)。前言CRRT是一類(lèi)有創(chuàng)治療，存在并發(fā)癥技術(shù)提高可最大程度上降低和減輕并發(fā)癥（需要專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)）技術(shù)提高及改進(jìn)和不斷經(jīng)驗(yàn)積累使CRRT技術(shù)日趨成熟常見(jiàn)并發(fā)癥大多較輕，較容易得到防治嚴(yán)重并發(fā)癥已很少見(jiàn)，但一旦發(fā)生可能會(huì)危急病人生命并發(fā)癥相關(guān)內(nèi)容需要醫(yī)患溝通和簽署知情同意書(shū)喪疼墊桿鴕喝宅維盛雨筍硅燕撞兼揉鴛紛顴腆抓地瘴尉貪虞沉蚤軒咸巍耽crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第三頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第3頁(yè)，共53頁(yè)。CRRT并發(fā)癥血管穿刺及導(dǎo)管留置CRRT管路血液并發(fā)癥CRRT運(yùn)轉(zhuǎn)并發(fā)癥血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失及營(yíng)養(yǎng)不良藥物意外丟失腎功能恢復(fù)延遲菩紊齋諾彰畝悼添叢冊(cè)拖餌磕焚簇伯咳臉跡蕪戶催行及媳堤涪拽誡艙曾疵crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第四頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第4頁(yè)，共53頁(yè)。一.血管穿刺并發(fā)癥通常需要大靜脈置管，有一定技術(shù)要求插管成功是CRRT的前提新生兒或嬰幼兒插管困難：失敗，并發(fā)癥澗殿拖戰(zhàn)髓武嫌際倦摟創(chuàng)熬德冪前沃頓盛喳椒醚敗協(xié)凜漏帖授墨詫似盎逃crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第五頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第5頁(yè)，共53頁(yè)。血管穿刺及導(dǎo)管留置并發(fā)癥出血血栓形成動(dòng)靜脈瘺形成血腫形成動(dòng)脈瘤形成血胸氣胸心包填塞心律失常氣體栓塞導(dǎo)管相關(guān)感染荒唁右末嚇肋啃厄玻緒淪彰諒已殖溫晝舊壽緩勝暑染孫炔孽闖遭撂揮漱蒂crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第六頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第6頁(yè)，共53頁(yè)。小

兒

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脈

置

管了餃皆棗渺壺脖莫貫遜概擁拌枕辭幻做擎糟距聞冊(cè)瑟疹述株凋攻騙樂(lè)醛醛crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第七頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第7頁(yè)，共53頁(yè)。血管穿刺并發(fā)癥并發(fā)癥： 穿刺損傷，出血，血腫，動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺形成 血栓形成 血流感染：股靜脈穿刺，免疫耐受病人 靜脈血流阻塞：鎖骨下靜脈嚴(yán)重并發(fā)癥 氣胸，血?dú)庑? 乳糜胸（左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時(shí)） 心包填塞，心律失常，氣栓 后腹膜血腫，大血管撕裂按瞥壹那戀琴放謾灶廢碼栽癡蜘胡賦銜邵欠習(xí)萍氖鎊贊結(jié)貿(mào)扯泊虎淳繳迪crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第八頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第8頁(yè)，共53頁(yè)。血管穿刺并發(fā)癥預(yù)防措施 穿刺部位選擇：首選頸靜脈 股靜脈置管感染率高于頸內(nèi)靜脈 技術(shù)改進(jìn)：超聲引導(dǎo)，提高成功率 導(dǎo)管維護(hù)：外露部分直觀（不要覆蓋） 外端消毒，操作 抗凝劑封管：CRRT間歇期 病情評(píng)估及處理：出血傾向病人穿刺應(yīng)慎重，預(yù)防性止血處理聶齋情酚槳蔑疾趨蝎洞列宮淘墮緘側(cè)錫鋒額劊躺嚨殼湍盼撾漲省薯郡熱拐crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第九頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第9頁(yè)，共53頁(yè)。血管穿刺并發(fā)癥并發(fā)癥處理： 嚴(yán)重時(shí)處理通常較困難，不易獲得病家的理解 應(yīng)在治療前進(jìn)行評(píng)估和簽署告知書(shū)內(nèi)科保守： 藥物（止血，溶栓） 物理（壓迫，體位） 外科處理：止血，血管修補(bǔ) 血胸，血?dú)庑赝饪铺幚磉壥徫垢G鷗祟刷湯半亮價(jià)賞碳粘混乞孜凳趁聰粗凸牡滌樹(shù)佛膩敘凹滯嫁捂crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第十頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第10頁(yè)，共53頁(yè)。止血?jiǎng)┻x擇一般止血藥：止血敏0.125~0.25g，ivgtt,qd~bid 止血芳酸0.1~0.2g，ivgtt,qd 維生素K10mg,ivgttqd凝血因子：凝血酶原復(fù)合物:10~20u/kgivgtt 冷沉淀物:10~20u/kgivgtt， 冰凍血漿：10ml/kgivgtt其他藥物：立止血（巴曲酶）：1~2u/次ivgtt 生長(zhǎng)抑素：5~8μg/kg,iv緩注;維持5~10μg/kg/hr 洛賽克：20~40mgivgtt,qd稠部幫犧夜摸哺徒須割弊兔獎(jiǎng)沉鏈患膚幼廄俱丸冗贊杖暢胳非叛測(cè)幫紋妻crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第十一頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第11頁(yè)，共53頁(yè)。下肢血栓形成處理記錄下肢體征：浮腫，色澤，脈搏，再充盈時(shí)間血管超聲檢查患肢動(dòng)靜脈血流抬高患側(cè)肢體：30~45度藥物治療（抗凝活血） 低分子肝素0.5~1mg/kg/d，皮下 低右：5~10ml/kg,ivgtt,bid 丹參：2~10ml/kg,ivgtt,bid 尿激酶：4ku/kg,ivgtt,30~45min,維持4ku/kg/h×2d外科治療：取栓，血管重建注意：以保護(hù)肢體功能，防止肢體壞死為原則隧尋庸恨鎖圭幽滯肚怕茹競(jìng)袒貍儡肥小柒葵善試蹲忙州轎薦燈疊掄綸淹功crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第十二頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第12頁(yè)，共53頁(yè)。留置導(dǎo)管并發(fā)癥雙腔導(dǎo)管：血流無(wú)效循環(huán)問(wèn)題(recirculation) 注意血路方向，不可反向 導(dǎo)管深度足夠可降低無(wú)效循環(huán)導(dǎo)管腔內(nèi)血液瘀滯：結(jié)果導(dǎo)致引血量不足導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，管壁塌陷：結(jié)果導(dǎo)致引血量不足 導(dǎo)管選擇及質(zhì)量，固定情況，體位，抗凝程度

酌秀誤類(lèi)保園煌謀山嗚攏持郎賈低旬叮淋吹猶喉?yè)鬯]疹鳴耍試秉歡煥豈拋crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第十三頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第13頁(yè)，共53頁(yè)。引血不暢的原因?qū)Ч苓x擇過(guò)小或過(guò)大插管位置、固定與體位不協(xié)調(diào)導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，病人過(guò)度活動(dòng)管內(nèi)血栓形成凝血紊亂或失控：有抗凝不足或病人凝血紊亂的基礎(chǔ)血容量不足烽案棒睬蘭睫櫻盒孟渤享覓姿襟災(zāi)云褐佑余匈雍饒?jiān)搹刂胙b廈磺涸瘧滅crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第十四頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第14頁(yè)，共53頁(yè)。引血不暢的觀察、識(shí)別及處理觀察要點(diǎn)：吸血壓負(fù)值報(bào)警：低于-50mmHg調(diào)整導(dǎo)管位置時(shí)Paccess有較大波動(dòng)外表觀察：導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)或打折脫開(kāi)機(jī)器后從導(dǎo)管抽血困難血壓不穩(wěn)，CVP降低有抗凝不足或病人凝血紊亂的基礎(chǔ)應(yīng)密切關(guān)注穿刺靜脈遠(yuǎn)端肢體紫紺及腫脹提示可能有靜脈血栓形成盔烤靛阮頌家藩扣卡原婉薩涎雇欄層伍諄?zhàn)鎿v盯究骯凍避短好從妓袍卯朗crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第十五頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第15頁(yè)，共53頁(yè)。引血不暢的觀察、識(shí)別及處理處理調(diào)整導(dǎo)管位置：角度，深度，旋轉(zhuǎn)180度調(diào)整抗凝治療水平適當(dāng)補(bǔ)充血容量更換導(dǎo)管治療間歇期肝素封管更換導(dǎo)管困難時(shí)可適當(dāng)降低血流量磊蛻穿哨粥咒募匝餞嶺遲燎仕仔盒亭撒勻溺躇滓呢榔保擰凰粟誡獨(dú)蕪傳舅crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第十六頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第16頁(yè)，共53頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)感染有創(chuàng)，開(kāi)放性傷口導(dǎo)致存在機(jī)會(huì)性感染問(wèn)題預(yù)防為主： 抗菌導(dǎo)管，無(wú)菌操作及護(hù)理 無(wú)cuff導(dǎo)管留置時(shí)間：頸內(nèi)靜脈<3周；股靜脈<5日 間歇期導(dǎo)管護(hù)理：抗菌液，局部消毒擦拭即敷貼處理感染： 局部皮膚感染處理（一般較少有問(wèn)題） 創(chuàng)口、導(dǎo)管及血流細(xì)菌監(jiān)測(cè)及培養(yǎng) 更換導(dǎo)管或及早拔除導(dǎo)管 針對(duì)性抗生素應(yīng)用挽鎮(zhèn)懈炒葦甩砰陷緘流交既又癸盲撇猾燕椽穴開(kāi)疊帥籮享戶笨吞醚錐案體crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第十七頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第17頁(yè)，共53頁(yè)。置管部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)股靜脈操作簡(jiǎn)單活動(dòng)受限、留置時(shí)間短致命性并發(fā)癥少鎖骨下靜脈舒適、易固定置管技術(shù)要求高、易發(fā)生氣胸等致命性留置時(shí)間長(zhǎng) 并發(fā)癥、中心靜脈狹窄發(fā)生率高、凝血 機(jī)制障礙者禁忌頸內(nèi)靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)不易固定、舒適感差中心靜脈狹窄發(fā)生率低、致命性并發(fā)癥罕見(jiàn)CBP的血管通路寒?huà)蔀R干悍兇蕾驟卯狽曹據(jù)溫景詹挖苔礙甕睫臨痘厄梅橇搗饋疼毋訖甩茅crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第十八頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第18頁(yè)，共53頁(yè)。CRRT運(yùn)轉(zhuǎn)并發(fā)癥管路故障空氣栓塞透析濾器故障透析效率降低體溫不升CRRT管壁生物不相容免疫系統(tǒng)異常激活急性過(guò)敏反應(yīng)兆鳥(niǎo)氈淖饑限梯忻臟卯漾欽肚無(wú)環(huán)待原拭囑坑式建聘舶慈屁摹餌柞艘禮花crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第十九頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第19頁(yè)，共53頁(yè)。CRRT管路故障機(jī)械故障導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)阻塞血流導(dǎo)管破裂斷裂壺杯液位下降（部分類(lèi)型機(jī)器）：血容量不足三通接口故障：血栓，失靈處理辦法預(yù)防為主，預(yù)沖時(shí)仔細(xì)檢查糾正CRRT機(jī)器及管路的不合理布局（區(qū)域禁區(qū)，相對(duì)獨(dú)立）CRRT期間病人適度鎮(zhèn)靜，避免體位頻繁變動(dòng)加強(qiáng)床旁觀察及各種監(jiān)護(hù)，及時(shí)補(bǔ)充容量及調(diào)整抗凝劑量更換系統(tǒng)管路捶氮步掐顴蹬哉禍任翼羚職囊嗅弟帳器掃濤仍甕概哉卞脊斥憑擦狐且皿引crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第二十頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第20頁(yè)，共53頁(yè)?？諝馑ㄈ求w外循環(huán)的共有并發(fā)癥之一（滾軸泵）硬件要求：需要在線監(jiān)測(cè)及即時(shí)反饋控制產(chǎn)生原理：過(guò)度負(fù)壓→氣泡產(chǎn)生 預(yù)沖排氣不完全臨床表現(xiàn)： 呼吸困難，胸痛，紫紺，咳嗽 低氧血癥 心跳呼吸驟停禹橢咨俊機(jī)迷上蚌節(jié)朋摔邁肘勁格惦案鋒南憤罷險(xiǎn)嫩叫貞縫既狂金然撐仙crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第二十一頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第21頁(yè)，共53頁(yè)?？諝馑ㄈ乐晤A(yù)防為主： 持續(xù)氣泡監(jiān)測(cè)和即時(shí)反饋控制電泵 檢查引血端管路是否通暢和病人血容量是否不足處理方法： 立即停止體外循環(huán)，降低頭部位置，左側(cè)臥位 生命支持：監(jiān)護(hù)，循環(huán)支持，腦保護(hù)（低溫），抗驚厥 吸氧，輸晶體液，中心靜脈導(dǎo)管抽吸排氣 高壓氧艙嗅拍己鯉硫噎滾柯掘采絲侖銥窟郁棲蚊皖滁糞糾舅坪仁賂斬悸蝸跟凝隅鐘crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第二十二頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第22頁(yè)，共53頁(yè)。血?dú)饨缑纥c(diǎn)旋猿樊揖丙咆胡貓爵歐腋壹戌螢摻鵲鉤挺鞋產(chǎn)壓華相梯比獰邁閻篡克洪crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第二十三頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第23頁(yè)，共53頁(yè)。透析濾器故障透析效率及療效下降 原因：疾病因素，血凝，滲漏（血液，血漿）表現(xiàn)：超濾液變紅：血漏（通常有監(jiān)測(cè)和報(bào)警） △P增高：膜堵（外觀可見(jiàn)血凝現(xiàn)象）處理辦法： 膿毒癥、無(wú)肝素化運(yùn)轉(zhuǎn)的膜堵發(fā)生率較高，注意預(yù)防 維持適當(dāng)血流量：低流量易堵 更換管路系統(tǒng) 預(yù)沖肝素處理，適當(dāng)控制ACT水平嫉倔噸荒勢(shì)擦鄭白鐵篙擲記確痊臉羨撅盜藻呼衷器黃懦爭(zhēng)擊啪軀扎壺織脹crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第二十四頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第24頁(yè)，共53頁(yè)。體溫不升體外循環(huán)存在熱量丟失可使體溫下降平均2.8℃，能量丟失增加可能影響真實(shí)體溫觀察補(bǔ)償方法：體外血流加溫器 加溫毯輔助，室溫控制其他對(duì)高熱病人CRRT的降溫作用可能有利鞘賺亦她司勢(shì)掀蕩飼沸陣腸共龍呂疹醛揀寥脊杭茍剎廢笑乖稚配訣俞逛牧crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第二十五頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第25頁(yè)，共53頁(yè)。生物不兼容及免疫激活血液長(zhǎng)時(shí)間接觸人工管道可以激活炎性反應(yīng)炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子及蛋白酶炎癥導(dǎo)致分解代謝增加，能量消耗增加目前材料改進(jìn)使這一不良反應(yīng)很輕或發(fā)生率很低可通過(guò)監(jiān)測(cè)炎癥反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察 WBC,CRP,D-Dimer,IL-6處理：無(wú)特效方法對(duì)抗 停用CRRT，更換高品質(zhì)管道，激素？筐廂郴匣廚很神困柞燈茨頁(yè)刨瞇跑庇昔鴦肯烙機(jī)隴餓承捻嘶乾埂漬低瀉吞crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第二十六頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第26頁(yè)，共53頁(yè)。血液并發(fā)癥-抗凝抗凝并發(fā)癥原因：許多危重癥病人可能已存在出血傾向或低凝狀態(tài)需要無(wú)肝素CRRT者更換系統(tǒng)頻繁→耗費(fèi)↑丟血↑抗凝程度掌控不當(dāng)CRRT劑量設(shè)置不當(dāng)（通常需要肝素輔助抗凝）肝素應(yīng)用可使CRRT病人出血概率增加愉溢擺氏呢串皂敗獰揍真轍深徐菌汀羹堤怖憫黨犧藹巢菩諸海暖未闖序抵crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第二十七頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第27頁(yè)，共53頁(yè)。血液并發(fā)癥-抗凝防治對(duì)策魚(yú)精蛋白：治療肝素過(guò)量或發(fā)生出血傾向體外局部枸櫞酸鹽抗凝（兒童尚未應(yīng)用） 需注意防止低血鈣，代堿，高血鈉，枸櫞酸中毒肝素-魚(yú)精蛋白組合應(yīng)用前列環(huán)素(prostacyclin)凝血酶抑制劑：Lepirudin(副作用：腎損傷，過(guò)敏）耀猙收潛錨擎柞試哇桂遵筒漫損辜椿渤掉棟蘑臻獎(jiǎng)陵額普鹵杉曲炬鑼益粘crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第二十八頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第28頁(yè)，共53頁(yè)。魚(yú)精蛋白(Protamine)作用：在體內(nèi)與酸性肝素結(jié)合,降低抗ATⅢ活性使肝素失活 注射后0.5～1min即能發(fā)揮效能,持續(xù)作用2h每毫克魚(yú)精蛋白可中和100～130U普通肝素應(yīng)用： 體外肝素化：在血管通路注入肝素,靜脈回輸端推注魚(yú)精蛋白 肝素過(guò)量時(shí)進(jìn)行拮抗存在一些不良反應(yīng)植邪警制裂澈吱拎慣豪滋酬灸霓酪湛符隋議讒殿酷焦訖估泉刀飾嘗旋杉遵crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第二十九頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第29頁(yè)，共53頁(yè)。魚(yú)精蛋白不良反應(yīng)Ⅰ型：快速給藥反應(yīng) 最常見(jiàn),特點(diǎn)是發(fā)病快，即刻出現(xiàn)血壓下降低Ⅱ型：過(guò)敏反應(yīng)型 表現(xiàn)為皮膚、粘膜及內(nèi)臟水腫，支氣管痙攣及血壓下降Ⅲ型：嚴(yán)重肺血管收縮型(約占3%) 心動(dòng)過(guò)緩,肺動(dòng)脈高壓,血壓下降,呼吸道阻力升高 嚴(yán)重甚至死亡。畦病褲興嚷赴辭陋幸括擇伏淮紳支猴淹粗吩扔寞藐靶苦沏冬遇奏篇癱顫糜crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第三十頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第30頁(yè)，共53頁(yè)。CRRT相關(guān)性血小板減少一般原因及處理： DIC：改善微循環(huán)，肝素小劑量維持，補(bǔ)充凝血因子 體外循環(huán)消耗：血小板<20×109/L者給輸注血小板肝素性血小板減少癥(HIT)諄穗需孔吹緣浦歪序穢癢砷炔娜田擋旬樊撐半敷踩韭快族搖涼晶樹(shù)鈍國(guó)一crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第三十一頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第31頁(yè)，共53頁(yè)。肝素性血小板減少癥

heparin-inducedthrombocytopenia

流行病學(xué)：發(fā)生率1%～24%病因：高分子量的肝素更易于與血小板相互作用，導(dǎo)致血小板減少發(fā)病機(jī)制：部分產(chǎn)生特異性抗體IgG 該抗體可以與肝素-PF4(血小板4因子)復(fù)合物結(jié)合 激活血小板，產(chǎn)生血栓及血小板減少趁捷霍院則畦救株邀還贏征悶癌焉略豎宿鋒窟硝涪蕉井跌精說(shuō)滲狼鄂禹料crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第三十二頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第32頁(yè)，共53頁(yè)。肝素性血小板減少癥暫時(shí)性血小板減少： 肝素治療后，血小板立即減少 血小板一般不低于50×109/L持久性血小板減少： 肝素治療5～8天以后（再次應(yīng)用可立即發(fā)病） 血小板數(shù)可低于50×109/L（不低于10×109/L） 同時(shí)可伴有血栓形成和彌散性血管內(nèi)凝血 出血癥狀少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為血栓形成愧城探醛勤隆猙聘豺掙猜宜奸硅俏宵落瓤爹鯉膠濃洼滋仰癬矣捆盾代詫莫crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第三十三頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第33頁(yè)，共53頁(yè)。免疫性HITvs非免疫性HITEduardShantsilaCHEST2009;135姬迸盤(pán)脾瓶陰縛肘介橋凰區(qū)殖椅焉牡磷邁起姨爺巫終學(xué)煞瀾磅筍矛覽醛翻crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第三十四頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第34頁(yè)，共53頁(yè)。HIT疑似病例處理流程誨頂館籍歉忙辛獨(dú)六凰扭牌陌映蠻杖軋沁垃寡孫哈廠烯頹唁控曳瘋濃濰受crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第三十五頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第35頁(yè)，共53頁(yè)。肝素性血小板減少癥輔檢 外周血小板計(jì)數(shù)減少 骨髓象：巨核系統(tǒng)可無(wú)變化 肝素依賴性抗血小板抗體治療： 血小板>50×109/L，無(wú)明顯癥狀，則可繼續(xù)肝素治療 血小板<50×109/L，或有血栓表現(xiàn)，停用肝素或更換治療 嚴(yán)重病例可進(jìn)行血漿置換（不輸血小板，否則可加重血栓） 肝素治療：需要監(jiān)測(cè)血小板嚴(yán)哦擠傳聯(lián)旗噓踢湘鍺砷帶頰堆煙舷紊垢寵焚繡臍眾古允房燥樓口甄池積crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第三十六頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第36頁(yè)，共53頁(yè)。其他抗凝劑選擇阿戈托班水蛭素比伐盧定達(dá)那肝素修蘿咬低原沫恕秩娟奄按岡淤朗烈譯蹤慰創(chuàng)缸代框空鍛二組鶴第劉凸梳逼crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第三十七頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第37頁(yè)，共53頁(yè)。血液并發(fā)癥-溶血滾軸泵機(jī)械損傷紅細(xì)胞電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞：低鈉血癥，低磷血癥，低鉀血癥一般程度較輕嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能損傷防治對(duì)策：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血紅蛋白，尿常規(guī) 注意鑒別疾病原因叉可摳巧蟻名業(yè)攔袖勵(lì)之橢溪帽概貧半拒柱榔飛碟聞干嚙醒霹鑒組苫慈竿crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第三十八頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第38頁(yè)，共53頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥低血壓CRRT開(kāi)始階段，體外循環(huán)量增加可導(dǎo)致血壓下降重危病人出現(xiàn)低血壓情況較多，尤其是血容量不足者通常為一過(guò)性血壓下降，以后逐步穩(wěn)定防治對(duì)策： 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：ABP,CVP，血流動(dòng)力學(xué) 適當(dāng)提高靜脈系統(tǒng)血容量 CRRT開(kāi)始時(shí)給低流量，根據(jù)情況逐步提高體外血流量 對(duì)于病重者CRRT給予血液預(yù)充 蘸支議或跡斡詛釁應(yīng)始扦甩萌莎輯昏膏跋廉歧腮感瘋粘案駿西吁契撬誕瓢crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第三十九頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第39頁(yè)，共53頁(yè)。水電解質(zhì)及酸堿失衡電解質(zhì)紊亂很常見(jiàn)，但程度通常較輕與透析方法有關(guān)，高通量，持續(xù)透析者發(fā)生率較高原因：疾病因素，治療因素（枸櫞酸鈉） 透析/置換液配方不當(dāng) 不明原因：低血鉀，常見(jiàn)表現(xiàn)： 低血磷，低血鎂（透析液一般不含磷和鎂） 低血鈣：酸中毒糾正，鈣丟失，輸庫(kù)血 高血鈉：枸櫞酸鹽；低血鈉 低血鉀：血液濾過(guò)，高通量CRRT，透析液加鉀不足妄驕暇宙嚙溯諧憶檬鄲透盎犀砸偏任莖未淋淚晦篷垢材彬軸孜廖抓霓渴放crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第四十頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第40頁(yè)，共53頁(yè)。水電解質(zhì)及酸堿失衡電解質(zhì)紊亂防治對(duì)策： 根據(jù)病情預(yù)判選擇配方 CRRT開(kāi)始階段監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖：q6~8h 根據(jù)血生化報(bào)告調(diào)整置換液和透析液配方 對(duì)CRRT耐受能力較差者可逐步提高透析置換速度處理中注意點(diǎn)： 電解質(zhì)糾正應(yīng)掌控速度，避免出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)濃度劇烈變化懷洪吝獲疤熄攤庇痹擬跌抿然改磋火茂匹諄彰乾室土項(xiàng)褒瑞瘴郝唐懂瘤透crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第四十一頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第41頁(yè)，共53頁(yè)。酸堿平衡異常透析液配方中碳酸氫鹽溶液應(yīng)用較多（比乳酸鹽溶液）酸堿平衡有利于改善心血管功能乳酸及枸櫞酸均需肝臟進(jìn)行代謝，肝功能異常者慎用該類(lèi)液體代謝性酸中毒：原因多為缺氧，休克，腎衰及多臟器功能異常代謝性堿中毒：透析液中堿性物質(zhì)過(guò)多枸櫞酸中毒：見(jiàn)于肝功能衰竭使用枸櫞酸過(guò)多 低血鈣，高AG代酸水電解質(zhì)及酸堿失衡而仍驅(qū)歧拳儲(chǔ)蝴島悶粳妒軋?jiān)措A奠贓殼眷頭梗禮軌痙蟲(chóng)霍喪欺村壁贍升褥crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第四十二頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第42頁(yè)，共53頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥蛋白質(zhì)缺乏原因 危重癥病人通常處于高代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)素需求增加 CRRT濾過(guò)時(shí)存在蛋白質(zhì)持續(xù)丟失(10~20g/d) 胰島素抵抗，炎癥介質(zhì)增高，代酸，生長(zhǎng)素抵抗丟失成分：氨基酸，蛋白質(zhì)，白蛋白臨床結(jié)果 低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良 疾病恢復(fù)慢或病情遷延 增加AKI病死率？防治對(duì)策：營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)/腸外 輸注白蛋白/血漿，每日1次柑紳瓤墓獨(dú)碳藩蛇促擠扼磋架葦球渴顧酋雀碟九擁造坯鑄海嗣衫襟劈排始crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第四十三頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第43頁(yè)，共53頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥糖代謝異常原因：危重癥病人通常存在糖代謝紊亂 胰島素抵抗，肝臟生糖增加 透析液含有葡萄糖（約100~180mg/dL) Port配方高糖（65mmol/L） 臨床給糖不當(dāng) 臨床表現(xiàn)：高血糖：病情危重時(shí)可失控，病情改善后緩解 低血糖：營(yíng)養(yǎng)熱卡不夠，輸注較多無(wú)糖液體處理對(duì)策：密切監(jiān)測(cè)血糖變化，指導(dǎo)處理，以維持血糖正常 處理原發(fā)?。耗摱景Y，應(yīng)激反應(yīng)，糖尿病 正確掌控相關(guān)藥物：皮質(zhì)激素展辯逆豺鋁予尊研仇囤敲誤懈其貪傈唾晦塢藍(lán)掌評(píng)敏舅保逾功酥冒蘸防導(dǎo)crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第四十四頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第44頁(yè)，共53頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥維生素及微量元素丟失原因：透析能大量清除血流中水溶性維生素和微量元素 活化維生素D，維生素E也經(jīng)CRRT清除 脂溶性維生素A,D在CRRT中丟失很少，不需額外補(bǔ)充 微量元素丟失：鋅，硒，銅，鎂，鉻 臨床表現(xiàn)：非特異性處理對(duì)策： 監(jiān)測(cè)血液維生素及微量元素水平 每日補(bǔ)充水溶性維生素 定期補(bǔ)充微量元素掙蹦瘸徒柳順仙虧螢酸匯襪鑿敦循必漢控尹茵蛔辜鞠圍希京仕岸德賣(mài)悲戮crrt并發(fā)癥及理ppt課件crrt并發(fā)癥及理ppt課件第四十五頁(yè)，編輯于星期六：七點(diǎn)四十三分。第45頁(yè)，共53頁(yè)。體液平衡異常原因： 透析超濾可使水分大量清除 高通量濾過(guò)迅速改變內(nèi)環(huán)境成分分布 操作者經(jīng)驗(yàn)不足 機(jī)械故障：引流不足，濾器血凝 臨床表現(xiàn)： 浮腫，脫水，休克，電解質(zhì)紊亂處理對(duì)策： 每小時(shí)記錄出入水量 密切監(jiān)測(cè)CVP,ABP 根據(jù)情況調(diào)整補(bǔ)液計(jì)劃，達(dá)到目標(biāo)平衡螢昭彪纏桂楞濾既炸許晰偵喊料檸犀帶闌乒餅質(zhì)翼苯吳菠整捷迄董后街